Виды доброкачественных новообразований кожи. Образования на коже, похожие на родинки

У каждого из нас имеется какое-либо новообразование на коже. К родинкам или бородавкам, которые ничем себя не проявляют и не портят внешний вид, люди, как правило, относятся равнодушно. Но кожа может оказаться и местом, где начинают свое развитие раковые клетки, а в связи с тем, что она легко травмируется, опасность возникновения онкозаболевания возрастает во много раз.

Часто встречающиеся доброкачественные и злокачественные кожные новообразования мы рассмотрим в этой статье.

Новообразования на коже: виды

Все новообразования, возникающие на коже человека, можно разделить на две группы: врожденные и приобретенные.

К первым относят так называемые родинки или, по-иному, невусы, а также родимые пятна (те же невусы, но имеющие размеры более 2 см²). Как правило, все они имеют округлую форму, цвет - от телесного до темно-коричневого, порой слегка возвышаются над кожей, но могут быть и совсем плоскими.

Причины возникновения приобретенных новообразований на коже

Приобретенное новообразование на коже чаще всего возникает из-за каких-либо нарушений обмена веществ, снижения иммунитета, а также заражения вирусом папилломы человека.

Большая часть вновь возникших выростов располагается, как правило, на шее, в подмышечных впадинах, в паху, но немало и тех, что локализуются на груди, спине, лице, кистях и подошвах. Встречаются новообразования, возникшие в носу, на ушной раковине, на веках и тому подобных «нетипичных» местах.

Рассмотрим их подробнее.

Твердые и мягкие фибромы

Нарушение обмена веществ вызывает новообразование на коже в виде твердой или мягкой фибромы. Они состоят из соединительной ткани (из клеток-фибробастов), которые, разрастаясь, образуют округлые уплотнения, напоминающие горошинку. Фибромы также могут иметь ножку. Кожа над новообразованием, как правило, не изменяется, но при больших его размерах может приобрести красный или синюшный оттенок.

Чаще всего факторами, провоцирующими возникновение фибром, выступают пожилой возраст, наследственная предрасположенность, а также длительное механическое или химическое воздействие на конкретный участок кожи (это может быть трение об одежду, повышенная влажность кожного покрова и т. п.).

А иногда за фибромой скрывается и злокачественная опухоль. Чтобы не допустить этого, с возникшим выростом на коже следует обратиться к дерматологу и провести биопсию тканей. При растущей фиброме или в случаях, когда она портит внешний вид человека, проводят удаление доброкачественных новообразований кожи, так как их консервативное лечение не имеет успеха.

Самой удачным способом удаления фибром является радиоволновая деструкция, которая не оставляет после себя рубцов, безболезненна и не требует применения анестетиков. Длительность такой операции составляет всего несколько минут.

Что такое кератомы

Следующие приобретенные новообразования на коже, виды которых мы рассматриваем, это кератомы - доброкачественные наросты, вызванные стремительным разрастанием верхнего (рогового) слоя эпидермиса. Чаще всего подобные опухоли встречаются у людей после 50 лет.

Причинами, провоцирующими возникновение кератомы, медики называют воздействие ультрафиолетового излучения и наследственную предрасположенность. То есть если у предков на коже имелось подобное новообразование, то потомку крайне вредно находиться под прямыми солнечными лучами.

Как правило, кератома вначале проявляется как сероватое или кофейного цвета пятно. При этом поверхность его часто шелушится. Со временем оно разрастается и покрывается корочкой, которая может и отрываться, из-за чего возможны небольшие кровотечения и болезненность. Кератомы могут возникать сразу в нескольких местах, причем именно там, где кожа чаще всего оказывается доступной солнечным лучам.

Кератома - это, в основном, лишь косметическая проблема. Но чтобы избежать риска ее перерождения в плоскоклеточный рак, стоит показать новообразование дерматологу.

Из-за чего возникают ксантомы

Доброкачественные новообразования кожи - ксантомы - это еще одно проявление нарушения обмена веществ. В данном случае - липидного (жирового). Часто такими нарушениями страдают люди, имеющие заболевания желчного пузыря. Поэтому, обнаружив у себя ксантому, следует проконсультироваться у терапевта и сделать УЗИ полости живота.

В медицине различают 5 видов этих опухолей. Они могут развиваться в виде белых плотных узелков (как, например, эруптивная ксантома), опухолевидных узловатостей (ксантома туберозная) или уплотнений, образованных слиянием узелков в нижних слоях кожи (инфильтративная ксантома).

Чаще всего располагаются эти образования на ягодицах, в районе суставов, на стопах или кистях, а также на коже век (эта опухоль описывается как ксантелазма).

Как правило, лечение основного заболевания помогает избавиться от появления новых ксантом, а старые удаляются при помощи лазера.

Новообразования, появившиеся в результате заражения вирусом

Доброкачественное образование, имеющее вирусную природу - это папилломы, остроконечные кондиломы и бородавки. Они представляют собой небольшие выпуклости телесного или темного цвета, располагающиеся на тонкой ножке. Поверхность папилломы, как правило, неровная, напоминающая цветную капусту.

Папилломы и кондиломы могут быть как множественными, так и единичными. Чаще всего располагаются эти новообразования на коже лица или туловища, но могут возникнуть на слизистой рта, носа и даже внутренних органов человека.

Неудаленные папилломы имеют тенденцию к увеличению своего количества и развитию папилломатоза. В некоторых случаях эти новообразования могут разрастаться до огромных размеров.

Передача вируса происходит при половых контактах (речь идет об остроконечных кондиломах), а также в бытовых условиях.

Из-за большой подверженности травмам папилломы, кондиломы и бородавки следует удалять. Это делается амбулаторно, радиоволновым скальпелем. Часто вместе с оперативным вмешательством врачи назначают и противовирусные средства ("Генферон", "Виферон", "Протефлазид" и др.).

Злокачественные новообразования кожи: меланома

Если имеющееся у вас новообразование изменило свой цвет, размер и форму, стало более плотным, начало чесаться и кровоточить - вам следует обязательно показаться врачу-онкологу, чтобы исключить риск развития рака кожи.

Одним из самых распространенных злокачественных новообразований является меланома. Ее развитие связывают с активным воздействием на пигментные пятна или родинки ультрафиолетового излучения, а также с частыми травмами кожи. Кстати самый высокий риск такого перерождения наблюдается у светлокожих людей старше 40 лет.

Располагается эта опухоль обычно на шее, голове или конечностях человека. Для того чтобы различать невус и меланому, следует помнить о некоторых ее особенностях. Так, злокачественное образование, как правило, размером больше, чем обычная родинка, его форма несимметрична и имеет неровные, зазубренные края, а на поверхности появляются бугорки, углубления и язвочки. Вокруг меланомы кожа также изменяется, появляются болезненные ощущения и зуд. Меняется и степень пигментации кожи.

Базалиома

Базалиома - часто встречающееся раковое заболевание кожи, получила свое название от клеток, которые участвуют в ее возникновении. Данная патология составляет почти 70% случаев кожной онкологии.

Базалиома растет несколько лет и, к счастью, не имеет тенденции к метастазам. Чаще всего она располагается на лице и может быть множественной. Внешне это круглое или овальное пятно, имеющее разные оттенки розового цвета. С развитием опухоли на ней могут появляться мелкие сосуды, а также эрозивные участки, покрытые корочками. При усугублении эрозия превращается в язву, достигающую иногда 10 см в окружности, по краям которой хорошо просматривается валик.

Плоскоклеточный рак кожи

Похожими симптомами обладает и спиналиома - плоскоклеточный рак. Это опухоль эпителия, проявляющаяся в виде красной бляшки, имеющей на поверхности чешуйки. Чаще всего она возникает у пожилых людей на лице, тыльной стороне кисти или на слизистых оболочках.

Данное новообразование на коже склонно к метастазированию в близлежащие лимфатические узлы, а в некоторых случаях отмечены и поражения костных тканей и легких.

В отличие от базалиомы плоскоклеточный рак развивается быстро. Вследствие инфицирования при нем часто возникают болезненные ощущения.

Для лечения перечисленных злокачественных опухолей используют все известные в онкологии методы. При небольших размерах производят оперативное удаление новообразований кожи. Успешно применяетсялучевая терапия, криогенная деструкция (другими словами, замораживание опухоли при помощи жидкого азота), лазерная коагуляция и химиотерапия. Выбор зависит от строения и локализации опухоли, а также от состояния больного.

Следует придерживаться неукосни- тельного правила, согласно которому при малейшем сомнении в диагнозе необходимо гистологическое исследо- вание новообразования.

Существует несколько гистологи- ческих классификаций новообразо- ваний кожи. Мы сочли целесообраз- ным привести сокращенную гистоло- гическую классификацию Всемирной организации здравоохранения 1996 г. |42|.

Пороки развития, опухолеподобные про- цессы и доброкачественные опухоли эпи- дермиса

Папилломатозный порок развития.

Эпидермальная киста.

Папиллома.

Себорейцая бородавка.

Обыкновенная бородавка.

Псевдокарциноматозная гиперплазия.

Светлоклеточная акантома.

Кератоакантома.

Кистозная эпителиома.

Предраковые состояния эпидермиса, новообразования с местнодеетруирующим ростом

Сенильная кератома.

Кожный рог.

Актинический кератоз.

Веррукочная карцинома (карциноид Готтрона, гигантская кондилома Буш- ке-Леве и штейна, верруциформная опидермодисплачия Л еван донского- Лютца).

Лейкоплакия.

Бачалыю-клеточный рак (базалиома).

Рак in situ

Болезнь Боуэна.

Экстрамаммарный рак Педжета.

Эритронла.чия Кейра.

Плоскоклеточный рак: ороговеваю- щий, пеороговевающий I - III стадии

опухоли волосяных фолликулов

Комедоновый невус.

Расширенная пора Виннера.

Трихолеммальная (волосяная) киста.

Трихофолликулома.

Трихоаденома.

Трихоэпителиома (в том числе дес- мо пластическая).

Трихобластома.

Трихобластическая фиброма.

9. Акантома оболочки волосяного фол- ликула.

Опухоль воронки волосяного фолли- кула (фолликулярная кератома).

Цилиндрома с пилоидной дифферен- цировкой.

Трихолеммома.

Пиломатрикома.

Мезенхимальные опухоли волосяного фолликула

Триходискома.

Перифолликулярная фиброма.

Опухоли волосяного фолликула с мест- нодсструирующим ростом и злокачест- венные опухоли волосяного фолликула

Базалиома с пилоидной дифференци- ровкой.

Злокачественная пиломатрикома.

Злокачественная трихолеммома.

Пороки развития, доброкачественные и злокачественные опухоли сальных желез

1. Порок развития сальных желе:; (не- нус Ядассона).

Аденома сальных желез, в том числе синдромMuir-Torre.

Базалиома с сальной дифферегширов- кой.

Рак сальных желез.

Пороки развития и доброкачественные опухоли потовых желез

Эккринная гидроцистома.

Сирингома.

Эккринная порома, в том числе про- стая гидраденома.

Сирингоаденома (протокопая, сосоч- ковая, смешанная).

Эккринная акроспирома (сиринго- лптгелиома).

Эккринная спираденома.

Цилиндрома с железистой дифферен- цировкой.

Хондроидная сирингома.

Гидраденома (сосочковая, железис- токистозная, светлоклсточная).

Опухоли с местнодеструирующим рос- том и злокачественные опухоли пото- вых желез

Базалиома с железистой дифферен- цировкой.

Озлокачествленные аналоги доброка- чественных опухолей.

Первичный рак потовых желе) (аде- нокистозный, муцинозный, микро- кистозный аднексадьный, дуктальный).

Агрессивная сосочконая аденокарци- нома пальцев.

Неклассифицируемые опухоли.

Сложного строения пороки развития эпидермиса, пилоссбацейного комплек- са, сложного строения опухоли с мест- нодеструирующим ростом (базалиомы сложного строения). Пороки развития и опухоли сосудов

Пороки развития: капиллярные, лим- фатические, веношые, артериальные, сложного строения - очаговые и диф- фузные.

Доброкачественные опухоли: капил- лярные, кавернозные, артериовеноз- ные гемангиомы

Лимфангиома.

Опухоли переходного типа: гемаигио- ■-ждотелиома.

Злокачественные опухоли: саркома Капоши, ангиосаркома, лимфангио- саркома.

Периваскулярные опухоли: геманпю- перицитома, гломусная опухоль и их злокачественные аналоги.

Опухоли меланоцитарной системы

Внутридермальный, пограничный, смешанный невус.

Крупные и гигантские врожденные невусы.

Невус Спитц.

Галоневус.

Голубой невус.

Диспластический невус (синдром ди- спластического невуса).

Злокачественная меланома in situ.

Поверхностно распространяющаяся меланома.

Нодулярная меланома.

Меланома типа злокачественного ле- нтиго.

Акролентигинозная меланома.

Фиброзные, фиброгистиоцитарные и мышечные опухоли

Фиброзная гамартома детского воз- раста.
Дигитальный (риброматоз детского возраста.

Плексиформная фиброгистиоцитар- ная опухоль.

Гигантоклеточная фибробластома.

Атипическая фиброксантома.

Ювенильная ксантогранулема.

Ретикулогистиоцитарная гранулема.

Фиброзная гистиоцитома.

Выбухающая дерматофибросаркома.

Миксоидная фибросаркома.

Лейомиома кожи из мышц, подни- мающих волос.

Лейомиосаркома кожи.

Опухоли жировой ткани

Липома: ангиолипома, миолипома, хондроидная, веретеноклсточная, плеоморфная.

Гибернома.

Атипическая липома.

Липосаркома.

Нейрогенные опухоли

Посттравматические невромы.

Ограниченная солитарная неврома.

Шваннома.

Нейрофиброма и ее варианты.

Опухоли оболочек периферических нервов (периневральная фиброма, ми- ксоидная и клеточная нейротекеомы).

Зернистоклеточная опухоль.

Злокачественные опухоли оболочек периферических нервов.

Опухоль из клеток Меркеля.

Лимфопролиферативные заболевания кожи

Доброкачественная лимфоцитарная про- лиферация

Реакция на укусы насекомых.

Ангиолимфоидная гиперплазия с эо- зинофилией.

Актинический ретикулоид.

Т-клеточные псевдолимфомы кожи (лимфоцитарная инфильтрация Jess- ner-Kanof).

Т-клеточные лимфомы кожи

Грибовидный микоз.

Лимфоматоидный папулез.

В-клеточные псевдолимфомы кожи (доброкачественный лимфаденоз Беф- верстета, лимфоцитома кожи, сарко- ид Шпиглера-Фендта).

Клиническая классификация опухолей кожи

Клинические проявления - важный диагностический фактор, поскольку по цвету, форме, динамике роста эле- мента и его локализации, а также повозрасту пациента можно составить предварительное представление о про- исхождении новообразования. Однако с помощью визуальной оценки не всегда возможно определить характерпроцесса, поскольку часть новообра- зований может иметь сходную клини- ческую характеристику, но разное гис- тологическое строение; другие, наобо- рот, при разном клиническом прояв- лении имеют сходное морфологичес- кое строение, и наконец, часть ново- образований не имеет патогномонич- ных клинических признаков и являет- ся гистологической находкой.

Группировка новообразований на основе их клинических признаков в какой-то мере может очертить крут предполагаемых нозологических форм и помочь в постановке предваритель- ного диагноза.

Плоские опухоли цвета кожи: плос- кие вирусные бородавки, лейкопла- кия.

Плоские пигментированные опухоли: невусы, обычно внутриэпидермально- го типа, но могут быть диспластичес- кими, лентиго, пятна цвета кофе с молоком, гистиоцитома, монгольское пятно, меланома (поверхностно рас- пространяющийся тип).

Возвышающиеся опухоли телесного цвета: вирусные бородавки, мягкие фибромы (папилломы), невусы, обыч- но внутридермального типа, кисты, липома, келоидные рубцы, базально- клеточный рак (обычно склеродермо- подобный вариант), плоскоклеточный рак, контагиозный моллюск, ксанто- гранулема.

Возвышающиеся опухоли коричнево- го цвета: вирусные бородавки, невусы,себорейные кератомы, мягкие фибро- мы (папилломы), актинические кера- томы, базально-клеточный рак, мела-

нома, плоскоклеточныи рак, кератоа- кантома.

Возвышающиеся опухоли красного цвета: гемангиомы, актинические ке- ратомы, пиогенная гранулема, гломус- ные опухоли, сенильные или "вишне- вые" ангиомы.

Возвышающиеся опухоли черного цвета: себорейные кератомы, невусы, пиогенная гранулема, меланома, голу- бой невус, тромбированные ангиомы или гемангиомы.

В предварительной диагностике ха- рактера пролиферативного процесса может помочь и тот факт, что многие новообразования преобладают в тех или иных возрастных группах пациен- тов. В эту группу включены контаги- озный моллюск и вирусные бородав- ки, так как нередко приходится диф- ференцировать их от опухолей кожи.

сы кожи у детей: вирусные бородавки (встречаются наиболее часто), конта- гиозный моллюск, невусы внутридер- мального типа, гемангиомы, пятна цвета кофе с молоком, пиогенная гра- нулема, монгольское пятно, ксанто- гранулема.

Опухоли и опухолеподобные про- цессы кожи у взрослых: вирусные бо- родавки (наиболее часто встречают- ся подошвенные бородавки), невусы, кисты, мягкие фибромы (папилломы кожи, акрохорды), гиперплазия саль- ных желез, гистиоцитома (дермато- фиброма, склерозированная гемангио- ма), келоиды, липома, пиогенная гра- нулема.

Опухоли и опухолеподобные процес- сы кожи у пожилых людей: себорейные кератомы, актинические кератомы, капиллярные гемангиомы, базально- клеточный рак, плоскоклеточный рак, лейкоплакия.

В установлении происхождения то- го или иного новообразования опре- деленное значение также имеет место его расположения. Ниже приведены примеры локализации наиболее часто встречающихся в практике дермато- косметолога новообразований.

Волосистая часть головы: себорей-

ные кератомы, эпидермальная и воло- сяная киста, певус, фолликулярные кератомы, папилломы, базально-кле- точный рак и плоскоклеточныи рак, сальный невус, цилиндрома, сиринго- цистаденома.

Ушные раковины: себорейные и ак- тинические кератомы, базально-кле- точный рак, плоскоклеточный рак, не- вус, келоиды, эпидермальная киста, узловой хондродерматит, гибернома, подагрические узелки, болезнь Лайме, кератоакантома.

Лицо: себорейные и актинические кератомы, гиперплазия сальных желез, лентиго, милиумы, невусы, базально- клеточный рак и плоскоклеточный рак, лентигинозная меланома, плоские бородавки, трихоэнителиома, фиброз- ные папулы носа, кератоакантома, пиогенная гранулема, невус Спитц, ге- мангиома, аденома сальных желез, гидроцистома апокринных и эккрин- ных желез, трихилеммома, трихофол- ликулома, рак клеток Меркеля, невус Ота, атипичная фиброксантома, анги- олимфоидная гиперплазия с эозино- филией.

Веки: мягкие фибромы, себорейные кератомы, милиумы, сирингома, ксан- телазма, базально-клеточный рак.

Шея: мягкие фибромы, себорейные кератомы, невусы эпидермальные, во- лосяные кисты, келоид.

Губы и область рта: болезнь Фор- дайса, лентиго, телеангиэктазии, пио- генная гранулема, плоскоклеточный рак, гранулярно-клеточная опухоль языка, периферическая остеобласто- кластома челюсти, веррукозная карци- нома, белый невус, лентигинозная ме- ланома.

Подмышечные впадины: мягкие фиб- ромы, эпидермальная киста, контаги- озный моллюск, лентиго.

Грудь и спина: себорейные керато- мы, ангиомы, невусы, актинические кератомы, липома, базально-клеточ- ный рак, плоскоклеточный рак, эпи- дермальная киста, келоид, лентиго, пятна цвета кофе с молоком, мелано- ма, гемангиома, гистиоцитома, мно- жественная стеатоцистома, киста, го-

лубой невус, невус Ито, невус Бекке- ра, болезнь Педжета.

Паховая область: мягкие фибромы, себорейные кератомы, контагиозный моллюск, бородавки, болезнь Боуэна, экстрамаммарный рак Педжета.

Половые органы: бородавки, конта-гиозный моллюск, ангиокератома (в области мошонки), эпидермальная киста, милиарные папулы полового члена (по краю головки полового члена), плоскоклеточный рак, эритро- плазия Кейра, болезнь Боуэна, киста полового члена в области срединного шва, веррукозная карцинома, сосочко- вая гидраденома на больших половых губах.

Верхние конечности: бородавки, се-борейные и актинические кератомы, лентиго, миксоидная киста (в прокси- мальных участках ногтя), плоско кле- точный рак, гломусная опухоль (в об- ласти ногтевого ложа), голубой невус, акральная и лентигинозная меланома, пиогенная гранулема, рецидивирую- щая фиброма пальцев у детей, по- сттравматическая фиброма, ксантома, контрактура Дюпюитрена.

Стопы: бородавки, невус, голубой невус, акральная и лентигинозная ме- ланома, себорейные кератомы, верру- козная карцинома, эккринная порома, саркома Капоши.

Плечи и голени: себорейные и акти- нические кератозы, лентиго, бородав- ки, гистиоцитома, плоскоклеточный рак, меланома, липома, ксантома, сар- кома Капоши.

16.2. Доброкачественные опухоли эпидермиса

Себорейные кератомы представляют собой очень распространенный тип эпителиальных опухолей в пожи- лом возрасте. Количество кератом при этом может сильно варьировать - от единичных до нескольких сотен, особенно у лиц с жирной кожей. Обилие себорейных кератом иногда может быть проявлением паранео- плазии.

Рис. 16.1. Себорейные кератомы на лице.

Клинические проявления. Себорей- ные кератомы чаще всего локализуют- ся на лице, шее, волосистой части головы, спине и верхней половине груди, реже на предплечьях, голенях и нижней половине туловища (рис. 16.1). Обычно их диаметр не превы- шает 1 см, реже достигает 3 см и более.Преобладают высыпания желтого, ко- ричневого, иногда черного цвета. Ке- ратомы имеют овальную форму с бо- родавчатой поверхностью, несколько возвышаются над уровнем кожи, по- крыты тонкой жировой пленкой, за что и получили свое название. Харак- терный симптом - белые, коричневые или черные кератотические пробки (псевдороговые кисты).

Стадии развития. На ранней стадии мелкие папулы практически не возвы- шаются над поверхностью кожи и час- то пигментированы. Их поверхность испещрена множественными мелкими наперстковидными углублениями. На более поздних этапах развития ке- ратомы трансформируются в бородав- чатые бляшки, возвышающиеся над окружающей кожей в виде шляпки гвоздя.

Пиг- ментные невусы существуют длитель- ное время, имеют гладкую поверх- ность и эластическую консистенцию. Плоские бородавки наблюдаются в ос-

новном у детей и молодых людей, появляются внезапно, часто в боль- шом количестве. Меланома встречает- ся редко и обычно характеризуется быстрым ростом с уплотнением в ос- новании.

Лечение. При типичных клиничес- ких признаках себорейных кератом и отсутствии сомнений в диагнозе мож- но сразу приступить к их удалению. При этом применяют хирургическое иссечение, лазерную деструкцию, элек- трохирургию, криодеструкцию и дру- гие способы, самый простой из кото- рых - кюретаж с последующим при- жиганием 35 % раствором трихлорук- сусной кислоты или электродесика- цией .

Когда количество кератом исчисля- ется сотнями, можно применить ап- пликации 5 % раствора фторурацила или 30 % раствора проспидина, а внутрь назначить ароматические рети- ноиды (изотретиноин или ацитретин) в дозе 20-40 мг/сут в течение 2-4 мес.

При сомнении в диагнозе (выра- женный поверхностный гиперкератоз, гиперпигментация, состояние после механической травмы) кератомы под- вергают гистологическому исследова- нию.

Мягкие фибромы (папилломы, акро- хорды). Пожалуй, самая большая груп- па пациентов, обращающихся по по- воду новообразований на коже, - лю- ди, желающие избавиться от папил- лом. Излюбленной локализацией па- пиллом являются шея, подмышечные области и кожа под молочными желе- зами, реже они встречаются на других участках тела. В основном папилломы возникают у пациентов среднего воз- раста, нередко с нарушениями эндо- кринной системы.

Клинические проявления. Папилломы обычно имеют телесный цвет, их раз- мер варьирует от нескольких милли- метров до величины горошины. Из- редка встречаются мягкие крупные со- литарные папилломы диаметром до 1-2 см (рис. 16.2). При травмирова- нии или перекруте более тонкого ос- нования с питающим сосудом папил-

ломы воспаляются, подвергаются тром- бозу, вследствие чего приобретают черный цвет.

Для папиллом характерен медлен- ный рост, но во время беременности они часто быстро увеличиваются в размере и количестве.

Ни- тевидные бородавки располагаются на пальцах кистей, напоминая кожный рог. Себорейные кератомы обычно имеют больший размер, темный цвет, бородавчатую поверхность. Нейрофи- бромы имеют довольно большой раз- мер, чаще локализуются на коже спи- ны, имеют наследственный характер; единичные элементы не являются по- казателем системной болезни.

Лечение. Удаление папиллом произ- водится из-за возможной их травма- тизации и присоединения вторичной инфекции, а также по эстетическим причинам. Имеется множество спосо- бов удаления папиллом, самый про- стой из которых - отсечение ножни- цами с последующей коагуляцией кро- воточащего сосуда.

Кисты. Существует несколько ти- пов кист: эпидермальные, волосяные (сальные) и милиумы.

Рис. 16.2. Папиллома на локте.

Клинические проявления. Эпидермаль- ная киста локализуется на лице, уш- ных раковинах, шее, спине и волоси- стой части головы (рис. 16.3). Эпидер- мальная киста возникает вследствие образования замкнутой полости и за- полнения ее роговыми массами и кож-

Рис. 16.3. Эпидермальная киста.

Рис. 16.4. Гигантская волосяная киста.

Рис. 16.5. Милиумы на веке.

ным салом. Стенка кисты относитель- но тонкая и представляет собой ин- вертированный полнослойный эпи- дермис, который легко может быть поврежден. В этом случае содержимое кисты проникает в дерму и вызывает

воспалительную реакцию по типу гра- нулемы инородных тел и болезнен- ность.

Волосяные кисты чаще встречаются у женщин и представляют собой мно- жественные гладкие плотные куполо- образные узлы диаметром от 0,5 до 5 см (рис. 16.4). От эпидермальных кист их отличают строение капсулы, в ко- торой нет зернистого слоя, и характер кератина, имеющего гомогенную жи- роподобную консистенцию в отличие от ламинарного, свойственного кера- тину эпидермальной кисты. Повреж- дение кисты сопровождается воспале- нием и выраженной болезненностью.

Милиум представляет собой мини- атюрную ретенционную кисту, имею- щую вид желто-белой папулы диамет- ром 1-2 мм, содержащей кератин (рис. 16.5). Излюбленная локализация милиумов - веки, щеки и лоб. Ми- лиумы встречаются у людей любого возраста и возникают спонтанно либо в результате травмы.

Дифференциальная диагностика. Ли- пома имеет более крупные размеры, плотноватую консистенцию, дольчатое строение, менее четкие границы. Дер- моидная киста внешне напоминает кисты, описанные выше, и обычно представлена одиночным элементом; при гистологическом исследовании в дермоидной кисте обнаруживают во- лосы, остатки эккринных и сальных желез. Кисты слизистых оболочек обыч- но прозрачные, размером с горошину или меньше, располагаются на губах. Синовиальные кисты имеют шаровид- ную форму, прозрачные, размером с горошину и локализуются вокруг сус- тавов на пальцах кистей и стоп.

Лечение. Успех терапии зависит от локализации и количества кист, а так- же от качества выполнения операции, так как в случае неполного удаления капсулы киста может рецидивировать.

Удаление отдельной кисты диамет- ром 1-3 см производят иссечением скальпелем с последующим наложени- ем швов. Операцию можно выполнить двумя способами: либо рассечением кожи по всему диаметру кисты с даль-

нейшим полным удалением ее капсу- лы, либо небольшим рассечением кис- ты и выдавливанием содержимого. Последняя методика наиболее проста в исполнении и осуществляется доста- точно быстро.

Множественные кисты на волоси- стой части головы удаляют другим способом. Вначале выполняют надрез кисты длиной 3-4 мм, затем содер- жимое кисты выдавливают кюреткой. Капсулу удаляют хирургическим пин- цетом через разрез.

Если во время операции вместо кис- ты обнаруживают солидную опухоль, ее полностью иссекают и направляют на гистологическое исследование.

Удаление милиумов производят предварительным проколом иглой с последующей эвакуацией содержимо- го с помощью комедоэкстрактора. Другой метод удаления - поверхност- ная электродесикация элементов.

Кератоакантома представляет собой быстро растущую эпителиальную опу- холь с центрально расположенным массивным скоплением роговых масс, окруженных высоким валиком. Из- любленной локализацией кератоакан- томы являются лицо и верхние конеч- ности (рис. 16.6).

Рис. 16.6. Кератоакантома.

Клинические проявления. Опухоль напоминает плоскоклеточный рак, но в отличие от него часто спонтанно

регрессирует через 6-9 мес после воз- никновения. Хотя эта опухоль обычно не расценивается как первичное зло- качественное новообразование, часто- та малигнизации кератоакантом, по данным некоторых авторов , достигает 60 %. При этом основным признаком озлокачествления являются длительная кровоточивость дна язвы после отторжения роговых масс и по- явление уплотнения в основании эле- мента.

Наиболее распространенный тип элементов - солитарный. Реже встре- чаются атипичные кератоакантомы (гигантские, грибовидные, центробеж- ные, мультинодулярные и др.), посто- янно появляющиеся в течение жизни пациента. У них нет излюбленной ло- кализации.

Различают 3 стадии развития кера- тоакантомы: стадию роста, стадию ста- билизации и стадию регрессии. На стадии роста внезапно появившаяся мелкая папула приобретает насыщен- ный красный цвет, ее диаметр в тече- ние нескольких недель достигает 1 - 2 см. При этом какие-либо субъектив- ные ощущения отсутствуют. Во время стабилизации кератоакантомы рост элемента прекращается и образуется кратерообразное углубление, заполнен- ное роговыми массами серого цвета. На стадии регрессии роговые массы отделяются и опухоль полностью рег- рессирует, оставляя малозаметный ат- рофический рубец.

Лечение обычно проводят через 2- 4 мес после появления новообразова- ния, когда уже нет надежд на спон- танную регрессию. При необходимос- ти производят иссечение или кюретаж с последующей каутеризацией, крио- деструкцию, реже назначают аромати- ческие ретиноиды перорально.

16.3. Предраковые опухоли эпидермиса

Предраковые новообразования эпи- дермиса, с которыми часто сталкива- ются дерматокосметологи, включают

Рис. 16.7. Актинические кератомы на тыль- ной поверхности кисти.

Рис. 16.8. Кожный рог.

актинические кератомы и лейкопла- кию; очень редко встречаются луче- вой дерматит и пигментная ксеродер- ма, о которых мы говорить не будем. Актинические кератомы возникают в основном у пожилых людей, чаще у мужчин со светлой кожей, которые длительное время находились на со- лнце. Особое значение для развития этих элементов имеет УФВ-излучение

(280-320 нм). Опасность актиничес- ких кератом заключается прежде всего в том, что в 20-25 % случаев они могут трансформироваться в плоско- клеточный рак .

Клинические проявления. Актиничес- кие кератомы представляют собой множественные элементы диаметром до 1,5 см, имеющие вид плоских или слегка возвышающихся над поверх- ностью кожи папул. Они часто слива- ются в бляшки коричневых оттенков и покрываются жесткими ороговевши- ми чешуйками. Актинические керато- мы располагаются, как правило, на участках, подвергавшихся длительно- му солнечному воздействию (лицо, уши, шея и плечи) и медленно, годами увеличиваются по периферии и в глу- бину эпидермиса (рис. 16.7).

Пролиферативной, гиперкератоти- ческой формой актинических кератом является кожный рог. Свое название он получил из-за сходства с рогом животного (рис. 16.8). Следует учиты- вать, что элементы в виде кожного рога также могут быть проявлением себорейных кератом, вирусных боро- давок, плоскоклеточного рака, база- лиомы и кератоакантомы.

Обычно актинические кератомы персистируют годами, но возможно и спонтанное исчезновение элементов. Внезапный рост кератом может ука- зывать на трансформацию в плоско- клеточный рак.

Дифференциальная диагностика. В от- личие от себорейных кератом актини- ческие кератомы возникают на участ- ках, длительное время подвергавшихся инсоляции. Поскольку актинические кератомы часто трансформируются в плоскоклеточный рак, любые подо- зрительные новообразования, быстро увеличивающиеся в размерах, следует удалить и направить на гистологичес- кое исследование. Дискоидная форма красной волчанки также должна быть исключена с помощью гистологичес- кого исследования.

Лечение. Перед тем как приступить к удалению актинических кератом, следует решить вопрос о гистологичес-

ком исследовании. При уплотнении или воспалении кератомы гистологи- ческое исследование обязательно.

Разработано несколько методов уда- ления актинических кератом.

Хирургические методы включают криодеструкцию и кюретаж . Крио- деструкцию производят жидким азо- том в течение 7-10 с, после чего элементы разрушаются и через 7- 10 дней образовавшаяся корка оттор- гается.

Другой способ удаления кератом, особенно крупных и утолщенных, - кюретаж с последующим прижиганием раневой поверхности концентриро- ванной трихлоруксусной кислотой или электрокаутером. Небольшие ранки заживают в течение 7-14 дней; пере- вязки не требуются.

Многочисленные гиперкератоти- ческие элементы на плечах и волоси- стой части головы можно удалить также с помощью механической дерм- абразии.

Химические методы заключаются в нанесении на множественные поверх- ностные элементы препаратов 5-фто- рурацила (флюороплекс - 1 % раствор или крем, эфюдекс - 2 % раствор и 5 % крем) 2 раза в сутки в течение нескольких месяцев. При локализации кератом на лице из-за раздражающего действия препаратов 5-фторурацила курс терапии обычно продолжается не более 2 нед и только на ограниченных участках кожи 164]. Другой способ ле- чения 5-фторурацилом - пульс-тера- пия, когда препарат наносят 2 раза в сутки в течение 2-4 дней каждую неделю в течение 3-4 мес до полного исчезновения актинических кератом . Альтернативой 5-фторурацилу в лечении актинических кератом явля- ется средний химический пилинг три- хлоруксусной кислотой и раствором Джесснера (см. главу 8).

При распространенных актиничес- ких кератомах эффективным консер- вативным методом лечения может стать применение роаккутана по 10- 20 мг в сутки в течение 1-2 мес .

Кожный рог удаляют теми же спо-

собами, что и актинические кератомы. При подозрении на опухолевую транс- формацию удаление производят вмес- те с основанием кожного рога с пос- ледующим гистологическим исследо- ванием.

Лейкоплакия - форма дисплазии слизистых оболочек, развивается в ре- зультате курения, инсоляции, а также вследствие хронических заболеваний слизистых оболочек, например реци- дивирующего актинического хейлита и пресенильной или сенильной атро- фии вульвы.

Клинические проявления лейкопла- кии - четко очерченные плоские бе- лесоватые единичные или множест- венные бляшки на слизистых оболоч- ках наружных половых органов, вла- галища, губ и полости рта (рис. 16.9).

Клинически различают следующие варианты: лейкоплакию курильщиков Таппейнера, плоскую лейкоплакию, веррукозную лейкоплакию и эрозив- ную лейкоплакию.

Рис. 16.9. Лейкоплакия в полости рта.

Наиболее легко протекает лейко- плакия Таппейнера. После того как

пациент бросает курить, элементы чаще всего регрессируют самостоя- тельно. Плоская лейкоплакия представ- ляет собой сплошную белесоватую пленку, плотно прикрепленную к под- лежащей ткани. Веррукозная лейко- плакия характеризуется отдельными плоскими папулами с бородавчатой поверхностью. Эрозивную лейкопла- кию расценивают как осложнение плоской или веррукозной формы за- болевания, которая наиболее часто (до 50 % случаев) подвергается малигниза- ции. Другие формы лейкоплакии озло- качествляются значительно реже .

Дифференциальная диагностика. Красный плоский лишай на слизистых оболочках щек и красной кайме губ представлен белесоватыми папулами, похожими на лейкоплакию. Диагнос- тическим отличием от лейкоплакии является то, что на поверхности папул красного плоского лишая определяет- ся характерная сетка Уикхема. Кроме того, элементы при красном плоском лишае локализуются не только на сли- зистых оболочках, но и на коже. В этом случае папулы приобретают вид блестящих полигональных эле- ментов с центральным пупковид- ным вдавлением и локализуются на сгибательных поверхностях лучеза- пястных суставов и предплечий, пе- редних поверхностях голеней и т.д. В сложных случаях необходимо взятие биоптата для гистологического иссле- дования.

Лихен склеротический атрофичес- кий в области вульвы не имеет харак- терного для лейкоплакии уплотнения в основании и может распространять- ся за пределы слизистых оболочек, на кожу паховой и перианальной облас- ти; нередко пациенток беспокоит сильный зуд. Точный диагноз часто можно поставить только с помощью гистологического исследования.

Лечение. У курящих мужчин мелкие бляшки лейкоплакии возникают в ос- новном на нижней губе. Для успешной терапии необходим полный отказ от курения, так как даже этот шаг может привести к полному исчезновению лей-

коплакии. Следует исключить также любые раздражающие зубные пасты и жесткие зубные щетки и использоватьфотозащитные губные помады.

Для устранения мелких персистиру- ющих элементов применяют электро- хирургические методы, реже криоде-струкцию. В торпидных случаях мож- но назначить роаккутан по 10-20 мг/сут в течение 1-3 мес.

16.4. Злокачественные опухоли эпидермиса

Злокачественные новообразования эпи- дермиса по распространенности зани- мают одно из ведущих мест среди всех опухолей человека. Большинство из них являются либо базально-кле- точным, либо плоскоклеточным ра- ком, реже злокачественной меланомой.Во многом их появление зависит от типа кожи. Так, ежегодно частота ре- гистрации немеланомных злокачест- венных опухолей на коже белых людей в США составляет 230 на 100 000 населения, в то время как среди аф- ро-американцев - только 3 на 100 000 населения |33, 70].

Базально-клеточный рак (базалиома, базально-клеточная эпителиома) мо- жет возникать в любом возрасте, но чаще всего регистрируется у пациен- тов старше 60 лет.

Эпидемиология. В регионах с высо- кой солнечной активностью, населен- ных людьми со светлой кожей, базаль- но-клеточный рак составляет 75 % от всех злокачественных новообразова- ний кожи. Так, в Западной Европе частота регистрации различных форм базалиомы (на 100 000 населения) со- ставляет 40-80, в России - 20,3 у муж- чин и 27,3 у женщин, на юге США - 300, а в Австралии - более 1600, при- чем за последние 15 лет показатели заболеваемости в этих странах удвои- лись. Только в США ежегодно базалио- мы обнаруживают более чем у 500 000 человек .

Этиология. Существует множество гипотез происхождения базалиомы.

Генетическая гипотеза. В последние годы с помощью методов молеку- лярной биологии и эмбриологии найден ген невоидного банально- клеточного синдрома, расположен- ный в хромосоме 9q22.3. Этот ген во многом аналогичен иатч-гену дрозофилы. Последний принимает участие в сегментарном развитии насекомого, контролирует его рост и регулирует форму. У ряда больных с базалиомой были обнаружены му- тации в этом гене |15, 52]. Из других генетических факторов важное зна- чение имеет цвет кожи: базалиома развивается прежде всего у пациен- тов со светлой кожей.

УФ-излучение. Установлено, что повышенная инсоляция кожи мо- жет провоцировать развитие базаль- но-клеточного рака. Не случайно большинство опухолевых элементов локализовано на открытых участках тела (лицо, шея, кисти рук).

Ионизирующая радиация. Доза из- лучения приблизительно 10 Гр до- стоверно повышает риск развития базально-клеточного рака |36]. В среднем латентный период может длиться до 25 - 35 лет, а в некоторых случаях опухоли могут развиваться намного быстрее.

Канцерогенные вещества. Длитель- ный прием пищи или лекарств, со- держащих неорганические соли мы- шьяка, может привести к развитию базалиомы и других опухолей.

Хронические заболевания кожи. Ба- залиома может развиться на фоне хронических заболеваний кожи, длительно не заживающих язв, в области травмируемых рубцов или на местах соприкосновения кожи с протезом. В то же время указанные факторы чаще провоцируют появ- ление плоскоклеточного рака.

Удивительно, но в течение многих лет основная причина возникновения базалиомы - наиболее часто встреча- ющейся опухоли человека - остается загадкой.

что развитие базалиомы обусловлено малигнизацией базальных клеток эпи- дермиса. Действительно, при микро- скопическом исследовании опухоле- вые клетки выглядят мелкими, имеют округлую форму, базофильные, напо- минают базальные клетки, которые в виде островков, долек или тяжей внед- ряются в дерму из эпидермиса (рис. 16.10). Тем не менее с помощью им- муногистохимических исследований показано, что базалиома развивается из полипотентпых эпидермальных клеток либо базального слоя, либо внутреннего корневого слоя волосяно- го фолликула . Об этом нужно предупреждать пациента.

♦ Иссечение. Большинство дермато- онкологов предпочитают именно такой подход к лечению. При этом полностью иссекают не только всю опухоль, но и участки видимо здо- ровой кожи, отступив от края но- вообразования на 5 мм, а при скле- родермоподобной форме - на 1 см. Оптимально использовать микро- скопический контроль краев хирур-

гической раны, так как из-за зазуб- ренного неправильного контура ба- залиомы можно пропустить разрас- тания опухоли в глубоких отделах кожи.

Микрографические методы иссече- ния новообразований (микрохирур- гия Моза) более чем в 99 % случаев приводят к положительным резуль- татам . Этот метод используется прежде всего при рецидивирующих базалиомах, при хирургических ра- нах, которые должны быть закрыты откидным лоскутом или трансплан- татом, при крупных базалиомах с инвазией в кости, при базалиомах, локализованных в зонах риска, на- пример в носогубном треугольнике, в области глаз и утей, при склеро- зирующей форме базалиомы, когда сложно определить границы опухо- ли. Микрохирургия Моза вряд ли необходима при удалении единич- ных мелких опухолей, поскольку яв- ляется весьма дорогостоящим мето- дом.

Криодеструкция. Альтернативой хи- рургическому иссечению является глубокая криодеструкция, особенно при локализации опухоли на веках и носу, а также при поверхностной базалиоме . В опытных руках квалифицированного хирурга этот метод является оптимальным для лечения пожилых пациентов. Тех- ника проведения криодеструкции описана в главе 7. Непосредственно после процедуры опухоль изъязвля- ется и часто кровоточит, но по мере заживления достигается приемле- мый косметический результат.

Кюретаж и электродесикация. При локализации мелких (диаметром до 1 см) или поверхностных базалиом на туловище или верхних конечнос- тях можно применить кюретаж с последующей каутеризацией или электродесикацией . Недостат- ком этого метода является невоз- можность гистологического контро- ля за краями опухоли, что делает его непригодным при удалении скле- родермоподобной базалиомы. Про-

цесс заживления также занимает большее время, а косметические ре- зультаты хуже, чем при применении других методов, поэтому электрохи- рургические методы лучше не при- менять в областях с высоким рис- ком образования заметных рубцов (в носогубном треугольнике, около глаз и ушных раковин).

Лучевая терапия. При облучении базалиомы в дозе 3-5 Гр 4-5 раз в неделю в суммарной дозе 50- 60 Гр достигают хороших те- рапевтических и косметических ре- зультатов |15, 36]. Лучевую терапию проводят фракционно, с захватом прилегающей видимо здоровой ко- жи на 0,5-1 см. Глубину необходи- мого проникновения оценивают по данным биопсии или ультрасоно- графии. Лучевая терапия особенно эффективна у больных старше 60 лет, когда риск спровоцированных излучением опухолей минимален или когда пациенты боятся хирур- гического вмешательства. В слож- ных случаях при крупных базалио- мах дополнительно назначают про- спидин внутримышечно или вну- тривенно по 100 мг ежедневно; на курс 3,0-3,5 г |4].

При множественных поверхностных базалиомах, локализованных на ту- ловище, иногда применяют аппли- кации 5-фторурацила, но после это- го нередко возникают рециди- вы. В ряде исследований также показана эффективность 5-фторура- цила с эпинефрином в виде геля, а также интерферона а-2Ь, вводимого внутрь опухоли . Соотношение база- лиом и плоскоклеточного рака варьи- рует от 5:1 до 10:1.

Этиология. Плоскоклеточный рак происходит из достаточно хорошо дифференцированных эпителиоцитов. Как и в случае базалиомы, развитию плоскоклеточного рака способствует ряд этиологических факторов :

постоянное воздействие солнца на кожу;

вирус папилломы человека (типы 16, 18, 31, 33, 35 и 45);

рентгеновское облучение;

воздействие канцерогенов (смолы, масла);

лечение иммунодепрессантами;

генетические факторы (пигментная ксеродермия).

Клинические проявления плоскокле- точного рака изменяются в соответст- вии со степенью малигнизации. Раз- личают несколько типов плоскокле- точного рака.

Плоскоклеточный рак с кожным рогом представляет собой опухоле- вый узел с выраженным гиперкера- тозом на верхушке в виде кожного рога.

Узловой плоскоклеточный рак пред- ставляет собой быстро растущий одиночный узел, в центре которого быстро развивается язва, а по пери- ферии - плотный возвышающийся валик с красноватым оттенком (рис. 16.15). Это наиболее злокачествен- ный тип плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточный рак с экзофит- ным ростом часто возникает у па- циентов с болезнью Боуэна в виде рыхлого узла, который легко крово- точит (рис. 16.16).

Веррукозная форма плоскоклеточ- ного рака клинически напомина- ет бородавку и также нередко ин- дуцируется вирусом папилломы че- ловека .

Этиология. Невоидные клетки в ме- ланоцитарных невусах имеют двойное происхождение. Во-первых, при миг- рации в эпидермис из неврального валика во время эмбрионального раз- вития меланоциты не достигают его и остаются в дерме. Во-вторых, мелано- циты могут трансформироваться в не- воидные клетки непосредственно в эпидермисе. Наиболее важное этиоло- гическое значение в появлении мсла- ноцитарных невусов имеют генетичес- кая предрасположенность, гормональ- ное воздействие и УФ-излучение. Положение невоидных клеток в пре- делах дермы определяет тип невуса, который обычно, пройдя несколько стадий развития, заканчивается инво- люцией и фиброзом (рис. 16.22).

Пограничный тип меланоцитарных невусов характеризуется скоплением невоидных клеток на границе эпидер- миса и дермы в районе дермоэпидер- мального соединения.

Сложный тип меланоцитарных не- вусов сочетает признаки пограничных и внутридермальных невусов.

Внутридермальный тип меланоци-

тарных невусов характеризуют гнез- да" невоидных клеток в дерме, где невус продолжает расти или переходит в состояние покоя. По мере погруже- ния в дерму невоидные клетки утра- чивают способность к синтезу мела- нина и меланоцитарный невус теряет пигментацию.

Клинические проявления. Некоторые меланоцитарные невусы имеются уже при рождении ребенка, но большин- ство из них появляется в подростко- вом возрасте. В это время их количе- ство достигает максимума; появление новых меланоцитарных невусов воз- можно и в зрелом возрасте, но бывает довольно редко. В этом случае особое внимание следует уделять невусам, по- явившимся после длительной инсоля- ции или во время беременности. По клиническим проявлениям меланоци- тарные невусы подразделяются следу- ющим образом.

♦ Врожденные невусы обнаруживают у 1 % новорожденных. Они имеют разный размер (от крошечных до гигантских), цвет от светло-корич- невого до черного, в виде пятна, но часто становятся выпуклыми и по- крываются волосами. Возникнове- ние врожденных невусов, вероятно.

связано с нарушением дифференци- ровки меланобластов. Существует три разновидности врожденных неву- сов: малые (диаметр менее 1,5 см), большие (от 1,5 до 20 см) и гигант- ские (более 20 см). Последние при локализации в области головы и шеи часто сочетаются с поражением оболочек мозга. Риск развития ме- ланомы зависит от размеров невуса: чем он крупнее, тем больше веро- ятность малигнизации. Например, при крупных и гигантских врожден- ных невусах вероятность трансфор- мации в меланому в течение жизни (особенно у детей в возрасте до 10 лет) составляет 5-15 %, при мел- ких - 0,8-4,9 % . Риск малигнизации также ассоциируется с локализацией врожденного невуса: наиболее высокий на туловище и минимальный на нижних и верхних конечностях.

Сложные невусы обычно бывают в виде папул или узлов диаметром менее 1 см, округлой или куполо- образной формы с гладкой поверх- ностью и темной окраской (рис. 16.23). Крупные элементы напоми- нают бородавки или папилломы, значительно выступают над поверх- ностью кожи и покрыты волосами. Сложные невусы не имеют излюб- ленной локализации. Пограничные невусы представлены плоскими образованиями размером от 2 до 10 мм, светло- или темно- коричневого цвета, округлой или овальной формы, с четкими, ров- ными границами. Лишенные воло- сяного покрова, они располагаются на туловище, ладонях, подошвах и наружных половых органах и очень медленно изменяют размеры и цвет. Внутридермальные невусы пред- ставляют собой обычные родинки, которые встречаются практически у всех людей, причем число их может достигать нескольких десятков. От- личительные признаки этих образо- ваний - стойкая гиперпигментация, четкие границы, мягкая консистен- ция и отсутствие воспалительных

Рис. 16.23. Сложный меланоцитарный не- вус.

явлений. Они обычно становятся заметными в возрасте от 10 до 30 лет и самостоятельно никогда не регрессируют. Со временем внутри- дермальные невусы могут приобрес- ти бородавчатую форму, подверг- нуться фиброзу и потерять пигмен- тацию.

Рис. 16.24. Невус Спитц.

♦ Невус Спитц представляет собой плотный узел красновато-коричне- вого цвета округлой формы, чаще всего располагающийся на лице у детей (рис. 16.24). Характерны до- брокачественное течение и быстрый

Рис. 16.25. Голубой невус.

Рис. 16.26. Множественные галоневусы на спине.

рост. Невус Спитца также называют доброкачественной ювенильной ме- ланомой, подчеркивая тот факт, что в ряде случаев при гистологическом исследовании наблюдается картина, сходная с таковой при меланоме .

Голубой невус получил свое назва- ние из-за серо-голубых оттенков (рис. 16.25). Невус встречается в виде отдельной папулы или узла темно-синего, серого или черного цвета, имеет плотную консистен- цию с четкими границами без волос. Голубой невус чаще всего локали- зуется на лице, ягодицах, голенях, стопах, подошвах. Различают не- сколько клинических разновиднос- тей: простой голубой невус, клеточ- ный голубой невус, комбинирован- ный голубой и невоклеточный невус .

Галоневус (невус Саттона) представ- ляет собой элемент, окруженный де- пигментированным венчиком. Не- редко одновременно может возник- нуть множество галоневусов. У де- тей и подростков они располагаются в основном на туловище (рис. 16.26). Депигментация обусловлена разрушением невоидных клеток им- мунными клетками. Галоневусы обычно рассасываются самопроиз- вольно. Причина развития галоне- вусов неизвестна, но, по-видимому, механизм их развития сходен с та- ковым при витилиго .

Невус Беккера - редкий вариант невусов - обычно развивается у юношей в виде унилатеральных об- разований на верхней части спины или груди (рис. 16.27). Вначале они становятся гиперпигментированны- ми, позднее покрываются волосами .

Невус Оты также называют темно- синюшным глазнично-верхнечелюст- ным невусом . Типичная лока- лизация этого образования - лицо (область иннервации первой и вто- рой ветвей тройничного нерва). Не- вус Оты состоит из одного большо- го или множества сливающихся друг с другом темно-синюшных пятен, располагающихся в области щеки, верхней челюсти, скуловой дуги, с распространением пигмен- тации на склеру и внутреннюю по- верхность слизистой щеки (рис. 16.28).

Невус Ито имеет аналогичную гис- тологическую картину с невусом Оты, но локализуется вдоль шеи и плеча.

Диспластические невусы могут быть спорадическими и наследственны- ми, единичными и множественны- ми, часто имеют диаметр более 7 мм, неправильные края и неравномер- ную пигментацию (рис. 16.29). Дис- пластические невусы нередко воз- никают в зрелом возрасте, локали- зуясь в основном на верхней половине туловища и конечностях (рис. 16.30). Предполагается, что от 2 до 8 % людей имеют один или более диспластических невусов. У лиц, имеющих диспластические не-" вусы, резко увеличен риск транс- формации их в меланому .

В США было принято решение вместо термина "диспластический не- вус" использовать название "атипи- ческий невус".

Пациентам с диспластическими не- вусами следует избегать длительного пребывания на солнце и постоянно находиться под наблюдением у дерма- толога или онколога.

Дифференциальная диагностика. Веснушки представлены пятнистыми

Рис. 16.27. Невус Беккера на плече.

высыпаниями коричневого цвета на участках кожи, подверженных солнеч- ному облучению. Лентиго проявляется множественными, нередко сливающи- мися гиперпигментированными пят- нами и возникают у людей старше 40 лет. Себорейные кератомы представ- ляют собой плотно сидящие веррукоз- ные элементы с кератиновыми корка-

Рис. 16.28. Невус Оты.

Рис. 16.29. Диспластические невусы. ;

Рис. 16.30. Меланома, развившаяся из дис- пластического невуса.

ми. Гемангиома развивается из сосу- дов и иногда бывает пигментирован- ной. Дерматофиброма обычно распо- лагается на нижних конечностях в виде узла плотной консистенции, не- редко с пигментацией. Пигментная ба-залиома часто располагается на лице, имеет "жемчужные" вкрапления, бы- стро увеличивается в размерах, изъяз-вляется. Меланома имеет различный цвет и контуры, быстро увеличивается в размерах, может воспаляться, изъяз-вляться и кровоточить.

Эпидермальные невусы являются по- роком развития эпидермиса и обычноимеются уже при рождении ребенка или развиваются в грудном возрасте. Эпидермальные невусы, как правило, увеличиваются параллельно росту па-циента без каких-либо изменений и регрессии. Выделяют несколько типовэпидермальных невусов .

♦ Унилатеральный невус характеризу- ется односторонним поражением в виде веррукозных, часто пигмен-тированных папул, которые при локализации на конечностях вытя- нуты по их длине, а на тулови- ще могут занимать целый сегмент

(РИС. 16.31).

Линейный веррукозный эпидер- мальный невус, наиболее распро- страненный из группы эпидермаль- ных невусов, проявляется линейны-ми ограниченными сгруппирован- ными бородавчатыми высыпаниями на поверхности кожи.

Невус ILVEN(английская аббреви-атура, переводится как воспалитель- ный линейный веррукозный эпи- дермальный невус) характеризуетсякрасными шелушащимися и зудя- щими папулами, расположеннымив линию. Постоянное воспаление не связано с травмой или инфициро- ванием .

Рис. 16.31. Унилатеральный эпидермаль- ный невус.

Рис. 16.32. Комедоновый невус.

Комедоновый невус характеризу- ется фолликулярными папулами, центральная часть которых расши- рена и содержит роговую пробку (рис. 16.32).

Эпидермолитический ихтиоз прояв- ляется генерализованными, часто симметричными высыпаниями на туловище и конечностях.

Нередко эпидермальный невус име- ет настолько крупные размеры, что занимает целую область тела. После их иссечения нередко наблюдаются рецидивы.

Эпидермальный невус в области во- лосистой части головы называют не- вусом сальных желез (рис. 16.33). Он также может располагаться на гладкой коже, на лице и шее в виде желтой бляшки с шероховатой поверхностью, на которой отсутствуют волосы. Пред- почтительность хирургического иссе- чения (с учетом размера и локализа- ции) обусловлена, во-первых, тем, что полнослойное удаление гарантирует отсутствие вторичной себореи, кото- рая может быть осложнением непол- ного удаления глубоко расположенных сальных желез при использовании ме- тода дермабразии, а во-вторых, более благоприятным косметическим резуль- татом .

Принципы лечения невусов. При вы- боре тактики ведения пациентов с не- вусами удобно придерживаться клас- сификации невусов, предложенной Н.Н. Трапезниковым и соавт. . Эта классификация создана с учетом опас- ности развития меланомы из невусов

и предопределяет соответствующие ле- чебные мероприятия, являясь хоро- шим ориентиром для врача. Согласно этой классификации, выделяют две основные группы новообразований: меланомонеопасные невусы и некото- рые неневоидные образования кожи; меланомоопасные невусы и пораже- ния кожи.

Рис. 16.33. Невус сальных желез.

Большинство невусов, особенно у детей, не требует никакого вмешатель- ства. Их иссечение показано при по- дозрении на малигнизацию, если они причиняют дискомфорт и по эстети- ческим причинам.

Кроме того, желательно иссекать невус Спитц, поскольку точная при- чина его возникновения псе еще ос- тается неизвестной. Тактика лечения множественных галоневусои зависит от характера впервые появившегося центрального нсвуса: если он добро- качественный, то остальные не нуж- даются в удалении. При подозрении на малигнизацию все галоневусы сле- дует иссекать. Раньше удалять мела- ноцитарные невусы, располагающиеся на местах, подверженных травмам, в качестве профилактической меры не рекомендовалось, однако сейчас отно- шение к их иссечению кардинально изменилось.

В группу меланомоопасных невусов и поражений кожи входят погранич- ный пигментный невус, голубой невус, невусы Ота и Ито, гигантский врож- денный невус, диспластический невус. Доказано, что меланомоопасные неву- сы встречаются значительно реже, чем меланомонеопасные образования . Тем не менее при их наличии необ- ходимы регулярное наблюдение, тща- тельный сбор семейного анамнеза на наличие диспластичсских невусов или меланомы, пациентам дают рекомен- дации по защите от инсоляции; эле- менты обязательно фотографируют. Мри малейшем подозрении на малиг- низацию следует выполнить биопсию невуса и гистологическое исследова- ние материала. Взятие биоптатов ме- лаиомоопасных образований танген- циальным иссечением или методом кюрстажа не рекомендуется. Эксцизи- онная биопсия показана при неболь- ших (диаметром до 1,5 см) образова- ниях и при расположении их в тех частях тела, где запас кожи позволяет легко стянуть рану, например на ту- ловище. Инцизионное иссечение вы- полняют редко и только в тех случаях, когда по анатомическим причинам не-

возможна полноценная эксцизионная биопсия.

Терапия при меланомонеопасных меланоцитарных и эпидермальных не- вусах должна быть индивидуальной. От избранной тактики лечения зави- сит не только косметический эффект, но и в конечном счете результат терапии. С этой целью применяют хирургические, электрохирургическис методы, лазерную терапию, крио- деструкцию и дермабразию. При хи- рургическом лечении оптимальной границей иссечения является расстоя- ние от невуса 0,2-0,3 см на туловище и 0,1-0,2 см на пальцах, лице и шее 115,281.

При эпидермальных невусах, кроме иссечения, иногда используют инъек- ции кортикостероидов непосредствен- но в элементы или применяют наруж- но 5-фторурацил I! сочетании с трети- ноином.

Единственно правильный подход к лечению меланомоопасных невусов - их иссечение вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При локализации невусов на туловище и конечностях (кроме пальцев) разрез производят, отступив от края невуса во все стороны на 0,5-1,0 см. Распо- ложение элементов на пальцах, ушной раковине, лице допускает ограничение этого расстояния до 0,2-0,3 см. Гис- тологическое исследование удаленного невуса обязательно .

При невусах Ито и Оты пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением (осмотр каждые 3 мсс). Хирургическое вмешательство, как правило, не показано .

Оптимальный подход к гигантскому врожденному меланоцитарному неву- су - его удаление. Оно выполняетсяобычно в первые 2 нед жизни ребенка с помощью кюретажа или дермабразии либо серией резекций или иссечений с последующим закрытием раны кож- ным лоскутом 115|.

При решении вопроса об удалении врожденного невуса малого или сред- него размера вначале предварительно следует обсудить с пациентом или с

Рис. 16.34. Капиллярная гемангиома.

Соединительнотканные невусы встре- чаются редко, имеют вид гладких мно- жественных папул или бляшек телес- ного цвета. При преобладании колла- гена соединительнотканные невусы имеют телесный цвет, в случае прева- лирования эластина становятся желто- ватыми. Примером соединительно- тканных невусов могут быть невусы в виде булыжников ("шагреневые" пят- на) при туберозном склерозе.

16.8. Сосудистые невусы

К сосудистым невусам относят геман- гиомы, характеризующиеся пролифе- рацией эндотелиальных клеток в со- судах, а также пороки развития сосу- дов без пролиферации эндотелиальных клеток (например, при различных фор- мах пламенеющего невуса).

Гемангиомы. В зависимости от глу- бины расположения, клинических про- явлений и локализации различают следующие типы гемангиом: поверх- ностные, кавернозные, смешанные (присутствуют признаки и поверхност- ной, и кавернозной гемангиомы), пау- кообразные, в виде винных пятен, вый- ные, капиллярные, в виде венозных "озер" и ангиокератома .

Поверхностные гемангиомы. В эту группу входят капиллярные (земля- ничные невусы), паукообразные и старческие гемангиомы.

Капиллярная гемангиома (землянич- ный невус) представляет собой узел или бляшку красного или темно-крас- ного цвета мягкой консистенции, ло- кализуется чаще всего на голове и шее. Размер капиллярной гемангиомы ва- рьирует от 1 до 10 см. Она появляется в течение первого года жизни в виде красного плоского узелка размером с булавочную головку, который быстро растет (рис. 16.34). Девочки болеют в

Рис. 16.35. Капиллярно-кавернозная ге- мангиома.

3 раза чаще, чем мальчики. Полное разрешение элементов у 50 % детей происходит к 5 годам, а к 12 годам они исчезают у 97 % детей .

В случае увеличения в размерах и распространения на подкожную клет- чатку формируется кавернозный тип гемангиомы, или гигантская гемангио- ма (рис. 16.35).

Паукообразная гемангиома (звезд- чатая гемангиома) состоит из мелкой поверхностной центральной артерио-

Рис. 16.36. Паукообразные гемангиомы.

лы размером со спичечную головку с радиально отходящими от нее еще бо- лее мелкими сосудами - "лапками па- учка". Наиболее часто паукообразные гемангиомы локализуются на лице и туловище (рис. 16.36). Иногда они в большом количестве могут наблюдать- ся у беременных или у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Капиллярные сенильные гемангио- мы встречаются у молодых людей, а также у лиц зрелого и пожилого воз- раста (рис. 16.37). Их называют также вишневыми гемангиомами, так как они представляют собой ярко-красные плоские или возвышающиеся папулы диаметром 2-3 мм и более. Капил- лярные гемангиомы локализуются на

Рис. 16.37. Капиллярные сенильные геман- гиомы.

туловище и не беспокоят пациентов, за исключением тех случаев, когда они повреждены и кровоточат.

Кавернозные и смешанные гемангио- мы. Глубокую гемангиому также на- зывают кавернозной. Кавернозная ге- мангиома представляет собой порок развития венозных и лимфатических сосудов кожи, подкожной клетчатки и выглядит как опухолевидное образова- ние мягкой губчатой консистенции. Смешанные гемангиомы образуются в результате изменения поверхностных и глубоких сосудов.

Гемангиома шеи представляет собой сосудистое образование красного цве- та, расположенное на задней поверх- ности шеи ниже края волосистой час- ти головы. Оно не исчезает с возрас- том и практически не поддается совре- менным методам терапии. Так как задняя поверхность шеи также явля- ется характерной локализацией нейро- дермита, следует учитывать, что остав- шаяся после его излечения эритема может быть симптомом гемангиомы шеи, которая существовала в течение многих лет и не была замечена паци- ентом.

Венозная гемангиома (варикозное расширение вен) - плоское или слегка приподнятое над уровнем кожи мягкое образование темно-синего или фиоле- тового цвета, локализующееся на ли- це, губах, ушных раковинах. Она чаще встречается у лиц старше 50 лет и практически не беспокоит пациентов (рис. 16.38). Слабая пульсация веноз- ной гемангиомы на нижней губе от- личает ее от извитого сегмента перед- ней губной артерии.

Ангиокератомы представляют собойтемно-красные ороговевающие папу- лы размером с булавочную головку, напоминающие бородавки, и бывают трех типов. Ангиокератома Мибелли встречается на тыльной поверхности пальцев кистей и стоп, а также на коленях у девочек; ангиокератома Фабри поражает нижнюю половину туловища мужчин (рис. 16.39, а); ан- гиокератома Фордайса, наиболее рас- пространенная форма ангиокератом,

Рис. 16.38.

располагается на мошонке (16.39, б). При ангиокератомах Мибелли и Фор- дайса лечения не проводят.

Ангиокератома Фабри (диффузная ангиокератома) является кожным про- явлением системного нарушения фос- фолипидов, при котором происходит их накопление как в коже, так и во внутренних органах. Больные обычно погибают, не достигнув 50-летнего воз- раста, вследствие депонирования фос- фолипидов в кровеносных сосудах, сердце и почках.

Пламенеющий невус (винное пятно) выявляют у 0,3 % детей при рождении. Этот порок развития сосудов дермы имеет вид красноватых пятен разного размера, часто локализующихся на щеках, лбу, верхних веках, конечнос- тях и нередко обезображивающих эти участки (рис. 16.40). Цвет невуса уси- ливается, когда ребенок плачет. Пла- менеющий невус увеличивается про- порционально росту тела, никогда не исчезает самостоятельно и с возрастом приобретает более темный цвет с воз- никновением папул и узлов на поверх- ности пятна. При расположении не- вуса выше века возможно его сообще- ние с подлежащей основной гемангио- мой в менингеальном пространстве, что иногда может приводить к при- ступам эпилепсии, например при син- дроме Стерджа-Вебера-Краббе. Су- ществует четыре клинические формы пламенеющего невуса :

невус Унны локализуется в области затылка, веках и над переносицей;

синдром Стерджа-Вебера-Краббе включает невус, локализующийся по ходу ветвей тройничного нерва, с пороками развития сосудов глаз и мозговых оболочек;

синдром Клиппеля-Треноне вклю- чает невус с пороками развития

Рис. 16.39. Ангиокератома.

а - тип Фабри; б - тип Фордайса.

Рис. 16.40. Пламенеющий невус.

сосудов мягких тканей и костей в виде гипертрофии одной конеч- ности;

Синдром Кобба включает пламе- неющий невус с пороками развития сосудов спинного мозга, что приво- дит к неврологическим расстройст- вам.

Дифференциальная диагностика. Ве- нозные звездочки представляют собой мелкие цианотичные телеангиэктати- ческие образования, локализующиеся на ногах и лице, реже на других участ- ках тела. При желании они могут быть удалены теми же методами, что и пау- кообразные гемангиомы.

Наследственные геморрагические те- леангиэктазии (болезнь Ослера-Рандю) располагаются на любом участке тела или внутренних органах в виде мелких красных сосудистых пятен или папул с тенденцией к кровоточивости. Для этого заболевания характерна триада симптомов: многочисленные элемен- ты на пальцах и ладонях, на красной кайме губ, слизистых оболочках рта и носовых ходов; желудочно-кишечные и носовые кровотечения; отягощен- ный семейный анамнез.

Лечение гемангиом, особенно поверх- ностных, является предметом много- численных дискуссий. Цвет, размеры, глубина, локализация гемангиом и связанные с ними эстетические про- блемы являются факторами, которые должны рассматриваться в каждом конкретном случае заболевания. На- стороженность при хемангиомах, осо- бенно большого размера, обусловлена двумя причинами. Во-первых, само присутствие гемангиомы на коже бес- покоит родителей, особенно если она располагается на открытых участках. Во-вторых, если гемангиома локали- зована рядом с глазом, носом, ртом, на шее, наружных половых органах и в области заднего прохода, то она может обусловить нарушение функций этих органов.

Некоторые дерматохирурги считают, что следует убирать все типы поверхностных и кавернозных геман- гиом, другие полагают, что их нужно оставить в покое и ждать спонтанной инволюции. Последние опираются на данные ряда авторов, показавших, что к концу первого года жизни прекращается рост большинст- ва гемангиом, около 85 % гемангиом исчезает, не оставляя заметных руб- цов, к возрасту 7 лет. Другими аргу- ментами в пользу отказа от терапии является то, что оставшиеся у ребенка гемангиомы после 5-7 лет могут вы- глядеть лучше, чем рубцы, оставшиеся после иссечения гемангиомы, а также высокая стоимость лечения. В этом случае можно рекомендовать камуф- ляжную косметику (см. главу 4).

Тем не менее раннее лечение не- больших поверхностных или каверноз- ных гсмаигиом имеет следующие пре- имущества. Во-первых, их можно уст- ранить полностью или почти пол- ностью. Во-вторых, пока нет свиде- тельств в пользу того, что терапия спровоцировала увеличение геманги- ом. В-третьих, проведенное лечение уменьшает страх родителей и родст- венников относительно течения ге- мангиом. После грамотно выполнен- ной операции не остается заметных рубцов, во всяком случае они выглядят не хуже, чем если бы гемапгиома ос- тавалась нетронутой.

При кавернозной или смешанной гемангиоме применяют разные методы лечения: хирургическое иссечение, пе- ревязку центрального, питающего ге- мангиому сосуда, антибиотики широ- кого спектра действия, введение кор- тикостероидов в очаг поражения. Пер- орал ьные кортикостероиды считают методом выбора при осложненных ге- мангиомах. При неэффективности гормональной терапии применяют вы- сокие дозы препаратов на основе ин- герферона <х-2Ь.

При пламенеющем невусе наиболее эффективны импульсные лазеры на жидких красителях или парах меди с длиной волны 585 нм. Эта энергия избирательно поглощается молекула- ми оксигемоглобина, что приводит к разрушению капилляров при мини- мальном повреждении окружающих тканей. Лучшие результаты достигают- ся в раннем детском возрасте. В пос- леднее время альтернативой лазерной терапии стало применение селектив- ной импульсной фототерапии. Суть метода заключается в применении им- пульсного широкополосного облучения в диапазоне волн от 515 хю 1200 нм. Длину волны, энергию, продолжи- тельность импульсов и интервал между ними подбирают индивидуально. Дру- гие методы лечения при пламенеющем невусе включают применение высоких доз пероральных или внутриочаговых кортикостероидов, хирургическое ис- сечение, инъекции интерферона, эм-

болизацию артерии и лазерную тера- пию . Меланома поражает людей с любым цветом кожи, но наиболее час- то представителей европеоидной расы, живущих в странах, близко располо- женных к экватору.

Меланома - заболевание в основ- ном зрелых людей (средний возраст около 45 лет) и людей со светлой кожей. У лит! в возрастной группе от 20 до 60 лет нередко наблюдаются поверхностно распространяющаяся и

Этиология меланомы еще точно не установлена. Тем не менее среди ос- новных факторов риска особо обра- щает на себя внимание связь между интенсивной инсоляцией, солнечны- ми ожогами, а также большим коли- чеством атипичных меланоцитарных невусов и возникновением меланомы |9, 12, 59, 701. Другие факторы риска приведены на рис. 16.41.

Кроме того, любое из указанных ниже изменений невусов или других пигментных образований также может стать предвестником их трансформа- ции в меланому |9, 70]:

несимметричность (asymmetry) фор- мы и распределения пигмента;

края (borders) приобретают непра- вильную или зубчатую форму и не- редко кровоточат (bleed);

меланома может иметь различный цвет: кроме типичного коричневого, ее поверхность может приобрести

Рис. 16.41. Основные факторы риска развития меланомы. Объяснение I! тексте.

оттенки голубого, серо- го, розового, красного или белого цвета. При любом изменении (chan- ge) образование должно быть осмотрено заново; диаметр (diameter) боль- шинства меланом пре- вышает 6 мм, но малень- кий размер образования не исключает возмож- ности злокачественного характера. Таким образом, признаки развития меланомы по начальным буквам английских слов -(Asymmetry, Borders, Bleed, Change, Diameter).

Клинические проявления меланомы.

Различают четыре основных клини- ческих варианта меланомы.

♦ Поверхностно распространяющая- ся меланома составляет примерно 39-75 % всех меланом кожи и имеет две фазы развития: горизон- тальную и вертикальную. Поверх- ностно распространяющаяся мела- нома представляет собой опухоль в виде плоского или приподнятого пятна, которое может развиться из уже существующего невуса и мед- ленно расти в течение нескольких лет (рис. 16.42). Опухоль имеет чет- кие контуры и плотную консистен- цию. В дальнейшем на поверхности новообразования могут появляться быстро растущие узелки или гипо- пигментированные участки. Самая распространенная локализация по- верхностной меланомы - спина. Нередко у мужчин опухоли наблю- даются также на коже головы, шеи, грудной клетки, живота, а у жен- щин - в области бедер и голеней.Летальность при этой форме мела- номы достигает 31 %.

Узловая меланома встречается в 15- 30 % случаев меланом кожи, в ос- новном у мужчин, и локализуется часто в области туловища. Развитие узловой формы начинается сразу с фазы вертикального роста, поэтому ее называют глубоко проникающей меланомой (в отличие от поверх- ностно распространяющейся). Кли- нически эта форма меланомы пред- ставляет собой узел или полип на ножке темно-синего или черного цвета, нередко изъязвляющийся и кровоточащий (рис. 16.43). Леталь- ность при узловой меланоме дости- гает 56 %.

Лентигинозная злокачественная ме- ланома. Малигнизированное ленти- го, существующее длительное вре- мя, может трансформироваться в лентигинозную злокачественную ме- ланому (рис. 16.44). Такой вариант меланомы встречается у 10-13 % больных. Лентигинозная меланома чаще поражает кожу лица у пожи- лых людей, долгие годы подвергав- шихся инсоляции. Для нее харак- терны две стадии развития - гори- зонтальная продолжительностью 10, 20 и более лет и вертикальная, при которой происходит инвазия в дерму.

Клинически лентигинозная мелано- ма представляет собой плоское пятно с размытыми краями неплотной кон- систенции коричневого или черного цвета .

Опухоль отличается медленным ростом, однако в фазе вертикального роста на поверхности образуются бы- стро растущие узлы и одновременно происходит быстрое метастазирова- ние. Летальность при лентигинозной меланоме достигает 10 %.

♦ Акральная лентигинозная меланома составляет примерно 10 % от всех меланом. Излюбленной локализаци- ей акральной меланомы являются ладони, подошвы и ногтевые ложа (рис. 16.45). В последнем случае наблюдается пигментация прокси- мальной части ногтя - симптом Хат-

Рис. 16.42. Поверхностно распространяю- щаяся меланома.

Рис. 16.43. Узловая меланома.

чинсона, характерный для мелано- мы. Эта форма часто поздно диа- гностируется и поэтому имеет пло- хой прогноз.

Рис. 16.44. Малигнизированное лентиго с неправильными очертаниями и пигмента- цией.

Рис. 16.45. Акральная лентигинозная ма- лигнизированная меланома.

Течение большинства форм мела- ном обычно имеет две стадии (рис. 16.46) - горизонтальную и вертикаль- ную. Горизонтальная стадия характе- ризуется пролиферацией злокачествен- ных меланоцитов в пределах эпидерми- са. Позднее злокачественные клетки проникают в дерму, и процесс перехо- дит в стадию вертикального роста.

Локальную инвазию опухолевыми

клетками оценивают с помощью ме- тода Бреслоу, основанного на измере- нии расстояния (в миллиметрах) меж- ду зернистым слоем эпидермиса и наи- более глубоко расположенной иденти- фицированной меланомной клеткой .

Другим методом оценки инвазии меланомы является классификация уровней Кларка.

Так как меланома имеет склонность рецидивировать, все области кожи следует тщательно осматривать, вклю- чая кожу волосистой части головы, ладоней, подошв и промежности. При наличии подозрительных образований на коже, похожих на рецидив мелано- мы, атипичный невус и/или подкож- ные метастазы, необходима биопсия. При увеличении лимфатических узлов проводят их биопсирование либо ис- сечением, либо аспирацией тонкой иглой с дальнейшим гистологичес- ким или цитологическим исследова- нием.

Минимальный объем исследований пациентов с меланомой также вклю- чает рентгенографию грудной клетки (при необходимости проводят компь- ютерную томографию для оценки на- личия возможных опухолевых узлов) и определение уровня ферментов пе- чени в крови . При обнаружении объемного образования в брюшной полости или наличии симптомов ме- тастатического поражения внутренних органов может потребоваться компью- терная томография органов брюшной полости/таза.

Дифференциальная диагностика. Кли- нический диагноз меланомы достаточ-

Рис. 16.46. Стадийность мела номы. Толщина слоев кожи по методу Бреслоу. 1 - подкожный жировой слой; 2 -дерма; 3 - эпидермис.

но сложен для врача любой специаль- ности. Ошибочные диагнозы состав- ляют 10-20 %. Поэтому укажем ново- образования на коже, напоминающие меланому:

Меланоцитарные новообразования: меланоцитарный невус, особенно диспластический и рецидивирую- щий; невус Спитц; голубой невус.

Сосудистые новообразования: ан- гиокератома; тромбированная или травмированная гемангиома; пио- генная гранулема; венозные геман- гиомы; саркома Капоши; гломусная опухоль.

Эпителиальные новообразования: пигментная базалиома; себорейные кератомы, особенно воспаленные; обыкновенные бородавки с гемор- рагиями, пигментная гидроцистома; пигментные актинические керато- мы; пигментные опухоли придатков кожи.

Другие новообразования: дермато- фиброма.

Сложность диагностики заключает- ся не только в клиническом, но и в гистологическом сходстве опухоли с

другими образованиями, например с диспластическим невусом, невусом Спитц, комбинированным невусом, ре- цидивирующим невусом, галоневусом, меланоцитарным невусом с частичной регрессией, акральным невусом, гени- тальным юношеским невусом, врож- денным невусом, глубоким про- никающим невусом, застарелым ме- ланоцитарным невусом, травмирован- ным меланоцитарным невусом, мела- ноцитарной пролиферацией в эпидер- мисе.

Прогноз при меланоме зависит от толщины и глубины проникновения опухоли. Он может быть хорошим (при толщине опухоли менее 1,5 мм), сомнительным (1,5-3,5 мм) и плохим (более 3,5 мм). Ниже приведены по- казатели 5-летней выживаемости боль- ных в зависимости от глубины про- никновения меланомы .

Рис. 16.47. Уплощенная поверхностно рас- пространяющаяся меланома с хорошим прогнозом.

Рис. 16.48. Толстая, распадающаяся узло- вая меланома с плохим прогнозом.

Кроме того, для оценки прогноза используют так называемый прогнос- тический индекс, выявляющий соот- ношение митотического индекса к толщине опухоли и отражающий ве- роятность риска метастазов меланомы средней толщины. При оценке мито-

тического индекса подсчитывают ко- личество митозов на 1 мм 2 .

Существуют также другие прогнос- тические факторы, наиболее важные из которых следующие.

Толщина опухоли. Оценка толщины опухоли по Бреслоу является наиболее важным прогностическим фактором, но требует участия высо- коквалифицированных гистологов. Следует отметить, что для мелано- мы, локализующейся только в эпи- дермисе, метастазы не характерны. Примеры уплощенных и утолщен- ных опухолей представлены на рис. 16.47 и 16.48.

Пол. У мужчин прогноз хуже, чем у женщин.

Локализация опухоли. При мелано- мах, расположенных на спине, пле- чах, шее и волосистой части головы, прогноз хуже, чем при других лока- лизациях.

Тип меланомы. При узловой и ак- ральной меланомах прогноз хуже, чем при поверхностно распростра- няющейся и лентигинозной мела- номе, даже в тех случаях, когда опухоли имеют одинаковую толщи- ну.

Образование язв. Некоторые онко- логи расценивают изъязвление ме- ланомы как неблагоприятный про- гностический фактор.

Лечение. Основным методом лече- ния является полное иссечение мела- номы только в условиях онкологичес- кого стационара, поэтому, не рассмат- ривая детали проведения операции, отметим только общие моменты тера- пии.

При удалении меланомы толщиной 1 мм или менее иссекают не только саму опухоль, но и видимо здоровые ткани, отступив на 1 см от опухоли. При толщине опухоли более 1 мм иссечение производят с захватом 2- 3 см от края опухоли, в случае реци- дива или при длительно существую- щей меланоме - 5 см (рис. 16.49). Большое значение имеет и локализа- ция опухоли. Меланому на лице не-

возможно иссечь в таком объеме, как это делается на туловище.

Если лимфатические узлы вовлече- ны в опухолевый процесс, то их ис- сечение может приостановить разви- тие метастазирования, но не приведет к увеличению продолжительности жиз- ни больного. Профилактическое иссе- чение локальных лимфатических узлов производят в некоторых онкологичес- ких центрах при лечении промежуточ- ных или толстых опухолей, однако полученные результаты достаточно противоречивы.

В случае иссечения меланомы с вы- сокой степенью малигнизации без ме- тастазов применяют различные схемы химио- и иммунотерапии. Основанием для иммунотерапии является то, что меланома относится к иммуногенным опухолям и имеет более высокую ве- роятность спонтанной ремиссии, чем другие опухоли. Появление Т-клеточ- ных инфильтратов может указывать на регрессию меланомы. Кроме того, по- явление витилиго у пациентов с ме- ланомой является хорошим прогнос- тическим признаком, указывающим на начало развития иммунного ответа на меланоциты, в том числе малигни- зированные. Предложен ряд методик, заставляющих иммунные клетки бо- роться со злокачественными мелано- цитами. Например, показано, что не- специфическая иммуностимуляция вак- цинами БЦЖ или из Corinebacterium parvum приводит к некоторому регрес- су опухолевого процесса. Однако в целом эта методика не увеличивает продолжительности жизни больных и не приводит к удлинению ремиссии заболевания.

Другим методом является комбина- ция лучевой терапии или хирургичес- кого иссечения с локальной СВЧ-ги- пертермией . Этот метод хотя и уменьшает частоту рецидивов, но не увеличивает выживаемость.

Очень высокие дозы препаратов ре- комбинантного ИФН-се-2Ь у пациен- тов с тяжелым течением меланомы увеличивают показатели 5-летней вы- живаемости с 37 до 46 %. Интерферон

Рис. 16.49. Границы иссечения меланомы.

применяют внутривенно ежедневно в течение 4 нед из расчета 20 млн ЕД на 1 м 2 поверхности кожи, а затем подкожно 3 раза в неделю в течение года из расчета 10 млн ЕД на 1 м 2 . Недостатками этой методики являются высокая стоимость и воз- можность системных токсических эф- фектов. Другая модификация иммуно- терапии - лечение активированными лимфоцитами (лимфокинактивиро- ванными Т-лимфоцитами инфильтри- руют опухоль) - находится в стадии изучения.

В случае обнаружения метастазов проводят интенсивную лучевую те- рапию, полихимиотерапию, регионар- ную перфузионную химиотерапию, иммунотерапию, гипертермию .

Следует отметить, что на сегодняш- ний день ни одна из методик и схем цитостатической терапии не может полностью излечить заболевание, а носит исключительно паллиативный характер. Тем не менее в ряде случаев иссечение изолированных метастазов во внутренних органах в комбинации

с полихимиотерапией может приво- дить к уменьшению рецидивов.

Наиболее предсказуемая особен- ность меланомы - это ее непредска- зуемость. Несмотря даже на, казалось бы, успешно проведенную терапию, следует иметь в виду, что меланома может рецидивировать даже через 8 и 10 лет. Поэтому пациенты, опериро- ванные по поводу меланомы, должны регулярно посещать онколога, чтобы не пропустить рецидива заболевания. М. Вуд и П. Бани . В терми- нальных стадиях нахначают полихи- миотерапию, т.е. сразу несколько ци- тостатиков из разных групп.

ТЕСТЫ

1.Укажите возрастную категорию боль- пых, для которой характерны геман- гиомы:

а)дети;в) взрослые;

б)подростки; г) старики.

2.Укажите возрастную категорию боль- ных, для которой характерно возник- новение базально-клеточного и плос-коклеточного рака:

а)дети;в) взрослые;

б)подростки; г) старики.

3.К плоским пигментированным опу- холям не относятся:

а)лентиго;

б)мягкие фибромы;

в)поверхностно распространяющий- ся тип меланомы;

г)гистиоцитома;

д)кератоакантома.

4.Из перечисленных методов удаления при множественных крупных себо-рейных кератомах на лице предпо- чтительно применять:

а)электрокоагуляцию;

б)прижигание ферезолсм;

в)криодеструкцию;

г)аппликации 5 % фторурацила;

д)лазерную деструкцию.

5.У пациента 50 лет имеется опухоле- видное образование в области спин- ки носа: возвышающаяся над по- верхностью кожи опухоль диаметром I см красного цвета с кратерообраз- ным углублением в центре, запол- ненным роговыми массами серого цвета. Края опухоли плотноватые, ровные, без телеангиэктазий. Зуд и болезненность отсутствуют. Год на- зад подобный элемент появился на щеке, но самостоятельно регрессиро- вал, оставив небольшой атрофичес- кий рубец. Укажите предположитель- ный диагноз:

а)базалиома;

б)эпидермальная киста;

в)узловая меланома;

г)кератоакантома;

д)себорейная кератома.

6.Различают следующие клинические

формы базально-клеточного рака. кроме:

а)узловой;

б)узелковой;

в)поверхностной;

г)склеродермоподобной;

д) язвенной.

7.Из перечисленных новообразований эпидермиса к предраковым относят- ся:

а)эрозивная лейкоплакия;

б)эпидермальная киста;

в)узловая меланома;

г)актинические кератомы;

д)себорейные кератомы.

8.Малигнизации чаще подвергается:

а)лейкоплакия курильщиков Пап- пейнера;

б)плоская лейкоплакия;

в)веррукозная лейкоплакия;

г)эрозивная лейкоплакия;

д)нее перечисленные.

9.Укажите локализацию, наиболее ха- рактерную для базалиомы:

а)голени;

б)туловище;

д)волосистая часть головы.

10.Из перечисленных форм базалиомы в плоскоклеточный рак чаще транс- формируется:

а)узловая;г) метатипическая:

б)язвенная; д) кистозная.

в)пигментная;

11.Из перечисленных методов лечения узловой формы базалиомы самуювысокую эффективность имеет:

а)системный прием цитостатиков;

б)лучевая терапия;

в)микроскопически контролируемая хирургия;

г)кюретаж;

д)криодеструкция.

12.Из перечисленных типов плоскокле- точного рака наибольшей малигниза- цией и метастазированием характе-ризуется:

а)узловой;

б)кожный рог;

в)плоскоклеточный рак с экзофит- пым ростом;

г)веррукозный;

д)все перечисленные.

13.У пациентов в возрасте 70 лет с круп- ной плоскоклеточной опухолью, ло-

кализованной в области верхнего века, предпочтительно использовать:

а)хирургическое иссечение;

б)криодеструкцию;

и) полихимиотерапию;

г)лучевую терапию;

д)кюретаж.

14.У пациентки 40 лет имеется новооб- разование в области голени, появив- шееся более 2 лет назад, которое час-то травмируется во время сбривания волос: слегка приподнятый коричне- ватый узел диаметром 5 мм; при сжа-тии узла пальцами он слегка втяги- вается внутрь. Укажите предположи- тельный диагноз:

а)эпидермальная киста;

б)меланоцитарный невус;

в)кератома;

г)кератоакантома;

д)дерматофиброма.

15.К меланоцитарным невусам не отно- сятся:

а)невус Спитц;

б)галоневус;

в)невус ILVEN;

г)невус Ито;

д)комедоновый невус.

16.Из перечисленных меланоцитарных невусов наиболее высокий риск трансформации в меланому имеет:

а)внутридермальный невус;

б)невус Беккера;

в)галоневус;

г)диспластический невус;

д)невус Иго.

17.У пациента 47 лет "родинка" в об- ласти правого плеча, существующая более 30 лет, после длительного от- дыха на море стала быстро расти, зу- деть и кровоточить. Элемент слегка возвышается над поверхностью ко- жи, диаметром 1,5 см, неправильной формы, черного цвета в центре и желто-коричневого по периферии; по границе элемента мелкие гемор- рагические корочки. Укажите пред- положительный диагноз:

а)невус Спитц;

б)дерматофиброма;

в)поверхностно распространяющая- ся меланома;

г)поверхностная гемангиома;

д)псориатичеекая бляшка.

18.Укажите преимущественную локали- зацию патологического процессаКТКЛ:

а)роговой слой эпидермиса;

б)базальный слой эпидермиса;

в)эпидермис и сосочковый слой дермы;

г)сетчатый слой дермы и гиподер- ма;

д)лимфатические узлы.

19.Иммунопатологические реакции у больных с КТКЛ главным образом осуществляют:

а)В- и Т-лимфоциты;

б)В-лимфоциты, клетки Лангерган- са, меланоциты;

в)Т-лимфоциты, клетки Лангерган- са, эпителиоциты;

г)фибробласты, эпителиоциты, Т-лимфоциты;

д)плазматические клетки, эпите- лиоциты, В-лимфоциты.

20.Укажите клетки, преимущественнаяпролиферация которых в коже отме- чается при КТКЛ:

а)Т-хелперные лимфоциты;

б)Т-киллерные лимфоциты;

в)В-лимфоциты;

г)клетки Лангсрганса;

д)Т-супрессориые лимфоциты.

Правильные ответы. 1а; 2г; 36; 4в,г; 5г;66; 7а,г; 8г; 9г; Юг; Пв; 12а; 13г; 14д; 15в,д; 16г; 17в; 18в; 19в; 20а.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аксель Е.М., Двойрин ВВ., Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований на- селения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. - М.: Медицина, 1994.

Ахтямов С.Н., Каламкарян А.А., Заба- нова Е.В. Фотохимиотерапия больных грибовидным микозом // Вести, дер- матол. - 1987. - № 12. - С. 7-12.

Блохин Н.Н., Иереводчикова НИ. Хи- миотерапия опухолевых заболеваний. - М.: Медицина, 1984.

Бутов ЮС. Кожные болезни и инфек- ции, передающиеся половым путем. - М.: Медицина, 2002.

Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Статистика злокачественных но- вообразований в России и некоторых других странах СНГ в 1994 г. - М.: Медицина, 1995.

Трапезников I 1.1 L , Равен А.С, Яворс- кий В.В., Типшнер Г.Б. Пигментные не-

вусы и новообразования кожи. - М.: Медицина, 1976.

Коноплянников А.Г. Электромагнитная гипертермия (СВЧ- и УВЧ-диапазонов) при лечении опухолевых и неопухоле- вых заболеваний // Физ. медицина. - 1991. - № 1.-С. 1-11.

Фшпцпатрик Д., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология. - М.: Практика, 1999.

Фрадкин З.С., Зсыуцкий И.Я. Меланома кожи. - Минск: Беларусь, 2000.

К). Ackerman А . В ., Milde P. Naming aquired melanocytic nevi. Common and dysplastic, normal or atypical, or Uniia, Miescher, Spitz and Clare ? // Amer. J. Derma - topatlrol. - 1992. - Vol. 14, - P. 447- 453.

Achtyamov S.N., Kalamkaryan A.A., Potap- enko A. Ya. et al. Influence of prospidine on pliototoxic and therapeutic effects of psoralcns applied in treatment of mycosis fungoides. Comparison with the effects of rctinoid tigason // Studia biophys. - 1988. - Vol. 124. - P. 259-273.

Batch СМ ., Sober A J., Houghton A.N. et al. Cutaneous melanoma. - St. Louis.: Quality Medical, 1997.

Beham A., Regauer S., Soyer H.P. et al. Keratoacanthoma: a clinically distinct va- riant of well differentiated squamous cell carcinoma // Adv. Antit. Pathol. - 1998.-- Vol. 5.-P. 269-280.

Bell H.K., Rhodes L.E. Bowen"s disease - a retrospective review of clinical manage- ment // Clin. Exp. Dermatcil. - 1999. - Vol. 24. - P. 338-339.

Braun-Falco O., Plewig C, Wolff H.H. Dermatology. - Berlin: Springer, 2000. 16. Breslow A. Prognostic factors in the treatment of cutaneous melanoma // J. Cutan. Pathol. - 1979. - Vol. 6. - P. 208- 212.

17. Brown T.J., Friedman J., Levy M.L. The diagnosis and treatment of common birth- marks // Clin. Plast. Surg. - 1998. - Vol. 25. - P. 509-525.

18 Buecher S. Intalesional interferon alpha-2b in the treatment of basal cell carcino- ma // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1991. - Vol. 24. - P. 731-734.

Callen J.P., Bickers DR., Moy R.L. Actinic kcratoses // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 36. - P. 650-653.

Colt RE., Wood M.G., Johnson B.L Use of curcttage and shave excision in office practice. Microscopic confirmation of re- moval // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1987. -Vol. 16. - P. 1243-1251.

Cramer S.F. The melanocyte differentia-

tion pathway in spitz nevi // Amer. J. Dcr- mapathol. - 1998. - Vol. 20. - P. 555- 570.

De David M., Orlow S.J., Povost N. et al A study of large congenital melanocytic nevi and associated malignant melanomas: a review of cases in the New York Uni- versity Registry and the world literatu- re // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 36. - P. 409-416.

Dicker.T.J., Kavanagh СМ ., Herd R.M. et al. A rational approach to melanoma follow-up in patients with primary cuta- neous melanoma // Brit. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140. - P. 249-254.

Dinehart S.M., Dodge R., Stanley W.E. el al. Basal cell carcinoma treated with Molis surgery // J. Dermatol. Surg Oncol. - 1992. - Vol. 18. - P. 560-566.

Dinehart S.M., Nelson-Adelsokan P., Cock- erel/ C. et al. Metastatic cutaneous squa- mous cell carcinoma derived from actinic keratosis // Cancer. - 1997. - Vol. 79. - P. 920-923.

Dorey J.L, Blasberg В ., Conklin R.J. Oral leukoplakia. Current concepts in diagnosis, management, and malignant potential // Int. J. Dermatol. - 1984. - Vol. 23.- P. 638-642.

Drake L.A., Ceilley R.L, Cornelison R.L et al. Guidelines of care for basal cell carcinoma // J. Amer. Acad. Dermatol. -1992. -Vol. 26. - P. 117-120.

Drake LA., Salasche S.Ceilley R.I. et al. Guidelines of care for nevi: II Non- melanocytic nevi, hamartomas, neoplasms, an potentially malignant lesions // J. Amer Acad. Dermatol. - 1995. - Vol. 32 - P. 1.

Drotet B.A., Esreley N.B., Frieden I.J. He- mangiomas in children // New Engl. J. Med. - 1999. -Vol. 341.-P. 173-181.

Enjo/ras O., Mulliken J.B. Vascular tumors and vascular malformations (new issues) // Adv. Dermatol. - 1997. - Vol. 13 -- P. 375-423.

Friden I.J. Guidelines of care for he- mangiomas of infancy // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. -Vol. 37. - P. 4.

Garzon M.C., Enjorlas O., Frieden J. Vas- cular tumors and vascular malformations: Evidence for an association // J. Amer. Acad. Dermatol. - 2000. - Vol. 42. - P 275-279.

Gawkrodger D.J. Dermatology. An illus- trated color text. - New York: Churchill Livingstone, 1997.

Gorlin R.J. Nevoid basal cell carcinoma syndrome // Dermatol. Clin. - ]995. - Vol. 13. - P. 113-125.

Goldberg L.ff. Basal cell carcinoma // Lancet. - 19%. - Vol. 347. - P. 663- 667.

Golclschmidt H., Breneman J.C., Brene- man D.L. Ionizing radiation therapy in dermatology // J. Amcr. Acad. Derma- tol. - 1994. - Vol. 30. - P. 157-182.

Gray D.T., Suman V., Si/ W.P. Trends in the population-based incidence of squa- motis cell carcinoma of the skin first diagnosed between 1984 and 1992 // Arch. Dermatol. - 1997. - Vol. 133. - P. 735- 740.

Grussedorf-Conen E.I. Anogcnital prema- lignant tumors (including Buschke-Lo- wenstein tumors) // Clin. Dermatol. - 1997. -Vol. 15. - P. 377-388.

39 Happle R. Epidermal nevus syndromes // Senun. Dermatol. - 1995. - Vol. 14. - P. 111-121.

Happle R. What is a nevus? A proposed definition of a common medical term // Dermatology. - 1997. - Vol. 191. - P. 1-5.

HolzJe E. Pigmented lesions as a sign of photodamage // Brit. J. Dermatol. -

1992. -Vol. 127. - P. 48-50.

Hystological tiping of skin tumors. - Ber- lin: Springer- Verlag, 1996.

Jain H.C., Mistier B.K. Familial Becker"s nacvus /,/ Int. .1. Dermatol. - 1989. - Vol. 28. - P." 263-264.

Kawagmhi II., Takeuchi M., Orto II. et at. Adult onset of inflammatory linear verru- cous epidermal nevus // J. Dermatol. - 1999. - Vol. 26. - P. 599-602.

Kirkwnod J.M., Resnick CD., Cote B.F. Efficacy, safety, and risk-benefit analysis of adjuvant intcrferon alpha-2b in mela- noma // Semin. Oncol. - 1997. - Vol. 24. - P. 16S-23S.

Knoell K.A., Nelson K.S., Patterson J.W. Familial multiple blue nevi // J. Amcr. Acad. Dermatol. - 1998. - Vol. 39.- P. 322-325.

Lever W.F., Schaumburg-Lever G. His- topathology of the skin. - Philadelphia: Lippincott, 1997.

/./ J., Ackerman A.B. "Scborrheic kerato- ses" that contain human papillomavirus are condilomata acuminata // Arner. J. Dcr- matopathol. - 1994. - Vol. 16. - P. 398- 405.

Magana-Garcia M., Aekermann A.B. What are nevus cells? // Amer. .1. Derma- topathol. - 1990. - Vol. 12. - P. 93- 192.

Marghooh A.A., Orlow S.J., Kopf AAV. Syndromes associated with melanocy- tic nevi // J. Amer, Acad. Dermatol. -

1993. - Vol. 29. - P. 373-388.

McHardy K.C., Duguid K.P., Jamieson M.J. et al. Illustrated signs in clinical medici- ne. - New York: Churchill Livingstone, 1997.

Miller S.J. Biology of basal cell carcino- ma // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1991. - Vol. 24. - P. 1 - 13, 161-175.

Murphy G.F., Mihm M.C. Recognition and evaluation of cytological displasia in acquired melanocyte nevi // Hum. Pathol. - 1999. - Vol. 30. - P. 506- 512.

Ortonne J.-P. Pigmentary changes of the aging skin // Brit. J. Dermatol. - 1990. - Vol. 122. (suppl. 35). - P. 21-28.

Parsons M.E., Russo G., Fucidi L. et al. Multiple glomus tumors // Int. J. Derma- tol. - 1997. - Vol. 36. - P. 894-900.

Pholeau P.G., Santa Cruz DJ. Sebaceous gland neoplasia // J. Cutan. Pathol. - 1984. -Vol. 11. - P. 396-414.

Rowe D.E., Carroll R.J., Day C.L. Prog- nostic factors for local recurrence, metas- tasis, and survival rates in squamous cell carcinoma of the skin, car, and lip. Im- plications for treatment modality selecti- on // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1992. - Vol. 26. - P. 976-990.

Rusciani L., Petraglia S., Alotto M. et al. Postsurgical adjuvant therapy for mela- noma. Evaluation of a 3-ycar randomized trial with recombinant interferon-alpha after 3 and 5 years of follow-up // Can- cer. - 1997. --Vol. 79. - P. 2354-2360.

Skender-Kalnenas T.M., English DR., He- enan PJ. Benign mclanocytic lesions: risk markers or precursors of cutaneous mela- noma"." // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1995.-Vol. 33. - P. 1000-1007.

Spiro R.H. Verrucous carcinoma, then and now // Amer. J. Surg. - 1998. - Vol. 176.- P. 393-397.

Torre C, l.osada A., Cruces M. Keratoa- canthoma centrifugum marginatum: treat- ment with intralesional blcomycin // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 37. - P. 1010-1011.

Torre D. Cryosurgery of basal cell carci- noma // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1986. -Vol. 16. - P. 917-929.

Veda S., isoda M., Imayama S. Response of naevus of Ota to Q-switched ruby laser treatment according to lesion colour // Brit. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 142. - P. 77-83.

Unis M.E. Short-term intensive 5-fluo- rouracil treatment of actinic kcratoscs /7 Dermatol. Surg. - 1995. - Vol. 21 - P. 162-163.

van de Kerkhof P.C., de Rooij M. Sreijlen

P.M. Spontaneous course of hemangio- mas: facts and speculations // Int. .1. Dermatol. - 1998. - Vol. 37. - P. 101 - 102.

Yuspa S.H. The pathogencsis of squamous cell cancer: lessons learned from studies of skin carcinogenesis // J. Dermatol. Sci. - 1998. - Vol. 17. -P. 1-7.

Wick M.R., Swanson P.E. Cutaneous ad- nexal tumors. - Chicago: ASCP press. 1991.

Wirth F.A., Lowitt N. Diagnosis and treat- ment of cutaneous vascular lesions // Amer. Fam. Physician. - 1998 - Vol. 57. - P. 765-773.

WUheiler D.D., Lawrence N., Cox S.E. et al. Long-term efficacy and safety of Jcss- ner"s solution and 35 % trichloracctic acid vs 5 % fluorouraci! in the treatment of widespread facial actinic kcratoses // Dermatol. Surg. - 1997. - Vol. 23. - P. 191-196.

Wood M . E . (Вуд М.Э.), Bunn P . A . (Бан 1 I . A .) Секреты онкологии и гема- тологии. - М.: Бином, СПб., Невский Диалект, 2001.

Zeff R.A., Freitag A, Grin CM. et al. The immune response in halo nevi // J. Amer. Acad. Dermatol. - 1997. - Vol. 37.- P. 620-624.

Учебное пособие

Сергей Николаевич Ахтямов, Юрий Сергеевич Бутов

ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГИЯ

Зав. редакцией Т.П. Осокина Редактор Л. В. Покрасина Художественный редактор С.Л. Андреев Технический редактор Н.А.Биркина Корректор Л.П Колокольцева

ЛР № 010215 от 29.04.97. Сдано в набор 25.06.2003. Подписано к печати 11.08.2003. Формат бумаги 70xl00"/i6. Бумага офс. № I. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл.печ.л. 32,50. Усл. кр.-отт. 95,55. Уч.-изд.л. 33,25. Тираж 5000 экз. Заказ № 7590ik-.ii

ГП ордена Трудового Красного Знамени издательство "Медицина". 101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.

Отпечатано с оригинал-макета на Федеральном государ- ственном унитарном предприятии Смоленский полигра- фический комбинат Министерства Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. 214020, Смоленск, ул. Смольянинова, 1.

Самый большой орган человеческого тела — кожа подвержен появлению всякого рода новообразований. Среди них могут быть привычные родинки, невусы, доброкачественные образования или опасные онкологические опухоли.

Любое изменение на коже несёт потенциальную угрозу – при определённых обстоятельствах возможно перерождение неоплазии в . Поэтому обращение за консультацией специалиста будет правильной реакцией на преображение существующих образований или появление новых.

Классификация опухолей кожи

Неоплазии, которые возникают на кожной поверхности делят на:

доброкачественные неоплазии,
предраковые опухоли.

Доброкачественные

Образования, которые имеют медленный рост, не внедряются в другие ткани и не пускают метастаз, определяются как доброкачественные. Они не опасны для жизни человека, но могут стать такими.

Неоплазии должны быть в поле внимания самого пациента и если они начинают расти, меняют цвет или наблюдаются другие новые характеристики их жизнедеятельности – следует срочно показаться врачу.

К доброкачественным образованиям относятся:

.
Узелок появляется на коже, чаще на тех участках, которые открыты. Опухоль берёт начало в соединительной ткани. Провокацией могут служить укусы комаров или травмирование участка кожи. Узлы пигментированы и обычно не прогрессируют в развитии.
.
Небольшое возвышение на коже, которое имеет бугристую поверхность. Окрас опухоли коричневатый или чёрный. Их ещё называют старческие бородавки, потому что они чаще появляются у пожилых людей.
Образование происходит из-за нарушения локализации клеток базального слоя. Появляются на коже головы, волосистой её части и на участках, которые скрыты одеждой.
.
Опухоль чаще возникает на кистях рук и лице. Появляется узел, в течение месяца увеличивается, может достигнуть трёх сантиметров в диаметре.
Кератоакантома выглядит как бляшка с впадиной в центре, заполненной ороговевшими клетками. Образование само способно разрешиться примерно через год после появления.
.
Образование может быть любой формы, похоже на бородавку. Поверхность неоплазии неровная ворсинчатая, без волос. Может иметь роговые массы, которые легко снимаются.
Папиллома состоит из клеток эпидермиса. Цвет образования буроватый или сероватый. Отличаются медленным ростом.
.
Образование состоит из меланоцитов или невусных клеток. Внешний вид – пигментные пятна чёрного или коричневатого цвета. Плоские папулы могут появляться на коже в любых местах.
Эти неоплазии опасны перерождением в меланомы. Наиболее расположены к такой трансформации невусы, локализующиеся на половых органах, ладонях и подошвах.
.
Опухоль рождается из липоцитов – клеток жировой ткани. Кожа на неоплазии неизмененного цвета. Образование на ощупь мягкое.
Может вырастать размером до десяти сантиметров. Липома может быть как одиночное или множественное опухолевидное образование под кожей.
– относится к сосудистым опухолям.
Новообразование возникает в сосудах лимфатической или кровеносной системы. Это сложные для ранней диагностики случаи. Потому что неоплазия дублирует строение сосуда и вначале не очень заметна.
Такие новообразования могут встречаться во внутренних органах, а на коже они поселяются на её поверхности или в жировой прослойке. Опухоль опасна тем, что её присутствие в сосуде ухудшает его функционирование и этим влияет на общее здоровье.
Часто ангиомы появляются на лице. Имеют вид пятен розоватой, красной или синюшной окраски с плоской или бугристой поверхностью.
Различают:
- венознокавернозную ангиому,
- смешанную ангиому,
- артериовенозную ангиому.

Предраковые

Образования, которые находятся на грани перерождения в злокачественные опухоли, называют предраковыми неоплазиями.

.
Опухоль возникает в области половых органов, на ладонях, голове. На начальной стадии выглядит как коричневатое пятно, потом перерождается в плоское образование, у которого поверхность шелушится.
Опухоль в диаметре достигает пять сантиметров. Возникает это явление при дерматитах кожи, нарушениях целостности покрова, застаревших кистах, от влияния радиации, канцерогенов и ультрафиолета.
Заболевание опасно озлокачиванием, поэтому его надо своевременно лечить. Если поверхность опухоли покрывают язвы – перерождение болезни Боуэна в форму рака уже произошло.
.
Наиболее часто заболевание проявляется у пожилых людей и светлокожих особ. На открытых участках кожи под действием ультрафиолета происходит перерождение кератиноцитов.
В результате появляются высыпания. Они могут иметь разную форму:
- бородавчатую,
- гипертрофическую,
- эритематозную,
- пигментную.
Актинический кератоз со временем может трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Злокачественные

Раковые опухоли на коже отличаются агрессивным характером. Неоплазии часто быстро увеличиваются в размерах, прорастают в близлежащие ткани и могут давать метастазы.

Самые распространённые виды злокачественных опухолей:

.
Бляшка, имеющая чёткие края красноватого цвета с неровной поверхностью, может оказаться плоскоклеточным раком. В центре образования со временем появляется вдавление, которое сначала покрывается чешуйками, а позже в этом месте образуется ранка.
Как и другие разновидности онкологических опухолей, плоскоклеточный рак может прорастать в другие ткани. Актинический кератоз может быть предвестником заболевания. Под действием ультрафиолета, агрессивных химических сред создаются условия для появления рака кожи.
.
Среди разновидностей злокачественных опухолей кожи считается наиболее опасным. Поэтому надо быть внимательным к состоянию родинок на теле, потому что при неблагоприятных условиях они способны превратиться в меланому.
Особенно есть предостережение для людей, у которых родинки находятся в местах, где они могут травмироваться:
- в промежности,
- на волосистой части головы.
Следует избегать прямых солнечных лучей, попадающих на кожу продолжительное время.

Фото меланомы, злокачественной опухоли кожи

.
Образование на коже с впадиной по центру, в которой находится ранка, несёт признаки базальноклеточного рака. В опухоли обычно просматриваются кровеносные сосуды и кровоточащая точка.
Базалиома – один из видов плоскоклеточного рака. Локализация неоплазии на участках кожи, которые обычно не прикрыты одеждой. Провоцируется попаданием на кожу канцерогенов, ультрафиолета, тепловым воздействием.
.
Раковое образование дислоцируется в соединительных тканях. Может выступать над поверхностью кожи или быть скрытым, тогда визуально будет неопределимо.
Если неоплазия выделяется на кожном покрове, то окрас образования тёмный коричнево-синий.
Опухоль может быть:
- низкодифференцированная фибросаркома – более опасная своими последствиями,
- дифференцированная фибросаркома – увеличивается в размерах медленнее, не образует метастаз.
.
Перерождение жировых клеток на раковые. Опухоль может достигнуть сравнительно больших размеров. Выглядит как образование округлой формы.
Характеризуется увеличением своего размера небыстрыми темпами. Метастазы выпускает не всегда. Встречается чаще у пожилых людей.
.
Перерождённая ангиома в злокачественное образование. Заболевание встречается у людей с ослабленным иммунитетом, заражённых ВИЧ-инфекцией.
Характерно появление пятен, окрашенных фиолетовым или лиловым цветом. На них возникают образования, которые стремятся объединиться между собой. Со временем на их поверхности проявляются язвы.
Агрессивная форма рака. Часто бывает летальный исход.

Диагностические процедуры

При появлении новообразований на коже, особенно если они видоизменяются, следует обратиться к специалисту за консультацией. Опытный врач по внешним признакам сможет предположить диагноз.

На заре человеческой истории самой значительной проблемой были эпидемии инфекционных заболеваний. За последние два столетия медицина при помощи прививок и антибиотиков достигла в лечении этих болезней значительного прогресса. В двадцать первом веке на передний план вышли заболевания сердца и сосудов. Соперничать с ними могут только травмы, отравления и онкологические патологии. Опухоли могут поражать любой орган, ткань и даже мельчайшую часть организма - клетку. Большое разнообразие отмечается среди опухолей кожи. Этот орган в равной степени может стать источником как злокачественных, так и доброкачественных новообразований. И каждое обладает рядом неповторимых черт.

Причины многообразия опухолей кожи

Кожа - уникальный инструмент, подаренный человеку для защиты от неблагоприятных условий внешней среды. Жизнь на планете всегда была опасной из-за видимых - солнце, ветер, температурные перепады - и незримых причин. Последние - это микробы. Однако кожа идеально подходит для защиты и от микроорганизмов. Покровная ткань человека ежедневно играет важную роль в жизни любого организма:

защищает глубжележащие органы от влияния внешней среды;
выполняет роль барьера для болезнетворных микроорганизмов;
поддерживает внутреннюю температуру организма;
несёт информацию об окружающем мире.

Кожа устроена так, чтобы обеспечить организму надёжную защиту и возможность познавать окружающий мир посредством осязания. Это достигается наличием трёх слоёв кожи. Самый верхний слой - эпидермис - постоянно обновляется. Он состоит из особых клеток - кератиноцитов. У них особый жизненный путь - от клетки самого глубокого базального слоя до мёртвой роговой чешуйки на поверхности эпидермиса. Среди кератиноцитов эпидермиса разбросаны меланоциты. Именно благодаря этим клеткам кожа обретает под лучами солнца загар. Меланоциты так названы за выработку пигмента - меланина.

Кожа человека состоит из трёх слоёв

Глубже эпидермиса залегает слой особых переплетённых волокон - дерма. В этом слое расположены и нервные окончания - тельца Фаттера-Пачини, благодаря которым человек обладает осязанием. Кроме того, в дерме проходит множество сосудов, из которых кожа получает питание. Здесь же берут начало волосяные фолликулы. У каждого фолликула имеется собственная мышца, состоящая из гладкомышечных клеток. В дерме расположены лимфатические сосуды, которые играют большую роль в обмене веществ, а также два вида желёз - сальные и потовые.

Кожа содержит множество мелких образований - желёз и нервных окончаний

Самым глубоким слоем является гиподерма. Она состоит из одинаковых клеток - адипоцитов. Каждая из них содержит жир. Подкожный жировой слой является хорошим амортизатором от любых внешних механических воздействий. Кроме того, большое количество сосудов в этом слое способствует поддержанию постоянной внутренней температуры организма.

Опухоли кожи - это новообразования из различных элементов эпидермиса, дермы и подкожно-жировой клетчатки. Они могут носить доброкачественный, пограничный и злокачественный характер. Опухоли кожного покрова отличаются колоссальным разнообразием. Они встречаются как у взрослых, так и среди детей.

Особенности строения и функционирования кожи - видео

Особенности злокачественных и доброкачественных новообразований

Все опухоли образуются по единому принципу. Причина - поломка генов, которые имеются в каждой клетке и содержат всю информацию о её жизненном пути с самого рождения. Изменённые гены заставляют клетки кожного покрова развиваться по порочному пути. Вначале образуется одна опухолевая клетка, которая затем даёт начало другим. В каждой содержится неверный набор генов.

Опухоль образуется из генетически изменённых клеток

Доброкачественные клетки имеют ряд характерных особенностей. Во-первых, они внешне идентичны нормальным. Во-вторых, они подчиняются влиянию иммунной системы и другим сигналам организма. В-третьих, они растут очень медленно и не склонны распространяться в другие органы.

Злокачественные опухоли кожи - противоположность предыдущему случаю. Они сильно изменены внешне, растут очень быстро, лишают организм питательных веществ. Кроме того, опухоль не единственная и зачастую не самая страшная проблема. Злокачественные клетки распространяются по кровеносным и лимфатическим сосудам. Каждая опухолевая клетка может дать начало очагу вторичного роста - метастазу.

Злокачественные опухоли склонны распространяться по кровеносным и лимфатическим сосудам

Доброкачественные опухоли кожи

Доброкачественные опухоли кожи - распространённая патология. Большинство людей знакомы с ними не понаслышке. Они могут возникать из любого участка кожи. Срок жизни некоторых ограничен, другие сопровождают человека годами и десятилетиями. Каждый тип опухоли обладает всеми признаками доброкачественности - характерным внешним видом, медленным ростом и отсутствием метастазов.

Симптомы и признаки доброкачественных новообразований на коже - таблица

Вид доброкачественной опухоли кожи	Время возникновения болезни	Часто поражаемый пол
	Пожилые люди	Любой пол	кожа лица; кожа туловища.	бородавчатое образование; опухоль имеет широкое основание или ножку.	Эпидермис
Себорейная бородавка	пожилые люди; юноши и девушки; дети.	Любой пол	лицо; волосистая часть головы; конечности; закрытые участки кожи.	пятно коричневого цвета; пятно покрыто жирными корками;	Эпидермис
Старческая кератома	Пожилые люди	Любой пол	лицо; верхние конечности.	плотный очаг, покрытый серыми корками; опухоль округлой формы.	Эпидермис
	Все возрастные группы	Любой пол	Открытые участки кожи	Опухоль конусообразной формы	Эпидермис
	зрелые люди; пожилые люди.	Мужчины	голова; лицо; открытые участки кожи.	округлые очертания; опухоль возвышается над кожей; одиночный очаг серовато-розовой окраски; в центре воронка с роговыми чешуйками.	Эпидермис
Карциноидный папилломатоз Готтрона	зрелые люди; пожилые люди.	Мужчины	Симметричные очаги на нижних конечностях	опухоль возвышается над кожей; опухоль покрыта выростами розового цвета; между выростами густое зловонное отделяемое.	Эпидермис
Трихоэпителиома	Зрелые люди	Женщины	кожа лица; крылья носа; щёки;	плотный вырост розового цвета; мелкие сосуды на поверхности опухоли.	Волосяной фолликул
	юноши и девушки; зрелые люди; пожилые люди.	Женщины	кожа лица; кожа волосистой части головы.	сгруппированные небольшие образования; роговые чешуйки в центре опухоли.	Волосяной фолликул
	Юноши и девушки	Женщины	кожа лица; волосистая часть головы.	округлая плотная опухоль; опухоль возвышается над поверхностью кожи.	Волосяной фолликул
Эккринная порома	зрелые люди; пожилые люди.	Женщины	Кожа промежности	мягкое образование; округлая шаровидная форма; опухоль возвышается над кожей.	Потовая железа
Сосочковая сирингоцистаденома	дети; юноши и девушки.	Любой пол	волосистая часть головы; паховые области; подмышечная впадина.	опухоль возвышается над кожей; розовая окраска; неровная поверхность с выростами.	Потовая железа
	Все возрастные группы	Женщины	кожа вокруг глаз; грудная клетка; боковые поверхности туловища.	множество узелковоподобных образований; округлая форма; плотные образования коричневого цвета.	Потовая железа
Эккринная спираденома	Юноши и девушки	Мужчины	кожа лица; передняя поверхность туловища.	плотная опухоль; опухоль возвышается над кожей; болезненность при дотрагивании.	Потовая железа
Фиброма	Все возрастные группы	Любой пол	Любой участок кожи	плотная опухоль; розовая окраска; ограниченная подвижность.	Соединительная ткань
Дерматофиброма	Зрелые люди	Женщины	кожа верхних конечностей; кожа нижних конечностей.	округлые очертания опухоли; очень ограниченная подвижность; опухоль внутри кожи; тёмно-коричневый цвет опухоли.	Соединительная ткань
	Период новорождённости	Любой пол	Весь кожный покров	красные пятна; опухоль возвышается над кожей.	Кровеносные сосуды
Лимфангиома	Период новорождённости	Любой пол	весь кожный покров; часто ассоциируется с гемангиомой.	плотное пятно; пятно покрыто прозрачными пузырьками.	Лимфатические сосуды
Лейомиома	Все возрастные группы	Любой пол	кожа туловища; конечности.	округлые опухоли цвета нормальной кожи; плотная консистенция опухоли.	Гладкомышечные клетки

Доброкачественные новообразования - фотогалерея

Сирингома часто локализуется на лице Гемангиома - доброкачественная опухоль из сосудов Кожный рог часто встречается в пожилом возрасте Себорейная кератома покрыта жирными корками Кератоакантома возвышается над поверхностью кожи Фолликулярная кератома развивается из клеток волосяного фолликула Цилиндрома развивается из клеток эпидермиса, дермы, кожных желёз Папиллома - распространенная кожная опухоль

Пограничные опухоли кожи

Пограничные опухоли также могут образоваться из любого компонента кожи - эпидермиса, дермы, сальных и потовых желёз, волосяных фолликулов. На первом этапе они ведут себя как доброкачественные новообразования. Однако они неспроста выделены учёными в отдельную группу. Для этих разновидностей опухолей характерен переход в злокачественную форму с образованием метастазов. Именно поэтому они носят название предраковых новообразований.

Симптомы и признаки предраковых опухолей кожи - таблица

Вид предракового новообразования кожи	Время возникновения болезни	Часто поражаемый пол	Излюбленные места возникновения очагов болезни	Особенности внешнего вида новообразования	Клетки-источник новообразования
	Все возрастные группы	Любой пол	Открытые участки кожи, подверженные действию ультрафиолетового облучения	множественные бородавки; множественные пятна с чешуйками.	Эпидермис
Бовеноидный папулёз	юноши и девушки; зрелые люди.	Любой пол	Промежность	Одиночные или множественные выросты коричневого цвета	Эпидермис
	юноши и девушки; зрелые люди.	Мужчины	Промежность	Множественные остроконечные выросты с роговыми чешуйками	Эпидермис
	Все возрастные группы	Любой пол	Открытые участки тела, подверженные действию ультрафиолета	очаги истончения кожи; пигментные пятна.	Эпидермис
Солнечный кератоз	Зрелые люди	Мужчины	кожа лица; волосистая часть головы; тыльная поверхность кистей; красная кайма губ.	Множественные выросты, покрытые роговыми чешуйками	Эпидермис
Радиационный дерматит	Все возрастные группы	Любой пол	Вся поверхность кожи	множественные выросты с роговыми чешуйками; язвы, покрытые корками.	Эпидермис
	Пожилые люди	Любой пол	кожный покров туловища; кожа верхних конечностей; промежность.	одиночные или множественные очаги; очаги покрыты кровянистыми корками.	Эпидермис
Эритроплазия Кейра	Зрелые люди	Мужчины	Промежность и половые органы	ярко-красная окраска опухоли; бархатистая поверхность.	Эпидермис
	зрелые люди; пожилые люди.	Любой пол	промежность; паховая область; подмышечные впадины.	зудящие очаги; неровные очертания; очаги покрыты наслоениями корок.	Эпидермис
	Пожилые люди	Любой пол	кожа лица; волосистая часть головы; кожа шеи.	опухоль неправильных или округлых очертаний; опухоль возвышается над поверхностью кожи; в центре опухоли может располагаться язва; очаг опухоли может быть пигментированным.	потовая железа; сальная железа; волосяной фолликул.

Пограничные опухоли кожи - фотогалерея

Гигантская кондилома - результат влияния папилломавируса Верруциформная эпидермодисплазия поражает открытые участки кожи Болезнь Боуэна чаще возникает у пожилых людей Болезнь Педжета часто встречается у женин Пигментная ксеродерма - предраковое состояние кожи Базалиома содержит очаг западения в центре

Злокачественные опухоли кожи

Источником злокачественного новообразования может стать любой компонент кожи. Эти опухоли также возникают в результате трансформации предраковых заболеваний. Рак кожи обладает всеми признаками злокачественности: быстрым ростом, способностью проникать в соседние структуры. Кроме того, эти опухоли дают метастазы в лимфатические узлы и отдалённые органы. Чаще всего встречаются три формы - плоскоклеточный рак, меланоз Дюбрея и злокачественная меланома.

Меланома - видео

Интересный факт: среди всех злокачественных опухолей человеческого организма наиболее агрессивным ростом и быстрым формированием метастазов отличается меланома. Это злокачественное образование развивается из пигментных клеток кожи - меланоцитов.

Симптомы и признаки злокачественных опухолей кожи - таблица

Вид злокачественного новообразования	Время возникновения болезни	Часто поражаемый пол	Излюбленные места возникновения очагов болезни	Особенности внешнего вида новообразования	Клетки-источник новообразования
	Пожилые люди	Любой пол	открытые участки кожи; нижняя губа; промежность.	очаг с роговыми чешуйками и язвой в центре; очаг с бородавчатыми разрастаниями.	Эпидермис
	зрелые люди; пожилые люди.	Женщины	кожа лица; кожа шеи; тыльная поверхность кистей.	пигментированный очаг с неровными очертаниями; ровная коричневая окраска различных оттенков.	Эпидермис
Злокачественная меланома	Зрелые люди	Любой пол	нижние конечности; туловище.	очаг с неровными очертаниями; опухоль плотная; окраска от коричневой до чёрной; неровные края опухоли; очаг покрыт корками.	Эпидермис
	Все возрастные группы	Любой пол	кожа верхней части туловища; грудная клетка.	одиночная опухоль; гладкая или бугристая поверхность; синеватая окраска.	Соединительная ткань

Злокачественные опухоли кожи - фотогалерея

Плоскоклеточный рак - самая частая онкология кожи
Меланоз Дюбрея - злокачественное заболевание Меланома - самая злокачественная опухоль Дерматофибросаркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани

Диагностика опухолей кожи

Верно установить диагноз опухоли кожи - задача опытного специалиста-дерматолога. Основное преимущество злокачественных новообразований подобного рода - их расположение на поверхности. Именно поэтому опухоли кожи возможно распознать на самой ранней стадии. С этой целью используются следующие методы исследования:

Дифференциальная диагностика проводится с другими кожными заболеваниями:

Методы лечения

Метод лечения конкретной опухоли кожи выбирается врачом-дерматологом. В случае доброкачественного новообразования достаточно будет избавиться от самого опухолевого очага. В настоящее время медицина предлагает ряд фактически безболезненных способов избавления от опухоли кожи:

В своё время автору этих строк пришлось столкнуться с доброкачественной опухолью кожи - папилломой. Локализовался этот очаг на тыле стопы. На начальном этапе он был плотным и напоминал мозоль. Затем на этом месте появились разрастания, на первый взгляд глубоко уходящие в толщу кожи, по виду схожие с соцветиями цветной капусты. Опухоль была болезненной и всё время испытывала трение со стороны любой обуви - уличной, домашней, рабочей. Справиться с ней удалось при помощи жидкого азота. На месте бывшей папилломы после её отпадения не осталось и следа.

Предраковые опухоли кожи также необходимо удалить при помощи одного из перечисленных методов. Это мероприятие жизненно необходимо, поскольку доказана высокая частота перехода подобных заболеваний в злокачественные. С раковыми опухолями дело обстоит несколько иначе. В этом случае удаление первичного очага на коже далеко не всегда радикально решает проблему. Обычно лечебная тактика зависит от конкретного вида опухоли и степени её распространения (наличия метастазов в ближайших лимфатических узлах и отдалённых органах). Для борьбы с первичным очагом и метастазами обычно используется комплекс лечебных мероприятий: оперативное вмешательство, рентгеновское облучение и химиотерапия.

Оперативное вмешательство при злокачественной опухоли требует удалить по возможности все злокачественные клетки из организма. С этой целью хирург иссекает само новообразование на коже, соседние ткани, ближайшие лимфатические узлы (лимфодиссекция). Удаление метатстазов опухоли может потребовать отдельной операции. Рентгеновское облучение - один из эффективных способов борьбы с раком. Пучок излучения направляется непосредственно на опухоль. Однако соседние ткани при этом также будут испытывать негативное влияние рентгена. Они истончаются, меняют цвет, развивается воспаление (лучевой дерматит). Ещё одним способом борьбы с раком и метастазом является назначение химиопрепаратов, убивающих злокачественные клетки (Азатиоприна, Цисплатина, Циклофосфамида). У этих лекарств имеются негативные побочные эффекты. В первую очередь на фоне лечения начинаются расстройства пищеварения, изменяется состав крови, существенно угнетатется работа иммунитета.

Химиопрепараты негативно влияют на клетки ворсинок кишечника

Лечение опухолей кожи у детей и беременных женщин проходит под контролем дерматолога. Выбор метода лечения осуществляет врач. Удаление опухоли любым агентом допустимо у всех категорий пациентов. Доза рентгеновского облучения и химиопрепаратов для детей рассчитывается индивидуально в зависимости от возраста. При лечении беременных женщин облучение и химиотерапия не применяются из-за негативного влияния на развивающийся внутриутробный плод.

Профилактика

Профилактика опухолей кожи - важный аспект жизни человека. Каждому человеку необходимо соблюдать ряд рекомендаций:

Опухоли кожи обладают уникальной чертой. У них высок шанс быть распознанными на ранней стадии. Своевременное обращение к специалисту позволит правильно установить диагноз и сам характер новообразования. Медицина предлагает широкий выбор современных и фактически безболезненных методов устранения проблемы. Воспользовавшись одним из них, можно навсегда избавиться от заболевания.

Определение. Новообразования кожи представляют собой неоднородную группу заболеваний, состоящую из опухолей кожи, невусов, вторичных метастатических опухолей и специфических гемодермий.

Опухоли представляют собой очаги патологической пролиферации тканей, продолжающейся после прекращения действия вызвавших ее этиологических факторов. По прогнозу опухоли подразделяются на доброкачественные, злокачественные и преканкрозы (предраковые). По происхождению опухоли могут быть первичными, т. е. возникать из собственных тканей кожи (опухоли кожи) и вторичными, развивающимися вследствие метастазирования в нее злокачественных клеток онколо-

гических заболеваний внутренних органов (вторичные метастатические опухоли) или пролиферации в коже патологических клеток злокачественных заболеваний кроветворной системы (специфические гемодермии или лейкемии кожи).

Доброкачественные опухоли кожи следует отличать от не-вусов (пороков развития кожи). Последние представляют собой доброкачественные образования (как врожденные, так и проявляющиеся в разные периоды жизни), которые состоят из нормальных клеток и структур, патологически скоординированных друг с другом ("тканевое уродство"). В некоторых случаях имеют место смешанные новообразования, имеющие признаки как доброкачественных опухолей кожи, так и невусов.

Опухоли кожи и пороки ее развития делятся на эпителиальные (происходящие из эпидермиса и придатков кожи), мезенхи-мальные (развивающиеся из соединительной ткани, жировой ткани, сосудов) и нейроэктодермальные (возникающие из нервов). Пигментными невусами принято называть пороки развития кожи, происходящие из невусных клеток (меланоцитов).

Этиология и патогенез новообразований кожи изучены недостаточно. Считается, что их причинами могут являться наследственная предрасположенность, ультрафиолетовое, радиационное или рентгеновское излучение, вирусная инфекция, хроническая травматизация кожи и воздействие на нее канцерогенных веществ, укусы насекомых, метастазирование онкологических заболеваний, длительно незаживающие кожные язвы. В большинстве случаев этиология новообразований не устанавливается. В патогенезе опухолей кожи играет роль также и ослабление иммунной функции кожи по надзору за опухолевыми клетками, вызванное иммуносупрессивной терапией сопутствующих заболеваний, а также другими этиологическими факторами.

Диагностика новообразований основывается на клинических данных, уточненных результатами обязательных гистологических исследований.

28.1. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Себорейная бородавка

Определение. Себорейная бородавка (старческая бородавка, базально-клеточная папиллома) - доброкачественное новообразование, связанное с нарушением дифференцировки ба-зальных клеток эпидермиса, представляющее собой четко от-

граниченную возвышающуюся папулу или бляшку с бугристой поверхностью.

Клиническая картина обычно начинает развиваться у лиц пожилого и старческого возраста. Чаще наблюдается поражение закрытых участков тела, лица и волосистой части головы. Старческие бородавки имеют вид папул и бляшек округлой или овальной формы, желто-коричневой, иногда почти черной окраски, четко отграниченных, приподнимающихся над поверхностью кожи и со слегка приплюснутой бородавчатой поверхностью (напоминая по форме комок жевательной резины, приклеенный к твердой поверхности). Диаметр опухоли 0,5-4 см. Возможно спонтанное разрешение элементов.

Дифференциальный диагноз проводится с дерматофиб-ромой, пигментными невусами и меланомой.

Лечение. Проводится хирургическое иссечение, лазеротерапия, электрокоагуляция, рентгенотерапия, криотерапия.

Пигментные невусы

Определение. Пигментные невусы (см. цв. вкл., рис. 34) - группа доброкачественных новообразований (пороков развития), развивающихся из клеток меланогенной системы - мела-ноцитов, которые иначе называются невусными клетками.

Клиническая картина пигментных невусов разнообразна. Всех их объединяет характерный цвет высыпаний (от желто-коричневого до черного), обусловленный различной концентрацией содержания меланина. Чаще всего они выглядят как пигментные пятна различной величины и гладкие плоские папулы, но могут иметь вид гигантских бляшек с папилломатозной поверхностью. Некоторые пигментные невусы густо покрыты волосами.

Некоторые пигментные невусы меланомоопасны, т. е. при соответствующих условиях способны трансформироваться в ме-ланому. Наиболее выраженной способностью к малигнизации обладают пограничные пигментные невусы, меланоциты которых расположены в зоне базальной мембраны эпидермиса. Клинически они представляют собой черные или темно-серые пятна (папулы) с ровной гладкой поверхностью, лишенной пушковых волос. Они могут локализоваться на любых участках кожи, но наиболее меланомоопасными являются расположенные на ладонях, подошвах и половых органах. О начинающейся ма-лигнизации пигментного невуса свидетельствуют следующие

признаки, позволяющие поставить диагноз злокачественного лентиго:

1) увеличение диаметра невуса, особенно при неравномерном разрастании его границ;

2) усиление или ослабление пигментации;

3) образование вокруг невуса пигментных пятнышек или появление на его поверхности плотных папул - "сателлитов";

4) уплотнение невуса или появление инфильтрации и гиперемии вокруг него;

5) появление боли или зуда;

6) увеличение регионарных лимфатических узлов.

Дифференциальный диагноз пигментных невусов проводится со старческой бородавкой, меланомой и дерматофибро-мой.

Лечение. При наличии меланомоопасного невуса или злокачественного лентиго осуществляется хирургическое иссечение всего новообразования с окружающей здоровой кожей и подкожной жировой клетчаткой.

Дерматофиброма

Определение. Дерматофиброма (фиброма) - доброкачественная мезенхимальная опухоль соединительной ткани, представляющая собой полушаровидную папулу или узел.

Клиническая картина. Опухоль чаще возникает в области нижних конечностей и открытых участков тела (в местах, подвергающихся травматизации и укусам насекомых). Фибромы представляют собой плотные полушаровидные сильно пигментированные узелки или узлы, выступающие над поверхностью кожи, размерами 0,5-3 см. Высыпания появляются в любом возрасте и не имеют тенденции к прогрессированию. Количество элементов от единичных до множественных.

Дифференциальный диагноз проводится с себорейной бородавкой, пигментными невусами и меланомой.

Лечение. Необходимы хирургическое иссечение, лазеротерапия, криотерапия.

Ангиомы

Определение. Ангиомы представляют собой доброкачественные новообразования, состоящие из измененных стенок сосудов различных видов (кровеносных и лимфатических капилляров, венул, артерий, вен).

Клиническая картина капиллярной гемангиомы характеризуется сосудистыми пятнами различного размера, с неровными границами, розово-красной или вишневой окраски, бледнеющими при диаскопии. Поверхность пятен плоская, ровная, иногда слегка возвышающаяся. Излюбленная локализация - лицо.

Звездчатая гемангиома представляет собой милиарную красную папулу, от которой лучами отходят сосудистые веточки. Локализуется чаще на лице - в области носа и щек.

Кавернозная гемангиома имеет вид мягкого узла, от 1 до 5 см, с бугристой поверхностью, иногда спадающего при пальпации. Цвет образования варьирует и зависит от глубины его залегания в коже. Поверхностная гемангиома синюшно-красная, глубокая - с голубоватым оттенком.

Дифференциальный диагноз проводится с саркомой Ка-поши и другими сосудистыми опухолями.

Лечение. Необходимы хирургическое иссечение, рентгенотерапия, лазеротерапия, криотерапия, диатермокоагуляция.

Липома

Определение. Липома - доброкачественная опухоль жировой ткани, происходящая из жировых клеток - липоцитов.

Клиническая картина. Опухоль представляет собой мягкий, часто дольчатый узел величиной от нескольких до десятков сантиметров, часто выступающий над поверхностью кожи. Окраска кожи над липомой не изменена. Опухоли могут быть как единичными, так и множественными.

Дифференциальный диагноз проводится с атеромой, дер-матофибромой, вторичными метастатическими опухолями.

Лечение - хирургическое иссечение.

28.2. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ

Базалиома

Определение. Базалиома (базально-клеточная эпителиома, см. цв. вкл., рис. 35) - наиболее распространенная злокачественная эпителиальная опухоль, которая развивается из атипичных базальных клеток эпидермиса и фолликулярного эпителия. Она характеризуется чрезвычайно медленным ростом, сопровождающимся воспалительной инфильтрацией и разрушением окружающей ткани, а также отсутствием тенденции к метастази-рованию.

Клиническая картина. Встречается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее частая локализация - лицо, волосистая часть головы. Характеризуется чрезвычайно медленным ростом, незначительно увеличиваясь в размерах на протяжении многих лет. Базально-клеточная эпителиома не метастазирует. Для нее характерен только периферический рост, разрушающий вовлекаемые ткани. Вследствие этих особенностей, базалиому называют опухолью с местнодеструирую-щим ростом. А ввиду возможности при определенных условиях (например, вследствие неадекватной лучевой терапии) ее трансформации в метатипический рак, некоторые авторы относят эту опухоль к преканкрозам.

Базалиома начинается с появления плотной одиночной плоской или полушаровидной папулы диаметром 2-5 мм, слегка розоватой или цвета нормальной кожи. Субъективные ощущения отсутствуют. Папула медленно растет и в течение нескольких лет достигает 1-2 см. Одновременно центральная ее часть распадается и покрывается кровянистой корочкой, при отторжении которой обнаруживается легко кровоточащая эрозия или поверхностная язва. По ее периферии наблюдается узкий валик, сплошной или состоящий из отдельных милиарных папул слегка розоватой окраски. Иногда его окраска может быть перламутровой или темно-коричневой. Образовавшаяся язва, увеличиваясь в размерах, одновременно рубцуется в центральной части.

В зависимости от характера роста базалиома может превратиться в большую (10 см и более) плоскую бляшку с шелушащейся поверхностью; в значительно выступающий над поверхностью кожи грибовидный узел; в глубокую язву, разрушающую подлежащие ткани, включая кости (ulcus rodens, ulcus terebrans).

Дифференциальный диагноз проводится с себорейной бородавкой, болезнью Боуэна, актиническим кератозом, мела-номой, различными невусами.

Лечение: хирургическое иссечение, рентгенотерапия, лазеротерапия, криотерапия.

Плоскоклеточный рак

Определение. Плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярная эпителиома, сквамозно-клеточная карцинома) - злокачественное эпителиальное новообразование из пролиферирующих атипичных кератиноцитов, начинающееся в эпидермисе и превращающееся в инвазивную метастатическую опухоль.

Клиническая картина. Заболевание встречается в 10 раз реже, чем базалиома, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Развитию неопластического процесса наиболее подвержены белокожие пациенты, проживающие в жарких солнечных странах (Центральная Америка, Австралия и т. д.). Сквамозно-клеточ-ная карцинома может начинаться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, наиболее часто в местах их перехода друг в друга (губы, половые органы). Первоначально появляется небольшой инфильтрат, со слегка возвышающейся ги-перкератотичной поверхностью серого или желто-коричневого цвета. Субъективные ощущения в начальном периоде отсутствуют. Размер опухоли, начинаясь с нескольких миллиметров, постепенно увеличивается до 1 см, после чего уже определяется плотный узел, который быстро достигает величины грецкого ореха. В зависимости от направления роста опухоль может либо выступать над поверхностью кожи, либо прорастать в глубину тканей, подвергаясь распаду с образованием язвы. Язвенно-инфильтрирующий вариант роста спиноцеллюлярной эпителиомы приводит к разрушению не только кожи, но и подлежащих тканей (мышц, костей), а также имеет тенденцию к быстрому мета-стазированию сначала в региональные лимфатические узлы, а затем и в другие органы. Возникшая язва имеет чрезвычайно плотные, слегка приподнятые и вывернутые края; дно ее покрыто кровяными корками и сероватыми массами, легко кровоточит, а иногда демонстрирует белые зернышки ("роговые жемчужины"). Тенденция к заживлению язвы отсутствует, появляются локальные мучительные боли, в дальнейшем развиваются общее истощение и вторичные инфекционные осложнения.

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Боу-эна, базалиомой, актиническим кератозом и вульгарными бородавками.

Лечение. Прибегают к хирургическому иссечению всей опухоли, окружающей кожи, подкожной жировой клетчатки, а при необходимости - региональных лимфатических узлов и других вовлеченных тканей. Используются также рентгенотерапия, лазеротерапия, криотерапия, медикаментозное лечение цитоста-тическими средствами.

Меланома

Определение. Меланома (злокачественная меланома) является самой злокачественной опухолью кожи, развивающейся из меланомных клеток (злокачественных меланоцитов) и имеющей тенденцию к быстрому метастазированию.

Клиническая картина. Меланома встречается значительно реже базалиомы и сквамозно-клеточной карциномы, преимущественно у лиц европеоидной расы, подвергающихся избыточной инсоляции, обычно после пубертатного периода. Опухоль может возникнуть на любом участке кожи, включая ногтевое ложе (меланотический панариций, acrolentiginous melanoma), либо первично (на неизмененной коже), либо вторично (в 30 % случаев) в результате малигнизации пигментного невуса, например, вследствие его хронической травматизации. В последнем случае невус начинает экзофитно расти и менять свою пигментацию (см. "Пигментные невусы"). Меланома представляет собой легко кровоточащую папулу или плоский, слегка приподнятый, куполообразный или бугристый узел с равномерной темно-коричневой или черной с голубоватым оттенком окраской. Иногда отдельные участки опухоли могут быть лишены окраски, а в редких случаях меланома вообще не содержит меланин (amelanotic melanoma). Вследствие раннего лимфогенного мета-стазирования сначала около первичного узла появляются плотные пигментированные полушаровидные папулы, а впоследствии - множественные пигментированные и депигментирован-ные папулы и узлы, разбросанные по всему телу. Метастазы появляются и во внутренних органах причем, как правило, раньше, чем начинается распад первичной опухоли.

Диагностика. Биопсия меланомы строго противопоказана, поэтому диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины, после чего больной с подозрением на ме-ланому направляется в онкологический диспансер для специализированной диагностики и лечения.

Дифференциальный диагноз проводится с пигментными невусами, себорейной бородавкой и дерматофибромой.

Лечение. Необходимо хирургическое иссечение всей опухоли с окружающей кожей, подкожной жировой клетчаткой, а также региональными лимфатическими узлами. Для профилактики рецидива заболевания назначается полихимиотерапия.

Саркома Капоши

Определение. Саркома Капоши (болезнь Капоши) представляет собой злокачественное иммунозависимое заболевание, обусловленное многоочаговой пролиферацией в коже и внутренних органах эндотелиоцитов гемо- и лимфокапилляров, а также околососудистых соединительнотканных клеток.

Этиология и патогенез. Этиология болезни мультифак-торна. Предполагается участие онкогенного вируса (HHV8), локальной травмы, генетической предрасположенности. Патологический процесс чаще развивается у иммуноскомпрометиро-ванных пациентов (старческий возраст, предшествовавшая иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция) и больных с эндокринными заболеваниями.

Клиническая картина. Выделяют следующие клинические формы саркомы Капоши:

1) классическая (спорадическая, идиопатическая); 2) иммуносупрессивная; 3) эндемическая; 4) эпидемическая (связанная с ВИЧ-инфекцией).

Клинические проявления классической саркомы Капоши характеризуются изначальным симметричным поражением кожи, как правило, нижних конечностей, а иногда, кистей и предплечий. Чаще страдают мужчины пожилого и старческого возраста (после 60 лет). Высыпания представляют собой слегка отечные красно-коричневые или голубовато-фиолетовые пятна и папулы, которые постепенно превращаются в плоские инфильтрированные бляшки и болезненные узлы, на фоне которых часто просвечивают телеангиэктазии. Свежие узлы развиваются по краям первичных очагов, сливаются с ними, образуя разной степени плотности более крупные бугристые опухолевые инфильтраты. Отдельные элементы самопроизвольно разрешаются, оставляя пигментированные, слегка атрофичные пятна.

Болезнь имеет хроническое течение и протекает годами, длительно ограничиваясь поражением одних и тех же участков тела (стопы, голени, кисти). Очаги со временем становятся ге-моррагичными с охряно-желтой пурпурозной окраской, отмечаются их кровоточивость после легкой травмы, а также изъязвление. В конечном итоге, вокруг узлов развивается выраженный отек окружающих тканей, вызывающий слоновость конечностей. Наступает диссеминация высыпаний, увеличиваются лимфатические узлы, поражается кожа туловища, половых органов, лица, слизистые оболочки носа и полости рта, внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, почек, печени, легких).

Иммуносупрессивная форма болезни развивается у пациентов, длительно применяющих иммунодепрессанты (по поводу органной трансплантации, аутоиммунных заболеваний, злокачественных лимфом и т. д.) и клинически напоминает классическую форму. Отмена иммуносупрессивной терапии часто приводит к выздоровлению.

Эндемическая саркома Капоши наблюдается в эндемичных по вирусам HHV8 и ВИЧ-инфекции географических районах Экваториальной Африки (особенно в Уганде) у коренных жителей. Встречается у молодых пациентов (25-40 лет), преимущественно мужчин, а также детей обоего пола. Клинически протекает в трех вариантах.

В первом варианте проявления заболевания соответствуют клинической картине идиопатической формы болезни.

При втором варианте болезни процесс развивается в виде локализованной агрессивной саркомы Капоши, характеризующейся появлением быстро увеличивающихся, с тенденцией к инвазивному проникновению в подкожную жировую клетчатку, мышцы и кости, инфильтрированных вегетирующих опухолей.

Третий, наиболее тяжелый вариант этой формы саркомы Капоши, характеризуется диффузным поражением лимфатических узлов (иногда без кожных проявлений), частым изъязвлением кожных очагов, широким вовлечением висцеральных органов и быстрым (в течение 1 года) летальным исходом.

Эпидемическая саркома Капоши является одним из клинических диагностических признаков СПИДа, так как возникает у ВИЧ-инфицированных пациентов (в любом периоде инфекции). Обычно развивается у мужчин в возрасте 25-30 лет (чаще гомосексуалистов и наркоманов). Характеризуется выраженным диссеминированным характером большого количества высыпаний, которые могут появляться на любом участке тела (лице, ушных раковинах, шеи, груди, животе, ладонях, подошвах). Несмотря на необычную локализацию и значительное количество высыпных элементов, поражения кожи клинически соответствуют классической саркоме Капоши.

Дифференциальный диагноз проводится с гемангиомами и красным плоским лишаем.

Лечение. Общая терапия включает в себя курсовое применение цитостатической терапии (проспидин по 100-200 мг в сутки, на курс 3-4 г с интервалами между курсами 3-4 месяца), препараты интерферона, а в тяжелых случаях - полихимиотерапию.

Физиотерапия. Используется лучевая терапия крупных узловатых элементов.

Наружная терапия. Проводится симптоматическая терапия (дезинфицирующие мази) на изъязвляющиеся очаги.

Лимфомы кожи

Определение. Лимфомы представляют собой обширную группу злокачественных заболеваний, обусловленных неопластической пролиферацией клеток иммунной системы (лимфоцитов, их предшественников и производных).

Лимфоидная ткань широко распространена в организме и образует лимфоидные органы - центральные (костный мозг, тимус) и периферические (селезенка, лимфатические узлы, лим-фоидная ткань желудочно-кишечного тракта, бронхо-легочная лимфоидная ткань и кожа). Каждый из этих органов может быть источником лимфомы, которая начинается с пролиферации в нем злокачественных лимфоидных клеток. Традиционно выделяют болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неход-жкинские лимфомы. Последние могут быть нодальными (происходящими из лимфатических узлов) и экстранодальными (возникающими из любого другого лимфоидного органа, включая кожу). Лимфомы кожи занимают второе место по частоте поражения после лимфом желудочно-кишечного тракта. Различают первичные лимфомы кожи, развивающиеся первично в коже, и вторичные поражения кожи при лимфомах иных локализаций.

Лимфомы кожи первичные (см. цв. вкл., рис. 36) - это опухоли иммунной системы, характеризующиеся пролиферацией Т- или В-лимфоцитов, которые имеют специфический тропизм к коже. В 1975 г. была предложена единая концепция Т-клеточных лимфом, а в 1988 г. Первый интернациональный симпозиум по лимфомам кожи официально признал существование первичных В-клеточных лимфом кожи. Среди всех первичных лимфом кожи 60-65 % приходится на Т-клеточные лимфомы, 20-25 % на В-клеточные и 10%-наредкие формы (NK-клеточные или неопределенной линии).

В настоящее время для кожных лимфом используется новая ВОЗ-EORTC классификация (2005), основанная на классификации ВОЗ для неоплазий из лимфоидной и кроветворной тканей и классификации лимфом кожи Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC-классификация).

Согласно этой классификации выделяют T- и NK-клеточные лимфомы, а также В-клеточные лимфомы. К T- и NK-клеточ-ным лимфомам относят следующие: грибовидный микоз и его варианты (фолликулотропный, педжетоидный ретикулез, синдром гранулематозной вялой кожи); синдром Сезари; Т-клеточ-

ную лейкемию/лимфому взрослых; первичные кожные CD30+ лимфопролиферативные заболевания (первично-кожная анапла-стическая крупноклеточная лимфома, лимфоматоидный папу-лез); подкожную панникулитоподобную Т-клеточную лимфому; экстранодальную NK/Т-клеточную лимфому; первично-кожную периферическую Т-клеточную лимфому, неуточненную (первично-кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточ-ная лимфома, кожная γ/δ Т-клеточная лимфома, первично-кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних размеров).

К В-клеточным лимфомам относят первично-кожную В-кле-точную лимфому маргинальной зоны; первично-кожную лим-фому из клеток фолликулярного центра; первично-кожную диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому, тип нижних конечностей.

Выделяют также гематологические неоплазии из клеток-предшественников -CD4+/CD56+ гемато-кожная неоплазия (бластная NK-клеточная лимфома).

Клиническая картина лимфом кожи весьма разнообразна и зависит от типа пролиферирующих опухолевых клеток (морфологических аналогов лимфоцитов, лимфобластов, плазмоци-тов, плазмобластов, центроцитов, центробластов или иммуноб-ластов) и стадии развития болезни, так как со временем патологические изменения нарастают вследствие развивающейся все более выраженной злокачественности неопластических клеток, постепенно утяжеляющих клиническое течение болезни.

Кожные Т-клеточные лимфомы

Грибовидный микоз. Алибер первый описал это заболевание в 1806 г., назвав его грибовидным микозом в связи с тем, что опухолевидные элементы напоминали большие грибы. Ба-зен в 1876 г. выделил в течении дерматоза три стадии: пятнистую (эритематозную), бляшечную и опухолевую. Обычно грибовидным микозом болеют пожилые люди. Заболевание начинается с пятен, которые постепенно инфильтрируются, превращаясь в бляшки. В эритематозной стадии болезнь проявляется разнообразными и нехарактерными эритемами, уртикароподобны-ми, псориазо- и парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями. В некоторых случаях появляются четко очерченные эритематосквамозные элементы размерами от 2-3 см до 10-15 см и более. Количество высыпаний варьирует от нескольких до множества. Они сопровождаются интенсивным зудом,

иногда нестерпимым. Первые проявления заболевания могут спонтанно исчезнуть и через несколько месяцев возникнуть вновь. После многократного чередования частичных ремиссий и рецидивов пятнистая стадия постепенно переходит во вторую - бляшечную стадию.

Для нее характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины, желтовато красной или синюшной окраски, с лихенифицированной поверхностью. В области бляшек, а на волосистой части головы и вне их, нередко выпадают волосы. Ногтевые пластинки деформируются, становятся хрупкими. Средняя продолжительность пятнистой и бляшечной стадий составляет 3-5 лет. В некоторых случаях бляшечная стадия может длиться десятилетиями.

Третья стадия болезни проявляется опухолевидными узлами, которые могут формироваться как в области существующих бляшек, так и на непораженной ранее коже. Локализация и число опухолей могут быть самыми различными. Они имеют величину от сливы до апельсина, широкое или, наоборот, суженное основание, мягкую или тестоватую консистенцию. Достигнув определенной величины, они эрозируются или глубоко изъязвляются.

Периферические лимфатические узлы в первой стадии болезни обычно не увеличены, во второй стадии увеличиваются часто, в третьей - как правило. В опухолевой стадии возможна диссеминация процесса во внутренние органы, лимфатические узлы, костный мозг, кровь.

В настоящее время выделяют следующие варианты грибовидного микоза: 1) фолликулотропный с фолликулярным муцино-зом или без него (клинически проявляется фолликулярными папулами, бляшками, опухолями, обусловленными перифоллику-лярными инфильтратами из неопластических лимфоцитов); 2) педжетоидный ретикулез (псориазиформные высыпания, локализующиеся преимущественно на дистальных отделах конечностей);

3) синдром гранулематозной вялой кожи (в крупных складках определяются инфильтрированные, лишенные эластичности, складчатые образования).

К субтипам грибовидного микоза относят следующие: бул-лезный, ихтиозиформный, гипопигментный, пойкилодермиче-ский и др. Более ста двадцати лет выделяли обезглавленный грибовидный микоз, при котором развивается сразу опухолевая стадия, минуя пятнистую и бляшечную. В настоящее время

в связи с появлением новых методов исследования доказано, что эта форма лимфомы не относится к грибовидному микозу.

Синдром Сезари характеризуется эритродермией, увеличением периферических лимфатических узлов, наличием клеток Се-зари, составляющих более 5 % от всех лимфоцитов, а в абсолютных числах - более 1000/мм 3 . Кроме того, отмечаются зуд, ла-донно-подошвенный гиперкератоз, алопеция, ониходистрофия.

Первичные кожные CD30 + лимфопролиферативные заболевания

Лимфоматоидный папулез. В 1968 г. Макаулэй ввел термин lymphomatoid papulosis для обозначения заболевания, которое длилось годами, иногда - десятилетиями, и характеризовалось самопроизвольно разрешающимися папулезными элементами. Обращало на себя внимание то, что при доброкачественном клиническом течении гистопатологические данные свидетельствовали о злокачественном неопластическом процессе. Лимфоматоидный папулез обычно начинается в 35-45 лет с красноватых пятен, постепенно превращающихся в папулы, которые имеют гладкую поверхность, могут шелушить или покрываться корками. К вышеуказанным элементам может присоединиться пурпура, некроз. Элементы оставляют по разрешении гипопигментные или гиперпигментные пятна, в редких случаях - атрофические рубчики. Преимущественная локализация очагов поражения - туловище, проксимальные отделы конечностей; реже вовлекаются в процесс ладони, подошвы, лицо, волосистая часть головы.

Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома занимает второе место по частоте среди Т-клеточных лимфом кожи. Может встречаться в любом возрасте, хотя наиболее часто в 60-70 лет.

Заболевание проявляется одиночными или сгруппированными узлами, часто изъязвляющимися, реже - папулами, локализующимися на конечностях или туловище. Возможны спонтанные ремиссии.

Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лим-фома характеризуется инфильтрацией подкожной клетчатки неопластическими клетками, что гистологически проявляется лобулярным панникулитом, определяющим клинику лимфомы. Заболевание характеризуется одиночными или множественными подкожными узлами, которые в некоторых случаях постепенно изъязвляются. Они локализуются преимущественно на нижних конечностях. Поражения могут быть как одиночные, так и генерализованные.

Эта лимфома протекает доброкачественно, внекожная дис-семинация наблюдается в 20 % случаев.

Экстранодальная NK/Т-клетогная лимфома, назальный тип. Болеют чаще взрослые мужчины. Для заболевания характерны множественные бляшки и опухоли преимущественно на туловище и конечностях, в случае назальной формы - деструктивные опухоли в средней части лица.

Первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная. Для различных вариантов этой лимфо-мы характерны папулы, бляшки, узлы, нередко эрозирующиеся или изъязвляющиеся.

Кожные В-клеточные лимфомы

Кожная В-клеточная лимфома маргинальной зоны.

Среди первичных В-клеточных лимфом встречается почти в 50 % случаев. Заболевание представлено папулами от розового, красноватого до фиолетового цвета, бляшками или узлами, локализующимися преимущественно на туловище или конечностях, особенно верхних.

Первично-кожная лимфома из клеток фолликулярного центра. Среди первичных В-клеточных лимфом кожи встречается в 30 % случаев. Заболевание представлено одиночными или сгруппированными розоватыми папулами (от нескольких миллиметров в диаметре и больше), бляшками и опухолевидными узлами, локализующимися преимущественно на волосистой части головы, лбу и туловище.

Первично-кожная диффузная крупноклеточная В-кле-точная лимфома, тип нижних конечностей встречается преимущественно у пожилых людей, в основном женщин. Высыпания представлены быстро растущими красноватыми или синюшно-красноватыми опухолями на одной или обеих нижних конечностях.

Диагностика. Для диагностики лимфом кожи помимо оценки клинической картины необходимо применять в комплексе следующие диагностические методы: гистологический (описание цитологических характеристик опухолевых клеток), иммуногистохимический (определение фенотипа опухолевых клеток), цитогенетический (выявление хромосомных аномалий), молекулярно-биологический (определение клональности опухолевого процесса). Для выявления возможного вовлечения в процесс других органов проводятся картирование кожи,

общеклиническое и биохимическое исследование крови, рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, стернальная пункция, биопсия лимфоузла, трепанобиопсия.

Дифференциальный диагноз лимфом кожи проводится со многими заболеваниями. В эритематосквамозной и бляшечной стадиях грибовидный микоз дифференцируют с экземой, вульгарным псориазом, очаговым нейродермитом, аллергическим дерматитом, токсидермиями. Дифференциальную диагностику синдрома Сезари проводят с неспецифическими эритродермия-ми, возникающими при нерациональной терапии воспалительных дерматозов (розовый лишай, псориаз, экзема, атопический дерматит), и токсикодермиями. Лимфоматоидный папулез дифференцируют с васкулитами и гемодермиями. Различные лимфо-мы, проявляющиеся узлами, следует дифференцировать с пан-никулитами.

Лечение лимфом кожи зависит от вида лимфомы и стадии заболевания.

Общая терапия Т-клеточных лимфом. В начальной стадии применяют общеукрепляющие и иммуностимулирующие средства (витамины группы В, препараты женьшеня, элеутерококка, интерферона). Во второй стадии используется фототерапия (PUVA, UVB), лучевая терапия (рентгенотерапия, быстрые электроны), назначается цитостатическая монотерапия (про-спидин по 100 мг ежедневно, на курс 3-5 г или циклофосфан по 200 мг ежедневно, на курс до 6 г). При эритродермических формах лимфом лечение начинают с глюкокортикостероидов (преднизолон per os по 30-40 мг в сутки или дипроспан по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю) с последующим подключением проспидина (циклофосфана) в той же курсовой дозе. В опухолевой стадии болезни используется лучевая терапия и полихимиотерапия.

Наружная терапия - симптоматическая. На инфильтраты, бляшки и папулы назначают глюкокортикостероидные мази и кремы, а на распадающиеся узлы - дезинфицирующие средства (для профилактики вторичного инфицирования).

Терапия В-клеточных лимфом. Применяются хирургическое удалением очагов и/или лучевая терапия, при системном процессе - полихимиотерапия.

28.3. ПРЕКАНКРОЗЫ

Актинический кератоз

Определение. Актинический кератоз (солнечный кератоз, сенильная кератома) - предраковое новообразование, возникающее на коже, подвергавшейся хронической инсоляции, и имеющее тенденцию впоследствии трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Этиология и патогенез. Заболевание возникает в результате длительного регулярного солнечного или УФ-облучения, особенно с длиной волн 280-320 нм, после 10-20 летнего латентного периода. Считается, что УФ инсоляция нарушает генетический материал эпидермальных клеток, вследствие чего они трансформируются в анапластические клетки (carcinoma in situ). Эти атипичные клетки постепенно заменяют нормальные кера-тиноциты и приводят к нарушению кератинизации эпидермиса. Трансформация в сквамозно-клеточную карциному наступает в тот момент, когда они прорывают базальную мембрану и проникают в дерму.

Клиническая картина развивается, как правило, в возрасте старше 45 лет на открытых, подверженных инсоляции участках тела (лоб, волосистая часть головы, спинка носа, ушные раковины, щеки, шея, плечи).

Опухоль начинается с появления круглой, овальной, иногда неправильной формы, красноватой, слегка воспаленной бляшки, на фоне которой просвечивают телеангиэктазии, а пальпация выявляет шероховатую роговую поверхность. В других случаях, гиперкератоз более выражен и представляет собой роговые массы желтого цвета. Сильно выраженный гиперкератоз может значительно выступать над поверхностью кожи и приводить к развитию кожного рога, который чаще встречается в области век и лба. Иногда сенильная кератома гиперпигментируется, внешне напоминая себорейную бородавку.

Актинический кератоз подвержен очень медленному развитию, малигнизация в плоскоклеточный рак встречается не во всех случаях и происходит по истечении нескольких лет или десятков лет. Клинически этот момент проявляется усилением воспалительных явлений, утолщением бляшки и ее изъязвлением.

Дифференциальный диагноз проводится с дискоидной и диссеминированной красными волчанками, болезнью Боуэна, себорейной бородавкой, базалиомой.

Лечение. Применяют криотерапию, рентгенотерапию, лазеротерапию, хирургическое иссечение.

Болезнь Боуэна

Определение. Болезнь Боуэна - хроническое воспалительное заболевание, обусловленное пролиферацией в эпидермисе атипичных кератиноцитов, характеризующееся медленным инвазивным ростом и способностью к трансформации в плоскоклеточный рак.

Этиология и патогенез. Заболевание представляет собой внутриэпидермальный рак (carcinoma in situ), возникающий вследствие пролиферации атипичных кератиноцитов. Развиваясь сначала только внутриэпидермально, опухоль, в конечном итоге, прорывает базальную мембрану и трансформируется в сквамозно-клеточную карциному. Болезнь Боуэна возникает, как правило, у пожилых пациентов, чаще у лиц, применявших наружно косметические средства или лекарственные препараты, содержащие канцерогенные вещества (например, мышьяк). Считается, что и пищевые продукты, в которых имеются мышьяковистые соединения (вина, тоник), также могут являться провоцирующими факторами.

Клиническая картина. Очаги поражения кожи могут быть единичными или множественными, поражая любые участки кожи, а также слизистые оболочки. Наиболее частая локализация - кожа туловища, лба, височной области и пальцев рук.

Пораженные участки кожи выглядят в виде округлых или с неровными очертаниями розовых пятен или бляшек размером от 2-5 мм до 10 см. Они немного инфильтрированы и слегка приподняты над поверхностью кожи, шероховаты и покрыты серовато-белыми или желтоватыми чешуйками, чешуйко-корками или корками. После удаления чешуек, бляшки выглядят красными, с эрозированной слегка кератинизированной или папиллома-тозной поверхностью. Из слизистых оболочек поражаются преимущественно слизистая рта, головки полового члена, вульвы, измененные участки которых демонстрируют ороговение.

Заболевание развивается медленно, иногда процесс спонтанно разрешается, трансформация в плоскоклеточный рак наступает только через несколько лет. У пациентов с болезнью Боу-эна нередко обнаруживают сопутствующие раки внутренних органов, особенно легких, желудочно-кишечного тракта и уро-генитальной системы.

Дифференциальный диагноз проводится с вульгарным псориазом, нуммулярной экземой, дискоидной и диссеминированной красными волчанками, актиническим кератозом, базалиомой.

Лечение. Прибегают к хирургическому иссечению, рентгенотерапии, лазеротерапии, криотерапии, использование 5 %-ной фторурациловой или 30 %-ной проспидиновой мази.

Болезнь Педжета

Определение. Болезнь Педжета представляет собой внутри-эпидермальную аденокарциному, развивающуюся в области соска и ареолы молочной железы (как правило, односторонне).

Этиология и патогенез. Опухоль развивается из атипичных эпидермотропных клеток протоков молочной железы (клеток Педжета), обладает инфильтрирующим ростом в окружающие ткани с последующим метастазированием.

Клиническая картина. Болезнь Педжета встречается почти исключительно у женщин и, как правило, в возрасте после 40 лет. Заболевание начинается с одностороннего поражения соска или околососкового поля, на которых появляется зудящая, болезненная, хорошо очерченная, эритематозная бляшка, покрытая чешуйко-коркой. Бляшка медленно увеличивается в размерах и выходит за пределы ареолы, поражая кожу молочной железы, в тоже время оставаясь резко отграниченной от здоровой кожи. Одновременно, вследствие инвазивного роста, опухоль растет в глубину, превращаясь в болезненный узел. Процесс заканчивается метастазированием в близлежащие лимфатические узлы и развитием рака грудной железы.

Как вариант заболевания, встречается также экстрамаммар-ная болезнь Педжета, которая развивается из клеток протоков апокринных потовых желез и потому поражает аногенитальную и подмышечную области, изредка - область пупка. Этот патологический процесс также чаще возникает у женщин и имеет клинические проявления подобные классической болезни Педжета.

Дифференциальный диагноз проводится с экземой сосков, вульгарным псориазом, стрептококковой опрелостью, болезнью Боуэна, базалиомой.

Лечение. Необходима хирургическая эксцизия пораженной области в пределах вовлеченных тканей.

28.4. ВТОРИЧНЫЕ МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Определение. Вторичные метастатические опухоли представляют собой злокачественную пролиферацию опухолевых клеток онкологических заболеваний внутренних органов, попадающих в кожу гематогенным или лимфогенным путем вследствие метастазирования. Среди злокачественных заболеваний внутренних органов наиболее часто метастазируют в кожу раки, вызывая развитие в ней вторичных карцином кожи.

Клиническая картина. Поражения кожи встречаются у 35 % пациентов, имеющих метастазирующие опухоли внутренних органов. Иногда они являются первыми симптомами, свидетельствующими о наличии метастазов. По глубине расположения могут поражаться различные части кожи, вторичные метастатические опухоли могут быть экзофитными, внутрикожны-ми, гиподермальными. Они обычно представляют собой узлы различных размеров, кожа над которыми варьирует в окраске от цвета нормальной кожи до ярко-красной. В последующем узлы могут распадаться образуя вялогранулирующие язвы.

Локализация опухолей зависит от расположения первичной опухоли. Кожа живота чаще поражается при опухолях легких, желудка, почек и яичников. В коже груди обычно выявляются метастазы у женщин, больных раком грудной железы. На волосистой части головы преобладают метастазы злокачественных опухолей легких, почек и рака грудной железы.

Гематогенные вторичные метастатические опухоли могут встречаться на любом участке кожи и бывают как единичными, так и множественными. Излюбленная их локализация - кожа живота и бедер. Лимфогенным путем вторичные метастатические опухоли заносятся в кожу главным образом при раке молочной железы.

Дифференциальный диагноз проводится с доброкачественными и злокачественными опухолями кожи, специфическими гемодермиями, узловатой эритемой, индуративной эритемой, скрофулодермой.

Лечение аналогично таковому при болезни Педжета.

28.5. ГЕМОДЕРМИИ

Определение. К гемодермиям относят поражения кожи, вызванные злокачественными заболеваниями гемопоэтической мие-лоидной и лимфатической систем (миело- и лимфолейкозами).

Лейкозы могут вызывать развитие патологического процесса в коже вследствие пролиферации в ней патологических клеток кроветворной системы, морфологически идентичных лей-козным. Такие гемодермии относятся к новообразованиям кожи и называются специфическими гемодермиями или лейкемиями кожи. Кроме того, в коже могут развиваться воспалительные реакции, связанные с общим токсико-аллергическим воздействием лейкоза на организм в целом вследствие вызванных им нарушений в эндокринной, иммунной, нервной и других системах.

Эти воспалительные реакции называются неспецифическими гемодермиями или лейкемидами.

Клиническая картина. При миелоидных лейкемиях процесс может поражать любые участки кожи. Более часто высыпания встречаются на конечностях и представляют собой единичные или множественные, возвышающиеся, с четкой границей узелки и бляшки голубовато-красного, красно-коричневого, или голубовато-серого цвета. Иногда встречаются узлы, кожа над которыми имеет неизмененную окраску. Элементы характеризуются выраженной тенденцией к распаду с образованием язв различной глубины.

Миелоидные лейкемиды встречаются чаще специфических миелоидных гемодермий и представляют собой преимущественно геморрагические проявления в коже и слизистых оболочках (вибицес, пузыри с геморрагическим содержимым).

Специфические гемодермии при лимфолейкозах (лимфоидные лейкемии) встречаются у 20-50 % больных. Новообразования располагаются симметрично, чаще в области лица и волосистой части головы, но могут возникать и на любых других участках тела. Они представляют собой гладкие, умеренно плотные узлы и опухолевые инфильтраты различных размеров, которые иногда могут сливаться друг с другом достигая размера яблока. Кожа над ними может быть красно-коричневой или цвета нормальной окраски. Изъязвление узлов встречается редко. Диффузная инфильтрация лица, сопровождающаяся периорбитальным отеком, придает ему внешнее сходство с мордой льва (leonine facies). Характерным является наличие синевато-красных или красно-коричневых опухолевидных инфильтратов в области мочек ушей. Возможно возникновение инфильтратов в области слизистых оболочек полости рта. Другим проявлением лимфоидных лейкемий являются зудящие папулезные высыпания на различных участках тела, напоминающие таковые при строфулюсе взрослых.