Глоточное лимфоидное кольцо пирогова-вальдейера. Миндалины Какие миндалины образуют лимфоидное кольцо пирогова
Язык
Мягкое небо. Язычок.
Мягкое небо и язычок состоят из сухожильно-мышечной основы, покрытой слизистой оболочкой. В мягком небе и язычке различают рото-глоточную (переднюю) и носоглоточную (заднюю) поверхности. У плодов и новорожденных гистологическая граница между ними проходит приблизительно по линии перегиба слизистой оболочки с ротовой поверхности на носовую на дужках мягкого неба и на язычке. У взрослых эта граница смещается на заднюю (носовую) поверхность, так что весь язычок оказывается одетым слизистой оболочкой, характерной для ротовой полости.
Слизистая оболочка ротовой поверхности мягкого неба и язычка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки образует высокие узкие сосочки, глубоко вдающиеся в эпителий. За ней располагается сильно развитый слой эластических волокон. Мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует.
Далее следует подслизистая основа, образованная рыхлой волокнистой соединительной тканью, богатой жировыми элементами, в которой расположены слизистые слюнные железы. Выводные протоки этих желез открываются на ротовой поверхности мягкого неба и язычка.
В язычке скопления желез находятся и внутри мышечного слоя. Поперечнополосатая мышечная ткань, составляющая основу язычка, имеет ряд особенностей. Мышечные волокна ее ветвятся и образуют между собой анастомозы.
Слизистая оболочка носовой поверхности мягкого неба покрыта как и другиевоздухоносные пути многорядным (псевдомногослойным) реснитчатым эпителием, содержащим бокаловидные клетки. Собственная пластинка слизистой оболочки здесь лишена сосочков и отделена от эпителия хорошо выраженной базальной мембраной. На поверхности эпителия открываются мелкие слюнные железы слизистого типа. За собственной пластинкой следует слой эластических волокон. Мышечная пластинка слизистой оболочки и подслизистая основа отсутствуют. В месте перехода слизистой оболочки ротовой поверхности неба в носовую эпителий из многослойного плоского становится сначала многослойным призматическим, а затем многорядным мерцательным (i.e. реснитчатым).
Язык человека, помимо участия во вкусовом восприятии, механической обработке пищи и акте глотания, является органом речи (recte артикуляции). Основу языка составляет поперечнополосатая мышечная ткань соматического типа.
Язык покрыт слизистой оболочкой. Рельеф ее различен на нижней, боковых и верхней поверхностях языка. Наиболее простое строение имеет слизистая оболочка на его нижней поверхности. Эпителий здесь многослойный плоский неороговевающий. Собственная пластинка слизистой оболочки вдается в эпителий, образуя короткие сосочки. За собственной пластинкой следует подслизистая основа, которая прилежит непосредственно к мышцам. Благодаря наличию подслизистой основы слизистая оболочка нижней поверхности языка легко смещается.
Слизистая оболочка верхней и боковых поверхностей языка неподвижно сращена с его мышечным телом и снабжена особыми образованиями – сосочками. Подслизистая основа отсутствует. В языке человека имеется 4 вида сосочков языка:
· нитевидные (papillae filiformes ),
· грибовидные (papillae fungiformes ),
· желобоватые (papillae vallatae ) и
· листовидные (papillae foliatae ).
Все сосочки языка являются производными слизистой оболочки и построены по общему плану. Поверхность сосочков образована многослойным плоским неороговевающим или частично ороговевающим (в нитевидных сосочках) эпителием, лежащим на базальной мембране. Основу каждого сосочка составляет вырост (первичный сосочек) собственного соединительнотканного слоя слизистой оболочки. От вершины этого первичного сосочка отходит несколько (5–20) более тонких соединительнотканных вторичных сосочков, вдающихся в эпителий. В соединительнотканной основе сосочков языка расположены многочисленные кровеносные капилляры, просвечивающиеся через эпителий (кроме нитевидных) и придающие сосочкам характерный красный цвет.
Нитевидные сосочки самые многочисленные, равномерно покрывают верхнюю поверхность языка, концентрируясь особенно в углу, образованном сосочками, окруженными валом. По размерам они наиболее мелкие среди сосочков языка. Длина их около 0,3 мм. Наряду с нитевидными сосочками встречаются конические (papillae conicae ). При ряде заболеваний процесс отторжения поверхностных ороговевающих эпителиоцитов может замедляться, а эпителиальные клетки, накапливаясь в больших количествах на вершинах сосочков, образуют мощные роговые пласты. Эти массы, покрывая беловатой пленкой поверхность сосочков, создают картину обложенности языка налётом.
Грибовидные сосочки немногочисленны и располагаются на спинке языка среди нитевидных сосочков. Наибольшее их количество сосредоточено на кончике языка и по его краям. Они более крупные, чем нитевидные, - 0,7-1,8 мм в длину и около 0,4-1 мм в диаметре. Основная масса этих сосочков имеет форму гриба с узким основанием и широкой вершиной. Среди них встречаются конические и линзовидные формы.
В толще эпителия находятся вкусовые почки (gemmae gustatoriae ), располагающиеся чаще всего в области «шляпки» грибовидного сосочка. В срезах через эту зону в каждом грибовидном сосочке обнаруживается до 3-4 вкусовых почек. В некоторых сосочках вкусовые почки отсутствуют.
Желобоватые сосочки (или сосочки, окруженные валом) встречаются на верхней поверхности корня языка в количестве от 6 до 12. Расположены они между телом и корнем языка вдоль пограничной линии. Они хорошо различимы даже невооруженным глазом. Их длина около 1-1,5 мм, диаметр 1- 3 мм. В отличие от нитевидных и грибовидных сосочков, отчетливо возвышающихся над уровнем слизистой оболочки, верхняя поверхность этих сосочков лежит почти на одном уровне с нею. Они имеют узкое основание и широкую, уплощенную свободную часть. Вокруг сосочка располагается узкая, глубокая щель - желобок (отсюда название – желобоватый сосочек). Желоб отделяет сосочек от валика - утолщения слизистой оболочки, окружающего сосочек. Наличие этой детали в строении сосочка послужило поводом к возникновению другого названия - «сосочек, окруженный валом». В толще эпителия боковых поверхностей этого сосочка и окружающего его валика расположены многочисленные вкусовые почки. В соединительной ткани сосочков и валиков часто встречаются пучки гладких мышечных клеток, расположенных продольно, косо или циркулярно. Сокращение этих пучков обеспечивает сближение сосочка с валиком. Это способствует наиболее полному соприкосновению пищевых веществ, попадающих в желоб, со вкусовыми почками, заложенными в эпителии сосочка и валика. В рыхлой волокнистой соединительной ткани основания сосочка и между прилежащими к нему пучками поперечнополосатых волокон находятся концевые отделы слюнных белковых желёз, выводные протоки которых открываются в желоб. Секрет этих желез промывает желоб сосочка и очищает его от скапливающихся в нем пищевых частиц, слущивающегося эпителия и микробов.
Листовидные сосочки языка хорошо развиты только у детей. Они представлены двумя группами, расположенными по правому и левому краям языка. Каждая группа включает 4-8 параллельно расположенных сосочков, разделенных узкими пространствами. Длина одного сосочка около 2-5 мм. В эпителии боковых поверхностей сосочка заключены вкусовые почки. В пространства, разделяющие листовидные сосочки, открываются выводные протоки слюнных белковых желез. Их концевые отделы расположены между мышцами языка. Секрет этих желез промывает узкие пространства между сосочками. У взрослого человека листовидные сосочки редуцируются, а на местах, где ранее располагались белковые железы, развиваются жировая и лимфоидная ткани.
Слизистая оболочка корня языка характеризуется отсутствием сосочков. Однако поверхность эпителия здесь не ровная, а имеет ряд возвышений и углублений. Возвышения образуются за счет скопления в собственной пластинке слизистой оболочки лимфатических узелков, достигающих иногда 0,5 см в диаметре. Здесь же слизистая оболочка образует углубления – крипты, в которые открываются протоки многочисленных слюнных слизистых желез. Совокупность скоплений лимфоидной ткани в корне языка называется язычной миндалиной .
Мышцы языка образуют тело этого органа. Пучки поперечнополосатых мышц языка располагаются в трех взаимно перпендикулярных направлениях: одни из них лежат вертикально, другие продольно, третьи поперечно. Мускулатура языка разделена на правую и левую половины плотной соединительнотканной перегородкой. Рыхлая волокнистая соединительная ткань, лежащая между отдельными мышечными волокнами и пучками, содержит много жировых долек. Здесь же расположены концевые отделы слюнных желез языка. На границе между мышечным телом и собственной пластинкой слизистой оболочки верхней поверхности языка имеется мощная соединительнотканная пластинка, состоящая из переплетающихся наподобие решетки пучков коллагеновых и эластических волокон. Она образует так называемый сетчатый слой. Это своеобразный апоневроз языка, который особенно сильно развит в области желобоватых сосочков. На конце и у краев языка толщина его уменьшается. Поперечнополосатые мышечные волокна, проходя через отверстия сетчатого слоя, прикрепляются к маленьким сухожилиям, образованным лежащими в собственной пластинке слизистой оболочки пучками коллагеновых волокон.
Слюнные железы языка (gll. lingualis ) подразделяются на три вида: белковые, слизистые и смешанные.
Белковые слюнные железы расположены поблизости от желобоватых и листовидных сосочков в толще языка. Это простые трубчатые разветвленные железы. Их выводные протоки открываются в ровики сосочков, окруженных валом, или между листовидными сосочками и выстланы многослойным плоским эпителием, иногда содержащим реснички. Концевые отделы представлены разветвленными трубочками с узким просветом. Они состоят из клеток конической формы, выделяющих белковый секрет, между которыми проходят межклеточные секреторные капилляры.
Слизистые железы расположены главным образом в корне языка и вдоль его боковых краев. Это одиночные простые альвеолярно-трубчатые разветвленные железы. Их протоки выстланы многослойным эпителием, иногда снабжены ресничками. На корне языка они открываются в крипты язычной миндалины. Трубчатые концевые отделы этих желез состоят из слизистых клеток.
Смешанные железы располагаются в его переднем отделе. Их протоки (около 6 млн) открываются вдоль складок слизистой оболочки под языком. Секреторные отделы смешанных желез расположены в толще языка.
На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются большие скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин . По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб – трубные миндалины и в желудочке гортани – гортанные миндалины.
Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, обезвреживая микробы, постоянно попадающие из внешней среды в организм через носовые и ротовое отверстия. Наряду с другими органами, содержащими лимфоидную ткань, они обеспечивают образование лимфоцитов, участвующих в реакциях гуморального и клеточного иммунитета.
Развитие. Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезенхимные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.
Глоточная миндалина развивается на 4-м месяце внутриутробного периода из эпителия и подлежащей мезенхимы дорсальной стенки глотки. У эмбриона она покрыта многорядным мерцательным эпителием. Язычная миндалина закладывается на 5-м месяце.
Миндалины достигают максимального развития в детском возрасте. Начало инволюции миндалин совпадает с периодом полового созревания.
Небные миндалины во взрослом организме представлены двумя телами овальной формы, расположенными по обеим сторонам глотки между небными дужками. Каждая миндалина состоит из нескольких складок слизистой оболочки, в собственной пластинке которой расположены многочисленные лимфатические узелки (noduli lymphathici ). От поверхности миндалины в глубь органа отходят 10–20 крипт (criptae tonsillares ), которые разветвляются и образуют вторичные крипты. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Во многих местах, особенно в криптах, эпителий часто бывает инфильтрирован (заселен) лимфоцитами и гранулоцитами. Лейкоциты, проникающие в толщу эпителия, обычно в большем или меньшем количестве выходят на его поверхность и мигрируют навстречу бактериям, попадающим в полость рта вместе с пищей и воздухом. Микробы в миндалине активно фагоцитируются лейкоцитами и макрофагами, при этом часть лейкоцитов погибает. Под влиянием микробов и различных ферментов, выделяемых лейкоцитами, эпителий миндалины часто бывает разрушен. Однако через некоторое время за счет размножения клеток эпителиального пласта эти участки восстанавливаются.
Собственная пластинка слизистой оболочки образует небольшие сосочки, вдающиеся в эпителий. В рыхлой волокнистой соединительной ткани этого слоя расположены многочисленные лимфатические узелки. В центрах некоторых узелков хорошо выражены более светлые участки – герминативные центры . Лимфоидные узелки миндалин чаще всего отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Однако некоторые узелки могут сливаться. Мышечная пластинка слизистой оболочки не выражена.
Подслизистая основа, располагающаяся под скоплением лимфоидных узелков, образует вокруг миндалины капсулу, от которой в глубь миндалины отходят соединительнотканные перегородки. В этом слое сосредоточены основные кровеносные и лимфатические сосуды миндалины и ветви языкоглоточного нерва, осуществляющие ее иннервацию. Здесь же находятся и секреторные отделы небольших слюнных желез. Протоки этих желез открываются на поверхности слизистой оболочки, расположенной вокруг миндалины. Снаружи от подслизистой основы лежат поперечнополосатые мышцы глотки – аналог мышечной оболочки.
Глоточная миндалина расположена в участке дорсальной стенки глотки, лежащем между отверстиями слуховых труб. Строение ее сходно с другими миндалинами. Во взрослом организме она выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием. Однако в криптах глоточной миндалины и у взрослого иногда встречаются участки псевдомногослойного реснитчатого эпителия, характерного для эмбрионального периода развития.
При некоторых патологических состояниях глоточная миндалина может быть очень сильно увеличена (т.н. аденоиды).
Язычная миндалина расположена в слизистой оболочке корня языка. Эпителий, покрывающий поверхность миндалины и выстилающий крипты, многослойный плоский неороговевающий. Эпителий и подлежащая собственная пластинка слизистой оболочки инфильтрированы лимфоцитами, проникающими сюда из лимфатических узелков. На дне многих крипт открываются выводные протоки слюнных желез языка. Их секрет способствует промыванию и очищению крипт.
81. Крупные слюнные железы, их строение. Зубы и их развитие.
На границе ротовой полости и глотки в слизистой оболочке располагаются значительные скопления лимфоидной ткани. В совокупности они образуют лимфоэпителиальное глоточное кольцо, окружающее вход в дыхательные и пищеварительные пути. Наиболее крупные скопления этого кольца носят название миндалин. По месту их расположения различают небные миндалины, глоточную миндалину, язычную миндалину. Кроме перечисленных миндалин, в слизистой оболочке переднего отдела пищеварительной трубки существует ряд скоплений лимфоидной ткани, из которых наиболее крупными являются скопления в области слуховых труб - трубные миндалины и в желудочке гортани - гортанные миндалины.
Небные миндалины закладываются на 9-й неделе эмбриогенеза в виде углубления псевдомногослойного реснитчатого эпителия латеральной стенки глотки, под которым лежат компактно расположенные мезен-химные клетки и многочисленные кровеносные сосуды. На 11-12-й неделе формируется тонзиллярный синус, эпителий которого перестраивается в многослойный плоский, а из мезенхимы дифференцируется ретикулярная ткань; появляются сосуды, в том числе посткапиллярные венулы с высокими эндотелиоцитами. Происходит заселение органа лимфоцитами. На 14-й неделе среди лимфоцитов определяются главным образом Т-лимфоциты (21 %) и немного В-лимфоцитов (1 %). На 17-18-й неделе появляются первые лимфатические узелки. К 19-й неделе содержание Т-лимфоцитов возрастает до 60 %, а В-лимфоцитов - до 3 %. Рост эпителия сопровождается формированием в эпителиальных тяжах пробок из ороговевающих клеток.
1Высокая частота лимфосарком глотки, которые составляет до 13% от всех злокачественных опухолей этой области и сочетается с увеличением числа экстранодальных форм неходжкинских лимфом (НХЛ). Данное заболевание часто манифестирует как локальная или регионарная опухоль, риск заболеть повышается с возрастом и достигает пика к 80–90 годам. Патогномоничных симптомов и синдромов для НХЛ не существует, клиническая картина зависит от локализации опухолевого очага. Вопросы диагностики и лечения больных опухолями ротоглотки являются наиболее трудными в онкологии. Это обусловлено анатомическим строением и топографией глотки, латентным течением опухолевого процесса, ранним метастазированием, разнообразием клинических проявлений и, трудностями дифференциальной диагностики. Врачи первого контакта недостаточно знакомы с клиническими проявлениями и протоколами диагностики на амбулаторном этапе злокачественных опухолей глотки. В этой связи предлагаемый нами компиляционный алгоритм диагностики данного заболевания на амбулаторном этапе для всех врачей первичного контакта должен выстраиваться по единственному направлению: надо заподозрить и исключить злокачественное новообразование ротоглотки. Проявление оперативности и настойчивости в координации усилий врачей-специалистов по данной проблеме – решающая роль терапевтов и семейных врачей.
алгоритм.
врачебные ошибки
клинические проявления
экстранодальные формы неходжкинских лимфом (НХЛ)
лимфосаркома глотки
1. Ашуров З.М. Неходжкинская лимфома глоточного кольца Пирогова – Вальдейера /З.М. Ашуров, С.В. Сынебогов, Л.Б. Денисова и др. //Вестник оториноларингологии. – 2004. – №4. – С. 54-56.
2. Бутенко А. В. Причины врачебных ошибок в клинической онкологии и пути их предупреждения /А.В. Бутенко // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. – М.: МЦФЭР, 2011. – № 6. – С. 94-101.
3. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.М., Волкова Е.Э. Комплексная профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом и комбинированном лечении больных раком грудного отдела пищевода. – М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2013. – С.7.
4. Давыдов М.И. Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – С. 288.
5. Зайков С.В. Дифференциальная диагностика синдрома лимфаденопатии // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. – 2012. – № 4. – С. 16-24.
6. Исмагулова Э.К. Злокачественные новообразования лимфоидного кольца глотки (клиника, диагностика, лечение) Автореферат докт. Диссертации.– М., 2005. – С. 206.
7. Клинический протокол «Неходжкинские лимфомы» // Медицинская информационная платформа http://diseases.pdl.kz/disease/view/MTM2MjU%3D/fDB8 (дата обращения: 18.10.2015).
8. Поддубная И.В., Дёмина Е.А. Диагностика и определение распространенности (стадирование) неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т.5. – № 3. – С. 176-184.
9. Пономарева О.В., Юрченко О.В. Неходжкинские злокачественные лимфомы из клеток маргинальной зоны: диагностика и лечение // Онкология. – 2013. – Т.15. – № 3. – С. 241-253.
10. Приказ Российского научного центра рентгенорадиологии Минздравсоцразвития от 20.09.2010 № 92-0 «Лечение неходжкинских лимфом». Клинический протокол С82-C85/10.
11. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология».
12. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология неходжкинских лимфом // Практическая онкология. – 2004. – Т.5. – № 3. – С. 163-168.
13. A predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project // New Engl. J. Med. - 1993. - vol. 329. – р. 987 - 994.
14. Carbone P.P., Kaplan H.S., Musshoff K. et al. Report of the Committee on Hodgkin’s Disease Staging Classification //Cancer Res.. - 1971. - vol. 31. – р. 1860 - 1861.
В России лимфосаркомы составляют 5% от всех злокачественных опухолей и в 1,7% случаев являются причиной смерти от злокачественных опухолей. Во всем мире увеличивается число экстранодальных форм неходжкинских лимфом (НХЛ), которые составляют 24 - 48% среди вновь выявленных НХЛ и часто манифестируют как локальные или локорегионарные опухоли. При НХЛ поражение кольца Пирогова-Вальдейера относится к экстранодальным поражениям и встречается в 19,4% случаев. Частота лимфосарком глотки составляет до 13% от всех злокачественных опухолей этой области, а риск заболеть повышается с возрастом и достигает пика к 80-90 годам .
Патогномоничных симптомов и синдромов для НХЛ не существует, клиническая картина зависит от локализации опухолевого очага.
Вопросы диагностики и лечения больных опухолями ротоглотки являются серьезной проблемой в онкологии. Это обусловлено анатомическим строением и топографией глотки, латентным течением опухолевого процесса, ранним метастазированием, разнообразием клинических проявлений и, следовательно, трудностями дифференциальной диагностики.
Врачи первого контакта мало знакомы с клиническими проявлениями (особенно на ранней стадии) и протоколами диагностики на амбулаторном этапе злокачественных опухолей глотки, поэтому ошибки составляют до 60-80% . В связи с этим приводим собственное клиническое наблюдение.
Пациентка Д., 70 лет, обратилась с жалобами на чувство «удушья и комка» в горле. Болела около 1,5 месяцев. Самостоятельно обратилась к оториноларингологу (визит 1), который выставил диагноз хронического тонзиллита, по поводу обострения которого было назначено местное лечение. Улучшения состояния не было, поэтому обратилась к врачу общей практики (ВОП) по месту жительства. Последние 5 лет регулярно наблюдалась в поликлинике по поводу гипертонической болезни; в анамнезе указаний на частые острые тонзиллиты в молодом возрасте не было.
Осмотр ВОП: состояние удовлетворительное. Т-36.60С; ЧД-18 в 1мин., ЧСС-70 в 1мин., АД - 140/90 мм рт. ст. Кожа и слизистые оболочки чистые, бледно-розовые. Подчелюстные лимфатические узлы (ЛУ) увеличены больше слева до 1,8 см в диаметре, подвижные, умеренно болезненные. Задняя стенка глотки бледно-розовая, небные миндалины гипертрофированы до 2-й степени. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритм правильный. По другим органам - без патологических изменений. Предварительный диагноз: хронический тонзиллит, декомпенсация, ремиссия. Двусторонняя лимфаденопатия (ЛА) подчелюстной области.
Результаты обследования: общий анализ крови (ОАК) №1 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма. Посев с миндалин: клебсиелла пневмонии +++, чувствительная к ципрофлоксацину. В связи с отсутствием положительной динамики после 7-дневного курса ципрофлоксацином ВОП направил больную на консультацию к оториноларингологу для исключения онкологического поражения глотки.
Диагноз оториноларинголога стационара (визит 2) - паратонзиллярный абсцесс; произведено его вскрытие и дренирование. ОАК №2 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма.
Пациентка выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. После 2-недельного амбулаторного лечения (амоксиклав 2,0 в сутки 14 дней; новокаиновые блокады; УВЧ на подчелюстную область) чувство удушья и комка в горле усилилось. Объективно: сохранялась лимфоаденопатия подчелюстной области; небные миндалины увеличились до 3-й степени, по поводу чего пациентка снова была направлена ВОП на дообследование.
Оториноларингологом (визит 3) выполнена пункция паратонзиллярной клетчатки в связи с подозрением на новообразование в миндалинах. Пунктат - цитограмма воспаления. Больная выписана с рекомендациями дообследования в амбулаторных условиях.
СКТ ротоглотки, шейных и подмышечных ЛУ: КТ-признаки системной шейной лимфоаденопатии, умеренно выраженная лимфоаденопатия подмышечных лимфатических узлов с обеих сторон.
Анализ крови на CMV (IgG): высокий положительный титр 1:160 Me/мл.
Стоматолог, эндокринолог, фтизиатр - патологии нет.
Иммунограмма: признаки воспалительного процесса. Авидность к ЦМВ более 90%.
ЭГДС: эритематозная гастродуоденопатия, асимметрия гортани.
ОАК №3 (подсчет на анализаторе без Le-формулы) - норма.
Заключение онколога (визит 1): хронический тонзиллит, гипертрофия небных миндалин 2-3ст. Хронический регионарный неспецифический шейный лимфаденит. Хроническая ЦМВ-инфекция. Достоверных данных за онкопатологию ЛОР-органов не выявлено. Назначено лечение: гексализ, бронхомунал, циклоферон по схеме, цетрин, УФО носа, ротоглотки. На фоне лечения регресса симптоматики не было; присоединились жалобы на осиплость голоса, выраженную сухость во рту, носу, поперхивание при еде, утомляемость в мыщцах лица при жевании, боли в голеностопных суставах. Объективно: двусторонняя ЛА подчелюстной области, больше слева, и гипертрофия небных миндалин до 3-й ст.
По подозрению на синдром Шегрена осмотрена ревматологом, который рекомендовал биопсию ЛУ подчелюстной области.
ОАК №4: эритроциты-5.0х1012/л, гемоглобин- 142г/л, тромбоциты-130,0х109/л, лейкоциты-11.6х109/л (подсчет Le-формулы вручную): лимфоциты-15%, моноциты-13%, метамиелоциты - 1%, миелоциты-1%, п/я-16%, с/я-51%, эоз -2%, плазматические клетки -1%, СОЭ-27 мм/ч.
Несмотря на появившиеся гематологические изменения, по приоритету симптоматики нарастающего «удушья в горле» пациентка вновь госпитализирована в ЛОР-клинику (визит 4), где была произведена биопсия правой небной миндалины. В биоптате - признаки воспаления. Получала лечение системными глюкокортикостероидами; выписана с незначительным улучшением.
ВОП повторно направил к онкологу (визит 2), который произвел биопсию лимфатических узлов.
Заключение патогистологического и иммуногистохимического исследований биоптата ЛУ: НХЛ В-клеточной линейности. Высокий уровень пролиферативной активности (наиболее вероятен бластоидный вариант лимфомы мантийной зоны).
При бронхоскопии была выявлена опухоль носоглотки, глотки.
Заключительный клинический диагноз: В-клеточная неходжкинская лимфома (бластоидный вариант лимфомы мантийной зоны), первичное поражение небных миндалин, носоглотки, подчелюстных, шейных, надключичных, подмышечных лимфатических узлов, средостения, IV ст., II кл. гр.
Пациентка была передана под наблюдение в краевой клинический центр онкологии. Проведено 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ): мабтера, циклофосфан, винкристин, адриобластин, преднизолон, но, несмотря на это, пациентка умерла. С момента появления первых симптомов болезни до постановки диагноза прошло 14 мес., до момента смерти - 28 мес.
Современное состояние клинической онкологии позволяет утверждать, что существует реальная возможность добиться стойкого излечения или продолжительной ремиссии у большинства больных злокачественными опухолями, при условии своевременного выявления заболевания и назначения адекватного лечения . Особенно обидно, когда имеют место опухоли визуальных локализаций, а «диагностический настрой», недостаточное и (или) неправильное использование диагностических методов или предвзятое толкование клинических симптомов уводят врача-специалиста от реальной клинической картины болезни.
Данный клинический пример побудил к проведению работы над ошибками с вытекающим руководством к действию, а не «бросанию камней в чей-то огород».
Анализ этого случая с довольно ранним обращением к оториноларингологу и поздней «коллективной» диагностикой НХЛ врачами-специалистами привел к необходимости поиска документов - протоколов ведения пациентов с новообразованиями в ротоглотке для врачей первичного звена. При этом известно, что невысокая частота распространенности не позволяет одному исследователю накопить большой опыт в диагностике данной патологии, и это порождает соответствующие трудности и «закономерные» ошибки. Большинство больных (96,18%) с опухолями гортаноглотки поступают в стационар при распространенности процесса III и IV стадии, и 57,38% из них уже имеют регионарные метастазы в шейные ЛУ .
Изучение литературы по диагностике были разделены на 2 направления: «на прием пришел пациент старше 60 лет с гипертрофией миндалин 2-й степени и выше»; «на прием пришел пациент старше 60 лет с ЛА ».
Оказалось, что нет ясности по поводу информативности различных методов исследования и их роли в своевременной диагностике НХЛ. Не разработан четкий алгоритм диагностических мероприятий для врачей первичного контакта. Не ясно, существуют ли какие-либо клинические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз между первичной опухолью, метастатическим поражением и другими злокачественными опухолями глоточного кольца . При всем этом у врачей онкологов имеются протоколы дифференцированного лечения НХЛ .
Диагностика злокачественных новообразований глоточного кольца Пирогова-Вальдейера - однозначно междисциплинарная проблема, требующая усилий не только врачей-клиницистов оториноларингологов, онкологов, онкогематологов, но и врачей-диагностов рентгенологов, сонологов, эндоскопистов, цитологов, гистологов и т.д. Следует констатировать, что не всегда между этими специалистами существует необходимое взаимопонимание и взаимодействие, особенно, если они не находятся «в одних стенах». И чем шире становится круг этих врачей, чем больше времени затрачивается на хаотично назначаемые, в том числе дорогостоящие, методы диагностики, тем хуже ответ на ПХТ и прогноз жизни. Последний при НХЛ определяется Международным прогностическим индексом (МПИ, IPI) при котором оцениваются 5 показателей: возраст старше 60 лет; повышение уровня ЛДГ (любое значение выше нормы); число экстранодальных очагов >1; общий статус, соответствующий ≥ 2степени по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); III-IV стадии (Ann Arbor Classification, ААС, 1971). Каждый неблагоприятный показатель МПИ оценивается в 1 балл. Наличие двух и более баллов отрицательно сказываются на прогнозе заболевания, независимо от морфологического варианта НХЛ .
Поэтому решающую координирующую роль в диагностике на амбулаторном этапе должен сыграть лечащий врач, а не врач-консультант. Предлагаемый алгоритм позволит систематизировать все данные исследований больных в одних руках в более сжатые сроки, а не быть врачу просто «межведомственно-междисциплинарным диспетчером».
Предлагаемый нами компиляционный протокол диагностики НХЛ в первичном звене должен выстраиваться по единственному направлению: «если на прием пришел пациент старше 60 лет с гипертрофией миндалин и региональной лимфоаденопатией» - это не банальное воспаление!!! (даже при наличии в анамнезе хронических заболеваний ротоглотки с детства). Прежде всего, надо заподозрить и исключать злокачественное новообразование ротоглотки с лимфоаденопатией. Проявление оперативности и настойчивости врачом первого контакта в координации усилий врачей-специалистов по данной проблеме - залог диагностического успеха и жизненного прогноза пациента.
Алгоритм диагностики злокачественных новообразований ротоглотки на амбулаторном этапе :
1. Настораживающие ранее отсутствовавшие дискомфортные явления: ощущение инородного тела в глотке, локальная боль, усиление саливации, заложенность носа у пациента старше 60 лет.
2. Детальный сбор анамнеза с особым вниманием к наличию симптомов интоксикации, дебютного тонзиллита в этом возрасте и темпу роста ЛУ. Сам по себе размер ЛУ обычно не дает возможности предположить этиологию ЛА.
3. Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических ЛУ, печени и селезенки. В большинстве случаев нормальным размером ЛУ у взрослых считается диаметр не более 1см. Локтевой ЛУ более 0,5см, а паховые - более 1,5см в диаметре следует считать патологически измененными. При объеме ЛУ не более 1см2 чаще отмечается реактивная ЛА, а при больше 2см2 следует подозревать опухолевый или гранулематозный процесс.
4. Алгоритм рутинного параклинического обследования после первичного осмотра больного:
- общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, лейкоцитарной формулы (подсчет вручную);
- общий анализ мочи;
- биохимическое исследование крови (ЛДГ, креатинин, билирубин, общий белок, АСТ, АЛТ, ЩФ, мочевая кислота, острофазовые показатели, K+, Na+, Ca2+)
- определение маркеров гепатитов В и С, ВИЧ;
- рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях;
- УЗИ печени, селезенки;
- УЗИ пораженных периферических ЛУ;
- осмотр оториноларинголога (состояние небных миндалин и носоглотки) с фибролярингоскопией. Фиброэндоскопия - для выявления злокачественной опухоли гортаноглотки на ранних стадиях при наличии каких-либо дисфагических явлений; непрямая зеркальная гипофарингоскопия оказывается успешной при экзофитном росте опухоли и расположении ее в проксимальном (перепончатом) отделе гортаноглотки.
5. Определить МПИ. 0 степень шкалы ECOG - способен осуществлять нормальную физическую деятельность без ограничений; 1 - ограничение на энергичную физическую деятельность; амбулаторное лечение; способен к несложной или малоподвижной деятельности, например: нетяжелая работа на дому, офисным работником; 2 - амбулаторное лечение; способен заботиться о себе, но не способен к какой бы то ни было трудовой деятельности; проводит более 50% времени вне постели; 3 - ограниченно способен заботиться о себе, но вынужден проводить в постели или сидя более 50% времени; 4 - полная недееспособность; полностью неспособен заботиться о себе; полностью прикован к постели или стулу; 5 - смерть.
6. В случаях неэффективности проводимых консервативных диагностических мероприятий в течение 10 дней и при отсутствии местных проявлений банальных заболеваний необходимо проведение дополнительных исследований (компетенция врачей-специалистов):
а) биопсии ЛУ, если ЛУ сохраняются увеличенными в диаметре больше 1 см сроком более 1 месяца без установленных причин. Удаляется полностью самый рано появившийся ЛУ (кроме паховых), который не должен быть механически поврежден. Недостаточна для начальной диагностики пункционная биопсия (цитологическое исследование)!;
б) гистологическое и иммуногистохимическое исследования ЛУ или опухоли;
в) рентгенологические (с контрастированием или без-) и компьютерно-томографические (КТ) методы информативны (степень распространенности опухоли, выраженность глоточных нарушений) лишь при достижении опухолью гортаноглотки определенного объема, но не являются достаточным основанием для диагностики новообразований этой локализации.
7. Дополнительному исследованию должны быть подвергнуты органы, со стороны которых больной испытывает дискомфорт (группа крови и резус-фактор; КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза; трепанобиопсия и миелограмма; сцинтиграфия с галлием; остеосцинтиграфия - по показаниям).
Рецензенты:Косых Н.Э., д.м.н., профессор, зав. курсом онкологии на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, г. Хабаровск;
Ушакова О.В., д.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики и профилактической медицины КГБОУ ДПО «ИПКСЗ», г. Хабаровск.
Библиографическая ссылка
Югай А.Л., Дорофеев А.Л., Калита А.А., Комарова М.В., Яровенко Е.Б. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ КОЛЬЦА ПИРОГОВА-ВАЛЬДЕЙЕРА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5.;URL: http://сайт/ru/article/view?id=22740 (дата обращения: 12.12.2019).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Лимфоидная ткань глотки представлена небными миндалинами, язычной миндалиной, носоглоточной миндалиной, парой трубных миндалин, и многочисленными отдельными скоплениями лимфоидной ткани на задней стенке глотки.
Небные миндалины расположены по бокам от мягкого неба, в нишах между передними и задними небными дужками. Язычная миндалина, расположена на верхней поверхности корня языка, носоглоточная миндалина расположена на своде носоглотки, пара небольших трубных миндалин расположена позади отверстия слуховых труб в носоглотке
Объединенная лимфоидная ткань всех миндалин называется лимфоидным глоточным кольцом , относится к иммунной системе организма, В лимфоидной ткани образуются малые лимфоциты, лимфоидная ткань очищает протекающую по ней лимфу от микробов, токсических веществ, вырабатывает защитные антитела.
При воспалении лимфоидная ткань уплотняется и увеличивается, особенно в детском возрасте, когда ребенок приспосабливается к окружающей среде. Лимфоидная система в этом возрасте значительно увеличивается в размерах, а атрофируется с началом половой зрелости, когда защитную функцию начинают выполнять и гормоны.
Небные миндалины, являющиеся частью лимфоидной системы, располагаются в углублении между дужками с двух сторон, состоят из лимфоидной ткани, с покровным эпителием снаружи. Боковая поверхность небных миндалин между дужками, покрыта плотной оболочкой из соединительной ткани. От оболочки в толщу миндалин отходят волокна, создающие в миндалине сеть, между волокнами которой располагаются шаровидные скопления лимфоцитов и других лимфоидных клеток, которые называются фолликулами. Рис. 44. Общий вид небных миндалин, и строение небных миндалин.
Открытая поверхность нёбных миндалин, обращенная в полость глотки, содержит 16 – 18 извилистых каналов, с большим количеством ответвлений, которые пронизывают всю толщу лимфоидной ткани, и называются лакунами. В лакунах могут скапливаться отмершие лимфоциты, лейкоциты, и просто остатки пищи. Такое строение небных миндалин, и расположение в области прохождения пищевого комка и воздушной струи создают возможность для острого и хронического воспаления небных миндалин. Острое воспаление небных миндалин называется ангиной, а хроническое воспаление называется хроническим тонзиллитом.
На слизистой оболочке задней стенки ротовой части глотки также имеются небольшие скопления лимфоидной ткани, выполняющие защитную функцию. Воспаление слизистой оболочки задней стенки глотки называется фарингитом , от латинского названия глотки.
Лекция 12
Функциональные особенности глотки и заболевания глотки .
Глотка проводит и регулирует распределение и направление воздушных, и пищевых потоков, принимает участие в образовании и усилении звуков речи, что обеспечивается строением глотки, и регулирующей функцией нервной системы. Мягкое небо, благодаря периферической и центральной иннервации, регулирует распределение воздушных и пищевых потоков при дыхании, голосообразовании, и глотании.
Во время спокойного дыхания через нос , мягкое небо опущено вниз, касается корня языка, и пропускает воздух, который свободно проходит из носоглотки в ротовую, и гортанную части глотки. Одновременно с этим надгортанник поднят, и пропускает воздух в гортань. Рис.71. Схема полости носа, рта, глотки и гортани. Мягкое небо, и надгортанник на схеме черного цвета.
Во время речи мягкое небо, растягиваясь, поднимается вверх и прижимается к складке слизистой оболочки задней стенки глотки, отделяя полость носоглотки от полости рта, благодаря чему большая часть выдыхаемого воздуха выходит через полость рта. При этом мягкое небо очень быстро, также как голосовые складки и надгортанник, производит движения полностью или частично перекрывающие поток воздуха в носоглотку. Различные положения мягкого неба влияют на образование гласных и согласных звуков, последние образуются при опущенном мягком небе.
На фазе выдоха с помощью мягкого неба, совместно с полостью рта и полостью носа, формируются характерные частоты, по которым наше ухо отличает один гласный звук от другого, и усиливаются звуки речи.
Характерные для гласных звуков частоты образуются благодаря резонансу полости рта, полости глотки, и полости носа.
Особенно широким диапазоном усиления звуков обладает носоглотка , которая формирует тембровые особенности голоса в зависимости от степени сокращения и расслабления мышц мягкого неба, и изменяющихся в зависимости от этого объемов воздуха в глотке и полости рта.
Если носовое дыхание затруднено, и дыхание происходит через рот, то мягкое небо поднимается, а язык опускается, чтобы пропустить воздух. При затруднённом носовом дыхании мягкое небо становится преградой для воздушной струи, и его колебания создают неприятные звуки храпения (ронхопатия). Храпение наблюдается при удлиненном, утолщенном, раздраженном от курения и алкоголя мягком небе, при снижении тонуса мышц мягкого неба. Храпение возникает у людей с избыточным весом, у лиц, с увеличенной носоглоточной миндалиной, и, перенесших удаление аденоидов.
В момент глотания дыхательный процесс тормозится, одновременно надгортанник опускается, и закрывает вход в гортань. Пища из полости рта проходит за передние, небно-язычные дужки миндалин, где она соприкасается с тканью миндалин, и раздражает рецепторы мягкого неба и глотки. В этот момент, мягкое небо поднимается, присоединяется к задней стенке глотки, и отделяет ротоглотку от носоглотки, то есть не позволяет пище попасть в носоглотку. Одновременно сокращаются мышцы небных дужек и верхние констрикторы глотки, и пища проходит в глотку.
В это же время, гортань поднимается под корень языка, надгортанник под давлением языка опускается назад и закрывает вход в гортань, черпало - надгортанные складки суживают вход в гортань, ложные и истинные голосовые складки суживают голосовую щель, и гортань полностью изолирует себя от пищевого потока. Рис. 66. Гортань под корнем языка. Пища стекает в глотку по язычной поверхности надгортанника.
При глотании жидкости в полости рта создается высокое давление за счет сокращения мышц дна полости рта, языка и мягкого неба, и жидкость без участия констрикторов глотки, попадает в пищевод.
У новорожденного, при сосании, в полости рта создается отрицательное давление, и молоко всасывается в полость рта с определенным напряжением. Мягкое небо новорожденного относительно широкое и короткое располагается почти горизонтально, и не присоединяется к задней стенке глотки, что обеспечивает свободное дыхание при сосании.
Гортань у новорожденных и детей грудного возраста расположена относительно высоко, надгортанник даже виден над корнем языка. Пища при глотании обходит надгортанник с двух сторон, и через грушевидные ямки стекает в гортаноглотку.
Движения небно-глоточного затвора и надгортанника, также как и голосовых складок, осуществляется синхронно с помощью нервных импульсов, приходящих к ним по YII паре лицевых, IХ паре языкоглоточных, и Х паре блуждающих черепно-мозговых нервов, деятельность которых постоянно контролируется центральными отделами нервной системы
Для того чтобы определить небно-глоточную недостаточность надо попросить ребенка надуть щеки и выдуть воздух. Если ребенок не может этого сделать, и воздух выходит через нос, то это указывает на небно-глоточную недостаточность, на нарушение небно-глоточного затвора.
Заболевания глотки.
Рубцовые деформации глотки могут возникать в результате глубокого поражения слизистой оболочки глотки после инфекционных заболеваний (скарлатина, дифтерия, сифилис), а также после термических и химических ожогов слизистой оболочки горячей пищей, горячим паром, кислотами и едкими щелочами. В этих случаях возможны изъязвления, омертвение отдельных участков слизистой оболочки мягкого неба, с последующим грубым рубцеванием, сопровождающимся деформацией мягкого неба, небных дужек, когда они притягиваются к задней стенке глотки, и сращиваются с ней, или становятся асимметричными, смещаясь в одну сторону, в результате чего нарушается их функция.
В этих случаях, мягкое небо не в состоянии напрягаться и отделять носоглотку от ротоглотки, в носоглотку поступает жидкая пища, вызывая раздражение и кашель. Пища может попадать в дыхательные пути, вызывать пневмонию.
Нарушается и образование звуков речи, речь приобретает носовой тембр, становится тихой, не внятной. В настоящее время, значительно уменьшилось количество заболеваний дифтерией, и уменьшилось число рубцовых деформаций глотки в связи с профилактическими прививками.
Грубые рубцы слизистой оболочки глотки и пищевода, приводящие к непроходимости пищевода, возникают при случайном употреблении детьми концентрированной уксусной кислоты и едкой щелочи, что вызывает тяжелые последствия в виде нарушения проходимости пищи. Для профилактики ожогов бытовыми кислотами и щелочами необходимо сделать их недоступными для ребенка, хранить в положенном месте.
Инородные тела глотки . Инородным телом глотки часто является рыбная кость, у детей инородным телом может быть любая мелкая деталь от игрушки, которую дети любят прятать во рту. Рыбные кости, или мелкие мясные кости могут внедряться в нижние полюсы небных миндалин, в передние и задние дужки, корень языка, особенно в области валлекул и в грушевидных ямок.
При остром инородном теле появляются колющие боли при глотании. Опасность представляет инородное тело глотки значительной величины, если оно располагается в гортанной части глотки и затрудняет дыхание. Инородные тела гортанной части глотки удаляются специалистами, после удаления остается ощущение инородного тела в виде боли и неприятных ощущений, которые постепенно проходят.
При питье воды из стоячих водоемов, в глотку попадают пиявки, которые присасываются к слизистой оболочке и вызывают приступ кашля, появляется кровь в полости рта, затрудняется речь. Дети обычно напуганы, часто скрывают происшедшее. Удаляют пиявки путем полоскания горла соленым раствором.
Гипертрофия небных миндалин это увеличение лимфаденоидной ткани, которая является иммунной тканью и увеличивается чаще в детском возрасте, когда детский организм приспосабливается к внешней среде, после повторных воспалительных заболеваний. Гипертрофия небных миндалин может возникать как проявление общего врожденного увеличения лимфаденоидной ткани. Поэтому гипертрофия небных миндалин часто сочетается с гипертрофией носоглоточной миндалины, при этом увеличенные небные миндалины соприкасаются между собой, нарушая дыхание, глотание и речь.
Условным ориентиром для определения степени гипертрофии является вертикальная линия, проведенная через переднюю, небно-язычную дужку миндалины, и горизонтальная линия, проведенная через мягкое небо. Расстояние между ними делят на три части. 1 степень гипертрофии, когда небные миндалины увеличиваются на 1 3 этого расстояния, 2 степень гипертрофии, когда миндалины занимают 2 3 промежутка, 3 степень гипертрофии, когда миндалины доходят до язычка, и соприкасаются друг с другом. Рис. 79. Гипертрофия небных миндалин.
При 3 степени гипертрофии небных миндалин, когда возникают нарушения дыхания, особенно по ночам, нарушения глотания и речи, тогда прибегают к хирургическому лечению. Операцию производят, удаляя частично миндалины, выступающие за края небных дужек. При частичном удалении небных миндалин возможна деформация лакун миндалин, нарушение их дренирующей функции и возникновение воспаления в послеоперационном периоде. Поскольку небные миндалины являются органами иммунной системы, их удаление должно быть обусловлено особыми обстоятельствами.
Ангина переводится, как сжимать, душить - инфекционное заболевание небных миндалин, широко распространенное среди детей. Ангина редко сопровождается удушьем, поэтому, наряду с ангиной, применяют термин острый тонзиллит . Среди острых тонзиллитов различают катаральную, фолликулярную и лакунарную ангины.
Катаральная ангина характеризуется поверхностным поражением миндалин, что проявляется покраснением и отеком слизистой оболочки миндалин, незначительным количеством слизистого, гнойного налета. Местные изменения в виде боли при глотании сопровождаются общей слабостью, головной болью, иногда болью в суставах. Часто бывает озноб и незначительное повышение температуры. Катаральная ангина длится один, два дня и часто переходит в фолликулярную ангину, или лакунарную. Катаральная ангина характеризуется покраснением и отеком небных миндалин и отличается от катара верхних дыхательных путей, при котором воспаляется слизистая оболочка всех трех отделов глотки.
Рис.80. Катаральная ангина.
Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением ткани миндалин, именно фолликул. На покрасневших и отечных миндалинах располагаются многочисленные, величиной с зерно желтые, нагноившиеся фолликулы. В дальнейшем гнойнички увеличиваются и вскрываются. По сравнению с катаральной ангиной, фолликулярная ангина протекает тяжелее, сопровождается высокой температурой, общей слабостью, головной болью, болью в области сердца, в горле, мышцах и суставах. Увеличиваются шейные лимфатические железы, в крови увеличивается количество лейкоцитов, часто наступает поражение почек, в результате чего нарушается фильтрация мочи, и в ней обнаруживается белок и кровь.
Рис. 81. Фолликулярная ангина.
Лакунарная ангина характеризуется появлением на покрасневшей и припухшей поверхности миндалин беловатых налетов, расположенных в лакунах, которые являются отверстиями каналов, разветвляющихся в миндалинах. Налеты могут сливаться и покрывать большую часть поверхности миндалин, но не выходят за пределы миндалин, и хорошо снимаются, чем отличаются от дифтерии. Существует правило, по которому следует обязательно брать мазок с налета на миндалинах в стерильную пробирку и направлять мазок в микробиологическую лабораторию, где делают посев с целью выявить возбудителя дифтерии. Подобная профилактическая мера помогает выявить заболевание дифтерией, и предотвратить его распространение.
Рис.82. Лакунарная ангина.
Больные с катаральной, фолликулярной и лакунарной ангинами лечатся на дому. В первые дни заболевания лучше соблюдать постельный режим, только при тяжелом течении заболевания больные госпитализируются в инфекционное отделение. В домашних условиях необходимо изолировать больного от остальных членов семьи, выделив больному отдельную посуду, полотенце. Заболевших детей в детском саду, лагере, интернате следует изолировать от коллектива, и поместить в отдельной палате под наблюдением медицинской сестры. После ухода за больным тщательно мыть руки с мылом, поскольку инфекция при ангине крайне агрессивная.
Желательно давать больному много пить, подогретые соки, компоты, чай с лимоном, минеральную воду, чтобы выводить из организма продукты интоксикации. Диета больного должна быть легкоусвояемой, молочно-растительной, богатой витаминами. При катаральной ангине показаны полоскания смягчающими средствами типа отвара шалфея или ромашки. При фолликулярной и лакунарной ангине проводят полоскание горла теплыми растворами питьевой соды, борной кислоты, фурацилина, перекиси водорода. Полоскания проводят 3 – 4 раза в день, после приема пищи, не надо слишком энергично полоскать, чтобы не травмировать воспаленные миндалины, не следует смазывать миндалины, чтобы глубже не внедрилась инфекция. При благоприятном течении ангины срок ограничения активности в среднем составляет 10 – 12 дней, однако в ближайший месяц нужна консультация отоларинголога о необходимости диспансерного наблюдения за ребенком.
Лечение проводят антибиотиками пенициллинового ряда, которые активно подавляют и разрушают возбудителей ангины. При противопоказаниях к антибиотику назначают аэрозоль диоксидина поочередно на правую и левую миндалины по 4 раза в сутки в течение 5 – 7 дней, фарингосепт в качестве сосательных таблеток по 3 – 5 таблеток в сутки. Применяют тепло в виде сухой ватно-марлевой повязки, согревающего компресса на область шеи.
Наряду с воспалением небных миндалин, остро воспаляются и другие миндалины глоточного кольца. Это носоглоточная миндалина, миндалина корня языка, лимфаденоидная ткань боковых стенок глотки и гортани, а также валики лимфаденоидной ткани вокруг отверстия слуховых труб в носоглотке.
Для острого воспаления носоглоточной миндалины (аденоидит ) характерны боли в горле, отдающие в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание. Повышается температура тела, возможно появление слизистого, гнойного отделяемого, которое стекает по задней стенке глотки. Воспаление носоглоточной миндалины сопровождается гипертрофией ткани миндалины, особенно в возрасте от 3 до 9 лет. К 10 – 12 годам ткань миндалины значительно уменьшается.
Гипертрофия носоглоточной миндалины может вызвать нарушение роста скелета лица, особенно верхней или нижней челюстей, высоким и узким становится твердое небо, у ребенка появляется «аденоидное» выражение лица из-за постоянно полуоткрытого рта. Отмечается затруднение носового дыхания, кашель, храп, увеличенные аденоиды приводят к снижению слуха, появляется закрытая ринофония (гнусавость), нарушается артикуляция звуков речи, возможно ночное недержание мочи, ребенок часто болеет простудными заболеваниями.
Аденоидные разрастания отличают от опухоли (ангиофиброма) носоглотки, которая также может вызывать воспаление среднего уха, но для опухоли характерны часто повторяющиеся, значительные носовые кровотечения.
Лечение аденоидных вегетаций зависит не только от степени их увеличения, но и от проявления. Небольшие аденоидные вегетации лечат консервативно, но, если при небольших аденоидах отмечается нарушение проходимости слуховых труб, частые отиты и понижение слуха, то показано хирургическое удаление аденоидов (аденотомия).
Показанием для хирургического удаления аденоидов является значительное увеличение ткани миндалин и постоянное затруднение носового дыхания. Рис.83. Удаление аденоидов. В некоторых случаях остатки аденоидной ткани по краям носоглотки после операции могут разрастаться, и ребенку может быть показана повторная операция.
У детей с расщеплением мягкого неба аденоиды удалять не следует, поскольку это приведет к усилению небно-глоточной недостаточности. После аденотомии в течение 2 –3 дней ребенку надо находиться дома, питье и еда, для предупреждения кровотечения, должны быть не горячими.
Не всегда после операции у детей восстанавливается носовое дыхание, и требуется специальное восстановительное лечение. Показана гимнастика, улучшающая дыхание, в виде наклонов туловища в стороны, вперед и назад.
Упражнения для улучшения носового дыхания, когда ребенок в положении стоя закрывает правую половину носа, и медленно вдыхает и выдыхает воздух левой половиной носа, затем наоборот.
Для укрепления дыхательных мышц можно использовать полоскание горла. Для этого берется стакан теплой воды для полоскания, и при каждом полоскании вначале произносится звук «а-а-а», а затем «о-о-о», и так пока не закончится вода в стакане.
Спустя 1 – 2 месяца после операции полезно пребывание на море. Полезны контрастные умывания лица, когда сначала надо умыться горячей водой (38 0 – 40 0) а затем прохладной (комнатной температуры, 25 0). Частью общего закаливания является постепенное привыкание к употреблению воды, соков комнатной температуры, когда постепенно, через каждые 5 – 7 дней понижают температуру воды или сока, и делают ее индивидуально оптимальной.
В носоглотке, у юношей 10 – 18 лет, встречается опухоль, которая называется юношеской ангиофибромой, поскольку после 20 лет она прекращает свой рост, и атрофируется. Опухоль является результатом, аномально отделившихся в период эмбриогенеза, остатков мезенхимы в носоглотке, и содержит большое количество сосудов. Поэтому, наряду с нарушением носового дыхания, и аденоидным видом лица, для больных характерны периодические, массивные, носовые кровотечения.
Для воспаления язычной миндалины, которая располагается на корне языка, характерны боли при выдвижении языка наружу, и при глотании, воспаление язычной миндалины может переходить на соединительную и мышечную ткани языка. В язычной миндалине могут застревать инородные тела.
Фарингит это острое воспаление лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки и слизистой оболочки глотки. У ребенка фарингит редко бывает первичным, изолированным, чаще фарингит является результатом распространения воспалительного процесса со слизистой оболочки полости носа при рините, при аденоидите.
Для фарингита характерны сухость, жжение, ощущение инородного тела, сухой кашель, небольшая боль при глотании, небольшое повышение температуры, на задней стенке глотки в области боковых валиков возникает припухлость и покраснение. Детям старшего возраста показаны щелочные полоскания, ингаляции, детям младшего возраста лучше делать орошения. Нужна щадящая диета, с исключением кислой и раздражающей пищи. Помогают таблетки фарингосепта, название которых соответствует латинскому названию глотки.
Острое воспаление лимфаденоидной ткани, находящейся у входа в гортань и в ее желудочках (гортанная ангина) характеризуется очень резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, черпаловидных хрящей, отечностью голосовых складок и сужением голосовой щели, что вызывает удушье и сопровождается болезненностью гортани при ощупывании. Заболевание опасно своими проявлениями и требует госпитализации, или постоянного наблюдения из-за опасности возникновения удушья.
Хронический тонзиллит это общее инфекционно-аллергическое заболевание с местным, стойким хроническим, рецидивирующим воспалением небных миндалин. В детском возрасте частота заболевания составляет 12% - до15%. Причиной возникновения воспаления могут быть собственные болезнетворные микробы, которых очень много на поверхности миндалин, поэтому хронический тонзиллит является аутоинфекцией, или собственной инфекцией.
В развитии хронического тонзиллита играют роль многие факторы, но чаще заболевание возникает после повторных ангин. Однократно возникающая ежегодно ангина считается частой. После перенесенной ангины небные миндалины не всегда полностью восстанавливаются, отверстия лакун на поверхности миндалин могут закрываться, нарушается отток из миндалины, и в ее глубине формируется воспалительный процесс.
Хронический тонзиллит может протекать без ангин, когда воспалительный процесс в миндалинах связан с пониженной общей сопротивляемостью организма.
Одной из характерных местных особенностей хронического тонзиллита являются сращения между дужками миндалин и тканью миндалин. Величина миндалин значения не имеет, однако увеличенная миндалина чаще подвергается воспалению в результате постоянного ее сдавливания дужками. Наличие в миндалинах гнойного содержимого с неприятным запахом может подтверждать течение хронического тонзиллита.
Еще одним симптомом хронического тонзиллита являются болезненные и увеличенные лимфатические узлы у угла нижней челюсти. К общим симптомам относится небольшое повышение температуры по вечерам, периодически возникающие боли в области сердца и суставах. Характерным для хронического тонзиллита является одновременное наличие взаимосвязанных с ним заболеваний, таких как ревматизм, нефрит, полиартрит, эндокардит. Рис.84. Местные признаки хронического тонзиллита.
Лечение хронического тонзиллита бывает консервативным, что выражается в местном воздействии на миндалины и в общеукрепляющем воздействии на организм.
Местным методом лечения является промывание лакун миндалин с помощью специального шприца, которое способствует удалению, или уничтожению болезнетворных микроорганизмов в миндалинах и благоприятно действует на ткань миндалин. Возможно полоскание слизистой оболочки антисептическими растворами, иногда в саму ткань миндалин с помощью инъекции вводят антибиотики, гормоны. Проводят ультрафиолетовое облучение на область лимфатических узлов, или непосредственно на миндалины через специальный тубус. УВЧ терапией, терапией лазером воздействуют на поднижнечелюстную область, вызывая расширение мелких кровеносных сосудов и прилив крови к очагу воспаления.
С помощью ультразвуковых аэрозолей направленно осаждают такие лекарственные препараты, как раствор диоксидина, гумизоль, лизоцим на слизистую оболочку миндалин. Применяют лечебные грязи в виде аппликаций на поднижнечелюстную область. Противопоказанием для физиотерапевтических процедур является декомпенсация сердечной деятельности, беременность, онкологические заболевания.
Для повышения общей сопротивляемости организма применяют витамины группы «С», »В», «Е», «К», биостимуляторы (апилак, алоэ).
Показанием для полного удаления небных миндалин является отсутствие эффекта от консервативного лечения, когда миндалины являются источником инфекции и приводят к обострению, сопряженных с ними заболеваний, таких как ревматизм и нефрит. Хирургическое лечение хронического тонзиллита заключается в полном удалении небных миндалин вместе с прилежащей капсулой.
Удаление миндалин, подверженных хроническому воспалению, оказывает благоприятное влияние на околоносовые пазухи носа, предупреждает развитие пороков сердца.
Для профилактики хронического тонзиллита надо проводить закаливание организма, общеукрепляющее лечение, следить за состоянием зубов, не допуская их кариеса. Периодические осмотры специалиста в детских учреждениях направлены на раннюю диагностику заболевания хроническим тонзиллитом и тщательное лечение заболевания.
Нервно-мышечные нарушения мягкого неба различают как центральные и периферические.Центральные нарушения функции мягкого неба возникают при поражении нисходящих, проводящих нервных путей, которые начинаются от двигательных, нервных клеток в задненижних отделах передних центральных извилин лобных долей мозга. Нервные, проводящие волокна в составе ядерного, пирамидного пути проходят через колено внутренней капсулы, основание ножки мозга. В мосту мозга, непосредственно перед ядрами, волокна переходят на противоположную сторону ствола мозга, к двигательным ядрам YII лицевого нерва, IX языкоглоточного нерва, и X блуждающего, черепно-мозговых нервов. Проводящие, нервные пути из обоих полушарий мозга подходят к двигательным ядрам очень компактно.
Поражение проводящих путей над ядрами, возникает в результате нарушения эмбриогенеза, ранних кровоизлияний в вещество мозга во время родов, при синдроме сдавливания их опухолью или кровоизлиянием, находящимся в одном из полушарий мозга. Учитывая компактность расположения ядер, и, подходящих к ним корково-ядерных путей, возможно двустороннее поражение в мосту мозга.
Поражение центральных проводящих путей в одном полушарии головного мозга не вызывает нарушения подвижности мягкого неба, за счет двусторонней корковой иннервации.
Центральные поражения функции мягкого неба характеризуются двусторонним ограничением подвижности мягкого неба, которое в начальной стадии трудно улавливается визуально, и распознается по легкому, носовому оттенку речи. Глоточный рефлекс может быть нормальным, и даже повышенным, сохраняется подвижность мягкого неба при прикосновении зондом, но при фонации напряжение мягкого неба отсутствует, голос с носовым оттенком. Для центрального поражения мышц мягкого неба чаще характерны негрубые формы поражения.
Периферические поражения мышц мягкого неба называют так жебульбарным параличом, поскольку процесс развивается в ядрах продолговатого мозга, старое название которого бульбарный мозг, из-за сходства его строения с луковицей. При бульбарном параличе возникает парез или паралич мышцмягкого неба, или ядерно-корешковое поражение мышц мягкого неба, поскольку параличобусловленпервичным поражением двигательных ядер и корешков IX языкоглоточного и X блуждающего нервов в продолговатом мозге. Такие поражения возникают при опухолях одной половины продолговатого мозга, или опухолях основания черепа. Поражения проявляются односторонними изменениями мышц глотки и гортани.
В покое мягкое небо свисает на пораженной стороне, а задняя дужка стоит ниже здоровой, при фонации задняя дужка отстает в движении по сравнению со здоровой стороной, средняя линия мягкого неба слегка перетягивает в здоровую сторону. То есть мышцы мягкого неба на пораженной стороне не напрягаются при фонации, и не напрягается даже при раздражении их зондом, не вызывается глоточный рефлекс. Нарушается глотание, появляется кашель при еде, из-за попадания пищи в дыхательные пути, жидкая пища вытекает через нос, голос становится глухим.
Нарушение функции мягкого неба может иметь функциональный характер, и возникать иногда после удаления небных миндалин, когда у ребенка появляется носовой оттенок голоса. Напряжение мышц мягкого неба в этом случае нарушается из-за отека и воспаления в мышечной ткани в результате механических манипуляций. Недостаточность напряжения мышц мягкого неба приводит к тому, что воздух при речи утекает в нос, укорачивается фонационный выдох, а дыхание становится частым и поверхностным, уменьшается давление в полости рта. В результате нарушается четкость речи, особенно нарушается четкость согласных фонем, такие дети нуждаются в специальных логопедических занятиях.
Миндалины - нёбные и трубные (парные), язычная и глоточная (непарные), - образующие лимфоидное глоточное кольцо Пирогова - Вальдейера, расположены в области зева, корня языка и носовой части глотки. Они представляют собой скопления диффузной лимфоидной ткани, содержащие небольших размеров более плотные клеточные массы - лимфоидные узелки. Эталимфоидная ткань ассоциирована со слизистыми покровами и расположена вдоль дыхательного тракта. Миндалины не относятся к категории лимфоидных органов, поскольку не полностью инкапсулированы. Лимфатические фолликулы разделены на В- и Т-зависимые зоны.
Нёбная миндалина (tоnsillа pаlаtiпа) парная, неправильной формы, располагается в миндаликовой ямке (бухте), которая представляет собой углубление между нёбно-язычной и нёбно-глоточной дужками. Латеральной стороной миндалина прилежит к соединительнотканной пластинке, представляющей собой глоточную фасцию. На медиальной свободной поверхности миндалины видно до 20 миндаликовых отверстий одноименных крипт, являющихся углублениями слизистой оболочки. Одни крипты имеют форму просто устроенных трубочек, другие разветвлены в глубине миндалины. Ширина просвета отдельных крипт равна 0,8 - 1 мм. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, который инфильтрирован лимфоцитами. В диффузной лимфоидной ткани миндалины располагаются плотные скопления лимфоидной ткани округлой или овоидной формы и различных размеров -лимфоидные узелки (рис. 1). Наибольшее количество их наблюдается в возрасте от 2 до 16 лет. К 8-13 годам миндалины достигают наибольших размеров, которые сохраняются примерно до 30 лет. Разрастание соединительной ткани внутри нёбной миндалины особенно интенсивно происходит после 25-30 лет наряду с уменьшением количества лимфоидной ткани. После 40 лет лимфоидные узелки в лимфоидной ткани встречаются редко, размеры оставшихся узелков относительно невелики (0,2-0,4 мм). В крупных лимфоидных узелках виден центр размножения, вокруг узелков находится диффузная лимфоидная ткань. Ретикулярная строма состоит из ретикулярных клеток и волокон, образующих петли, в которых лежат лимфоциты (до 90 - 95 % ), плазматические клетки, молодые клетки лимфоидного ряда, макрофаги, гранулоциты. 2. Функции лимфоэпителиального глоточного кольца Миндалины выполняют в организме важную защитную функцию, в них образуются лимфоциты, участвующие в реакциях гуморального и клеточного иммунитета. Все компоненты лимфоэпителиального глоточного кольца входят в состав единой иммунной системы, формируя иммунологическую резистентность организма. Ее создание осуществляется с участием следующих основных функций лимфаденоидного глоточного кольца: защитной барьерной функции и местного иммунитета миндалин; системного иммунного ответа, запущенного путем сенсибилизации лимфоцитов миндалин. Защитная барьерная функция и местный иммунитет миндалин формируются за счет следующих факторов: миграции фагоцитов, экзоцитоза и фагоцитоза; выработки защитных факторов широкого спектра действия; секреции антител.
