Особенности лечения малярии при беременности. Что делает врач. Как лечится малярия

Малярия является одним из опаснейших заболеваний, которые могут привести к летальным исходам во время беременности. Самая большая проблема заключается в возможном бессимптомном протекании. То есть женщина могла заразиться еще до беременности, но заболевание проходило без приступов. Сама беременность (так же, как роды и послеродовой период) может оказаться причиной провоцирования приступов. При этом многие специалисты отмечают усиление симптоматики этого заболевания. Связано это в первую очередь с перестройкой организма.

Симптомы малярии во время беременности

При выявлении малярии следует немедленно провести лечение, так как плазмодии легко проникают сквозь плацентарный барьер, разрушая его. Таким образом эти инфекционные агенты попадают в кровь плода, что в конечном итоге может привести к негативным последствиям. Специалисты выявили с помощью гистологических исследований, что вероятность попадания плазмодиев в организм ребенка очень высока.

Согласно статистике малярия, оставленная без лечения, довольно часто становится причиной прерывания беременности. При этом следует помнить, что срок нисколько не уменьшает вероятность данного нарушения. Также при малярии часто происходят преждевременные роды.

Лечение малярии в первую очередь завязано на приеме хинина (также как и в случаях заболеваний людей не в период беременности). Данный препарат нисколько не влияет на течение беременности, поэтому женщина может спокойно лечиться с его помощью. Самое главное – вовремя начать лечение.

Как лечится малярия?

Малярия во время беременности

Малярия может представлять серьезную угрозу беременной женщине. Малярия у беременных женщин может быть более серьезной, чем у небеременных женщин. Малярия может вызвать различные проблемы во время беременности, включая преждевременные роды, выкидыш и рождение мертвого плода. Все беременные женщины, которые имеют риск заражения малярией, должны обратиться к врачу и принимать лекарства по рецепту врача, чтобы избежать малярии. Лечение малярии у беременной женщины такое же как и обычное лечение; тем не менее, некоторые лекарства, как например, примакаин, тетрациклин, доксициклин и халофантрин, не рекомендуется принимать, так как они могут навредить плоду.

Малярия у детей

Все дети, включая младенцев, имеют риск заражения малярией и должны принимать противомалярийные лекарства (например, хлорокаин). Хотя рекомендации для большинства противомалярийных лекарств такие же, как и для взрослых, но необходимо использовать правильную дозировку препаратов для ребенка. Дозировка лекарства зависит от возраста и веса ребенка. Так как чрезмерная доза противомалярийного лекарства может быть фатальной.

Как защититься от заражения малярией?

Если Вы путешествуете в область, где распространена малярия, то Вам нужно принимать препараты, чтобы предотвратить заражение малярией. Врачи советуют принимать противомалярийные лекарства в течение одной или двух недель перед путешествием и в течение четырех недель после отъезда. Врач может посоветовать, какие лекарства необходимо принимать, чтобы предотвратить малярию. В настоящее время, нет вакцины от малярии.

Какие другие меры предосторожности можно использовать, чтобы избежать малярию?

Если возможно, избегайте путешествия в или через страны, где есть малярия. Если Вы должны поехать в область, где есть малярия, то используйте следующие меры предосторожности:

• Избегайте укусов комаров утром и вечером.
• Носите подходящую одежду (рубашки с длинными рукавами и длинные брюки) особенно, когда Вы находитесь на открытом воздухе.
• Используйте средства от насекомых. Рекомендуемое средство от насекомых должно содержать 50% Н,Н-диэтил-м-толуамид. Это эффективное средство от насекомых для взрослых и детей старше 2 месяцев.
• Аэрозольные средства от насекомых, чтобы предотвратить укус комаров через тонкую одежду.
• Используйте перметрин.
• Закрывайте сетками окна и двери.
• Обрызгайте аэрозолем перметрина или другого инсектицида спальню перед сном.

Вызванное личинками – дирофиляриями. Диагностируется редко, лишь в случае комариного укуса с содержанием подобного возбудителя.

Выявить возбудителя дирофиляриоза у человека на раннем этапе практически невозможно, ведь симптомы отсутствуют. Лишь при случайном проведении диагностики врачам удается поставить точный диагноз.

Возбудитель дирофиляриоза

Как правило, эпидемия развита в неблагополучных, малоразвитых странах с теплым климатом (Иран, Греция), где нередко у людей диагностируется дирофиляриоз.

Возбудители — личинки микрофилярий имеют небольшие (микроскопические) размеры, не более 300 мкм с телом нитевидной формы. Но взрослые особи могут достигать до 30 см в длину.

Виды и формы

По видам червей дирофилярий различают:

• repens с поселением под покровами кожи;
• immitis с локализацией во внутренних органах.

По форме дирофиляриоз у человека бывает следующим:

Редко, но личинки дирофилярий могут привести у человека к поражению плевры сердца, мужских половых органов (мошонка, яички) или у женщин (маточные трубы, сальник).

История статистика и эпидемиология

Дирофиляриоз у человека – серьёзное, опасное заболевание. С учетом статистики при поражении человека источником заражения чаще становятся бродячие, городские бездомные собаки (30-35%).

Возбудитель – дирофилярий относится к нематодам (), способным привести к поражению органов зрения, иных систем и органов у людей.

Заболевание – дирофиляриоз впервые было утверждено итальянским врачом Амато Лузитано. От иных видов гельминтов особи мужского и женского пола дирофилярий сильно отличаются между собой физиологическими данными.

В основном заражение людей происходит от домашнего скота, чаще это – собаки, когда наблюдается попадание личинок в пищевод. Животные становятся промежуточным хозяином.

Дирофилярии проходят двойной цикл развития, т. е. сменяют 2-ух хозяев:

1. Проникновение в кишечник комара, в кровяное русло с циркуляцией в виде оплодотворенных зрелых особей.
2. Миграция в тело, челюсть, голову комара с достижением стадии полной зрелости.
3. Заражение животного вследствие укуса.

Человек — случайный хозяин дирофилярий. Организм не приспособлен к рождению новых личинок и преобразованию в зрелых особей, поэтому не является источником заражения. Личинки не выживают в организме и быстро погибают.

Подхватить дирофиляриоз можно при проведении сельхозработ, долгом пребывании на природе. Именно в пик активности насекомых с мая по сентябрь, когда наблюдается скопление целых туч комаров в воздухе, причем нередко мигрирующих в населённые пункты.

Животные становятся источником передачи для людей.

Причины возникновения дирофиляриоза

Человек заразиться инвазиями дирофилярий может следующими способами:

• укус комара как переносчика болезни в весенне-летний период (апрель-март, октябрь-ноябрь);
• домашние животные, как источники передачи инфекции;
• вши, блохи, клещи, слепни как кровососущие, зараженные личинками дирофилярий.

Заражение человека дирофиляриозом происходит трансмиссионным путем, т.е. непосредственно через укус кровососущего насекомого, пораженного инвазиями.

Больше всего рискуют заразиться дирофиляриозом следующие группы людей:

• работники рыболовных промыслов;
• туристы;
• жители, проживающие близ застойных речек, водоемов;
• хозяева домашних питомцев;
• любители – дачники;
• охотники;
• рыболовы.

Именно домашние животные становятся облигатными носителями инфекции. Человек – случайный, нетипичный хозяин.

Высокая вероятность заражения человека в 30-40 лет, имеющих непосредственные контакты с комарами — переносчиками дирофиляриоза для людей.

К счастью, человек в свою очередь не может стать источником заражения. Другой здоровый человек заразиться уже никак не сможет, поскольку особи, независимо от стадии своего развития, не могут проживать долго в человеческом теле и не приспособлены к размножению.

Цикл развития внутри насекомого либо комара следующий:

• заглатывание личинок, попадание в кишечник;
• подъём к нижней губе;
• созревание микрофилярий, достижение инвазивной стадии;
• дозревание в комарином организме в течение 17-18 дней;
• созревание в комарином организме;
• присасывание к коже животного или в редких случаях впрыскивание микрофилярий сразу в тело человека через ротовую полость;
• продолжение цикла развития уже в человеке в месте укуса на протяжении3 месяцев, как правило, в верхних слоях подкожно-жировой клетчатки;
• разнос личинок с оттоком крови;
• оседание в легочной артерии, сердце;
• дозревание половозрелых особей 3-4 месяца.

Циркуляция в крови людей микрофилярий может доходить до 3-4 лет. Человек является тупиковым хозяином дирофилярий и при попадании множество из них сразу же гибнет.

Патогенное действие дирофилярий на организм человека

Обычно, это место укуса комара, где и наблюдаются неприятные симптомы:

• уплотнение;
• воспаление;
• зуд, жжение;
• узелковое новообразование с серозно-гнойным содержимым.

Рис1. "Иммунная щель" во время беременности

Клинические особенности
Обычно, во время беременности, особенно во второй ее половине, клиника малярии протекает атипично. Частым осложнением является тяжелая анемия, так как наряду с гемолизом инфицированныx эритроцитов, организм беременной имеет повышенную потребность в железе и фолиевой кислоте. Анемия повышает перинатальную смертность и материнскую болезненность. При выраженной анемии (Hb Отек легкиx также является частым осложнением, приводящим к летальному исxоду. Пациенты должны наxодится в отделении интенсивной терапии и получать жидкости, кислород, диуретики и искусственную вентиляцию по показаниям. Другим тяжелым осложнением является гипогликемия, которая оставаясь нелеченной, может вызвать дистресс у плода. У всеx беременныx женщин с falciparum малярией, особенно получающиx xинин, необxодимо каждые 4-6 часа осуществлять мониторинг глюкозы.
P.vivax малярия у беременныx протекает с умеренной тяжестью, xотя и может вызвать анемию и некоторое отставание в весе плода.

Воздействие на плод
Малярия весьма опасна для плода. Плацентарная недостаточность, гипогликемия, анемия и другие осложнения могут быть опасны для жизни плода. Беременность сопровождается повышенным риском выкидыша, внутриутробного отставания в весе, низкого веса при рождении и др. И P.vivax, и P.falciparum могут значительно повысить детскую смертность (Рис3.), тем не менее, воздействие P.falciparum остается намного тяжелее.

Рис3. Воздействие P.falciparum на плод

В редкиx случаяx (Лечение
Малярия во время беременности должна быть излечена незамедлительно. Всегда необxодимо помнить, что риск самой малярии для плода значительно тяжелее, чем воздействие противомалярийныx препаратов. Тем не менее, необxодимо назначать препараты, наименее безвредные во время беременности.

Препараты, считающиеся безопасными: Xлороxин, Амодиаxин, Клиндамицин, Xинин (осторожное назначение - высокая доза может стать причиной выкидыша), Сульфадоксин/Пириметамин (Fansidar ®, не назначать в последние месяцы из-за риска ядерной желтуxи), Прогванил, Дапсон- Пириметамин (Maloprim), Пириметамин, Мефлоxин, Артемизинины
Препараты с ограниченными данными: Маларон, Xлорпрогванил-Дапсон (Lapdap), комбинации Артемизинов
Противопоказанные препараты: Тетрациклин, Доксициклин, Примаxин, Тафеноxин, Галофантрин

При лечении беременной с P.vivax малярией, назначение примаxина должно быть отложено до послеродового периода, либо, если невозможно определить Г6ФД статус ребенка, до окончания грудного вскармливания. В этот период показана супрессивная xимиопрофилактика xлороxином (500 мг еженедельно). В безопасный период необxодимо провести полный курс xлороxина и примаxина.

Профилактика у беременныx
Профилактика беременныx в маляриогенныx регионаx является неот"емлемой частью дородового уxода. Препаратом выбора является xлороxин (500 мг еженедельно)с или без прогванила. Также рекомендуется назначение фолиевой кислоты (5 мг ежедневно). Однако, эта сxема имеет ограниченную эффективность вследствие нарушения режима и распространения резистентности к xлороxину. Альтернативные препараты включают амодиаxин, сульфадоксин/пириметамин (СП) и мефлоxин.
С недавнего времени ВОЗ рекомендует назначение перемежающейся предположительной терапии (ППТ) с СП всем беременным в зонаx высокого риска малярии. Было выявлено, что ППТ с 2-3 дозами СП во вторм и третьем триместраx снижает распространение плацентарной малярии в регионаx Восточной Африки с высокой устойчивостью к xлороxину. ППТ считается более удачной альтернативой еженедельному назначению xлороxина.
Беременным женщинам не рекомендуется путешествовать в маляриогенные регионы, особенно, где распространена полирезистентность к противомалярийным препаратам. Если женщина настаивает на путешествии, она должна быть тщательно проинструктирована насчет защиты от укусов комаров. Профилактику необxодимо начать за неделю до отправления (xлороxин +/- прогванил), продолжать в течение всего путешествия, а также 4 недели после возвращения. Также необxодимо советовать незамедлительно обращаться к врачу при появлении первыx признаков малярии. 2002. Malaria in Armenia.
Designed by

Малярия — протозойная инфекция, характеризующаяся высокими уровнями заболеваемости и летальности в развивающихся странах. Наиболее опасную форму заболевания вызывает Plasmodium falciparum. Малярия, вызванная Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, протекает менее тяжело.

1. Диагностика

а. Заболевание проявляется приступами лихорадки с потрясающим ознобом, головной болью и миалгией. При длительном течении заболевания наблюдается спленомегалия.

б. В анамнезе обычно есть указания на пребывание в эндемических районах.

в. Поскольку малярия передается через кровь, в США к группе риска заболевания относят инъекционных наркоманов.

д. В межприступном периоде заболевание диагностируют при выявлении высокого титра специфических антител методом непрямой иммунофлюоресценции.

2. Прогноз. После перенесенной малярии формируется иммунитет, который при переезде из эндемического района исчезает в течение 1—2 лет.

а. Мать. Малярия у беременных протекает тяжелее, чем у небеременных. При заражении в I триместре беременности повышается риск гибели плода, самопроизвольного аборта и преждевременных родов.

б. Плод. У беременных, не имеющих иммунитета, возможно внутриутробное заражение плода. Врожденная малярия проявляется внутриутробной задержкой развития. У новорожденных отмечаются лихорадка, желтуха, гепатоспленомегалия, эпилептические припадки и иногда в первые 2—3 сут после рождения — отек легких.

3. Лечение. При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, а также чувствительными к хлорохину штаммами Plasmodium falciparum, беременным назначают хлорохин, 1 г внутрь однократно, затем — по 0,5 г внутрь через 6, 24 и 48 ч. При малярии, вызванной Plasmodium vivax и Plasmodium ovale, небеременным назначают примахин, 26,3 мг внутрь один раз в сутки в течение 14 сут. Беременным примахин противопоказан, так как вследствие относительной недостаточности Г-6-ФД и глутатиона у плода может развиться внутрисосудистый гемолиз. При рецидивах назначают хлорохин, а после родов — примахин. Небеременным при малярии, вызванной штаммами Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, назначают хинин, 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 10 сут в сочетании с пириметамином, 50 мг/сут внутрь в течение 3 сут, затем назначают сульфадиазин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 5 сут. Важно помнить, что пириметамин оказывает выраженное тератогенное действие. Поскольку хинин может вызвать преждевременные роды, нейросенсорную глухоту, нарушения зрения и аномалии развития конечностей у плода, при малярии, вызванной плазмодиями, устойчивыми к хлорохину, назначают сульфадоксин/пириметамин в сочетании с фолиевой кислотой. При устойчивости возбудителя к сульфадоксину/пириметамину назначают хинин и тетрациклин, несмотря на их тератогенное действие. В США для лечения малярии в настоящее время используют мефлохин, но данных о его применении у беременных нет.

4. Профилактика. Перед поездкой в эндемические районы для профилактики малярии беременным назначают хлорохин, 500 мг внутрь за 1 нед до поездки, затем еженедельно в течение всего пребывания в эндемическом районе и 6 нед после возвращения. Побочное действие включает головокружение, головную боль, тошноту, иногда рвоту, шум в ушах, нарушение аккомодации. По сравнению с другими препаратами для беременных хлорохин считается относительно безопасным. Сульфадоксин/пириметамин для профилактики малярии больше не применяют из-за выраженного побочного действия. Этот препарат рекомендуется назначать при первых симптомах заболевания, вызванного штаммами Plasmodium falciparum, предположительно устойчивыми к хлорохину. Перед назначением препарата важно предупредить беременную о его тератогенном действии. Мефлохин также не следует использовать для профилактики малярии у беременных. Во многих странах для профилактики малярии, вызванной штаммами Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, этот препарат успешно сочетают с прогуанилом, однако прогуанил пока не одобрен FDA. Таким образом, эффективной и безопасной профилактики малярии, вызванной штаммами Plasmodium falciparum, устойчивыми к хлорохину, у беременных нет. В связи с этим беременным, которые не имеют иммунитета к малярии, лучше воздержаться от поездок в эндемические районы.