Мочекаменная болезнь у беременных

В последнее время все чаще выявляются камни в почках при беременности. Появлению этого заболевания у женщины в положении немало способствует гормональные преобразования в организме. МКБ может проявлять себя по-разному, поэтому нужно четко понимать, если обнаружили камень в почке при беременности насколько опасно такое состояние, и чем может оно грозить.

Как проявляется МКБ при беременности

Женщина, которая носит ребенка, обязательно должна внимательно прислушиваться к своему состоянию, и при малейших признаках неблагополучия идти к врачу для обследования и лечения. Чем раньше будет оно начато, тем благоприятнее исход. Итак, следует насторожиться, если:

Появилась боль в поясничной области. Не следует ее игнорировать, поскольку если она является признаком камня в почке, то симптоматика будет только усиливаться, а конкремент расти. Для данного состояния характерны острые боли схваткообразного характера, которые иррадиируют в паховую область. Но такие ощущения могут быть признаком и другого патологического состояния, поэтому требуют посещения специалиста для проведения дифференциальной диагностики.

Возникла гематурия. В период беременности у женщины происходит физиологическое расслабление гладкой мускулатуры. Поэтому мочеточники, чашечно-лоханочный сегмент почек и мочевой пузырь находятся в более расслабленном состоянии. В результате этого конкремент может начать выходить по мочевыводящим путям. Камни в мочевом пузыре при беременности выявляются в результате их вымывания из почки с мочой. Песок и осколки конкрементов иногда ранят внутреннюю поверхность мочевыводящих органов, что приводит к появлению крови в моче.

Появились неприятные ощущения во время опорожнения мочевого пузыря. Раздражение, которое испытывает мочевой пузырь и уретра при выходе мелких камней и песка, вызывает боль при мочеиспускании. Если в этот момент присоединяется инфекция, то женщина чувствует озноб, у нее повышается температура, иногда бывает тошнота и вздутие живота.

Почему образуются камни

Образование камней во время ношения плода не происходит беспричинно, это бывает в результате следующих состояний:

наличие небольших образований или песка, которые были не замечены до наступления беременности;

нарушения обменных процессов, особенно при малой двигательной активности у беременной женщины;

иногда при повышении нагрузки на почки у беременной женщины развиваются отеки, что приводит к ограничению потребления жидкости и повышению концентрации мочи;

нерациональное питание с преобладанием консервированных блюд и продуктов быстрого приготовления, отсутствие достаточного количества свежих овощей и фруктов.

Чаще всего, если заболевание возникает в период беременности, то это происходит в результате отложения кальция на поздних сроках, поскольку он при этом положении гораздо медленнее выводится из организма.

В остальных случаях причины развития МКБ при вынашивании плода такие же, как и остальных людей:

аномалии мочевыводящих путей;

воспаление почек;

нарушение обмена;

эндокринные патологии;

некоторые заболевания нервной системы.

Осложнения МКБ

Если у женщины обнаруживается камень в почках при беременности лечение должно начинаться незамедлительно, иначе возникнут следующие осложнения:

Выраженный болевой синдром по типу почечной колики, который может закончиться преждевременными родами или выкидышем.

Присоединение инфекции, которая часто сопровождает МКБ, может привести к заражению будущего малыша или плаценты. Состояние обычно усугубляет и снижение иммунных сил будущей мамы.

Происходит застой мочи, который приводит к развитию гидронефроза или пиелонефрита. Он же может провоцировать усиленный рост старых и появления новых конкрементов. Особенно часто это происходит, если возникает камень в мочеточнике при беременности. Он не позволяет жидкости свободно выходить из почки в мочевой пузырь.

Как лечить

Лечение камней при беременности производится консервативным методом. Радикальное решение в виде оперативного вмешательства по удалению конкрементов используется только в самом крайнем случае – при развитии почечной недостаточности или присоединении гнойного процесса с опасностью заражения. Как правило, если камень в почке 4 мм при беременности, и нет признаков осложнений, то оказание помощи проводится медикаментозными методами и назначением правильной диеты.

Медикаменты

Купировать приступ почечной колики можно с использованием спазмолитиков или анальгетиков. При отсутствии эффективности от такого лечения женщине делают новокаиновую блокаду, а мочу выпускают методом катетеризации.

Диета

Очень важную роль в остановке роста конкрементов и профилактике появления новых камней играет диета. Она назначается только специалистом, в зависимости от разновидности образований:

При оксалатных конкрементах в пищу используется мясо, птица и небольшое количество рыбы. Не запрещены все виды молока и молочных продуктов, некислые фрукты, яйца, компоты и кисели. Исключаются все виды бульонов, кроме овощных, копчености, некоторые острые блюда (хрен, горчица), морковь, помидоры и капуста. Не рекомендуется потребление сладостей, какао и кофе.

При наличии у беременной уратов ей можно использовать в пищу молочные продукты, хлеб, рыбу или мясо в отварном виде, спелые фрукты и ягоды некислых сортов, любые овощи. Можно потреблять хлеб, не более одного яйца в день, крупы и макароны (за исключением гречневой каши). Исключению подлежать бульоны, соусы, консервы, соления и копченые блюда. Нельзя есть жареное мясо, кислые продукты, щавель, шпинат, бобовые.

Если обнаружены при беременности фосфатные камни, то кушать нужно кислую пищу (фрукты и ягоды), любые крупы, но готовить следует без молока. Можно использовать в пищу мед, хлеб и хлебобулочные изделия. Не следует подавать на стол рыбу, любые молочные продукты, пряности, копчения, салаты, консервированную продукцию, овощи.

Многие будущие мамы, когда обнаруживаются конкременты, задаются вопросом о том, что если есть камни в почках при беременности как рожать. Ответ на этот вопрос может дать в каждом индивидуальном случае только специалист. В большинстве случаев роды проходят нормально, а при наличии крупных камней основное лечение назначается уже после рождения малыша. Но лучше всего планировать беременность заранее, и пролечить все заболевания, чтобы позднее они не обострялись и создавали проблем.

Мочекаменная болезнь встречается у 0,2-0,8 % беременных, и этот показатель растет с каждым годом. Такая ситуация связана с условиями современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, обилие пуринов в пище, следствием чего являются гиперурикемия и гиперурикурия.

Симптомы:

Симптомы мочекаменной болезни при беременности сводится к почечной колике , гематурии, пиурии и отхождению камней с мочой. Боли носят резкий, приступообразный характер, ощущаются в области поясницы или по ходу мочеточника. При локализации камня в нижнем отделе мочеточника боли иррадиируют в большие половые губы, отделение мочи затруднено - выделяется по каплям или совсем не выделяется. Тогда как при локализации конкремента в верхних отделах мочевого тракта боль иррадиирует в бедро, паховую область, наружные половые органы.
Почечная колика может сопровождаться ознобом, повышением температуры, тошнотой или рвотой , метеоризмом . Зачастую отмечаются частые позывы на мочеиспускание и рези при мочеиспускании. Состояние почечной колики обычно вызывается мелкими камнями, так как большие камни не могут перемещаться в полом пространстве мочеточника, они вызывают тупые боли в пояснице.

Гематурия обусловлена травмированием слизистой оболочки мочевыводящих путей острыми краями камня. Возможна как макро- так и микрогематурия, последняя характерна в конце приступа почечной колики. Характерно также усиление гематурии после физической нагрузки. Наличие же гематурии без приступа почечной колики наводит на мысль о возможности опухоли или туберкулеза почки.
Возникновение пиурии свидетельствует о воспалительных изменениях в мочевыводящих путях. В некоторых случаях возможно бессимптомное отхождение камней, с незначительной микрогематурией.

Камни в мочевом пузыре у беременных женщин встречаются редко, так как короткая уретра способствует их быстрому отхождению при мочеиспускании. Большие камни мочевого пузыря затрудняют мочеиспускание, сопровождаются гематурией и значительными болями.

Течение мочекаменной болезни у беременных характеризуется более частыми приступами почечной колики и гематурии, связанное с расширением и атонией лоханок, мочеточников, что предрасполагает к движению конкрементов в нижележащие отделы. Болевой синдром менее выражен, макрогематурия встречается редко. Поэтому часто происходит спонтанное отхождение камней, преимущественно до 34 недель беременности, в последующем отхождение камней отмечается реже вследствие сдавления мочеточников увеличенной маткой.
Колики главным образом отмечаются впервые 4 месяца и последние 4 недели беременности. В промежутках между этими сроками симптомы нехарактерны, преобладают явления пиелонефрита.

Зачастую повторные колики и септическая лихорадка вызывают аборт. Все анатомические и нейрогуморальные изменения, возникающие во время беременности, предрасполагают к развитию ургентной инфекции, а наличие камня в лоханке или мочеточнике делает эту вероятность пиелонефрита еще более реальной. Поэтому у беременных женщин с мочекаменной болезнью пиелонефрит развивается уже в первом триместре беременности, когда дилятация мочевого пузыря еще незначительна. Таким образом, у 30-40 % больных течение мочекаменной болезни ухудшается во время беременности, проявляющееся в учащении приступов почечной колики, присоединении или обострении ранее существовавшего пиелонефрита. Но и не исключено продолжение бессимптомного течения и во время беременности.

Диагностика:

Для диагностики мочекаменной болезни у беременных важны данные анамнеза, объективное обследование, лабораторные исследования мочи и крови, цистоскопия, эхография. Последний метод позволяет обнаружить камни диаметром больше 0,5 см. Возможно использование ультразвукового сканирования, что позволяет выявить как рентгенонегативные, так рентгенопозитивные камни. К лабораторным исследованиям, применяемым у беременных, можно отнести: посев мочи, определение кальция, мочевой кислоты в суточной моче, рН мочи, кальция, мочевой кислоты в сыворотке крови, хлориды в плазме.

По сути, мочекаменная болезнь не осложняет течение беременности и не влияет на развитие плода, поэтому не является показанием для прерывания беременности, единственное, если уролитиаз не осложнен инфекцией. Самопроизвольные аборты происходят редко, но присоединение инфекции мочевыводящих путей или азотемии может вызвать прерывание беременности.

Наблюдение за беременными, страдающими мочекаменной болезнью, осуществляется в условиях женской консультации, совместно гинекологом и терапевтом. При обострении течения заболевания больная нуждается в госпитализации в урологический стационар. Течение родов также осложняется очень редко, а приступы почечной колики в этой ситуации снимаются спазмолитиками и наркотическими средствами.

Лечение:

Диета у таких больных зависит от характера нарушения минерального обмена. Если нарушен пуриновый обмен - мочекислый диатез, ограничивают употребление жареного мяса, мозга, мясного бульона, а преимущество отдается молочно-растительной пище. Беременным один раз в 2-3 дня следует питаться отварной рыбой или нежирным мясом. Ощелачивание мочи до рН 6.5-7 достигается приемом основных растворов, например раствора Шола по 20 мл внутрь 2-3 раза в сутки (предложили Вудли М., Уэлан, 1995). Фосфорнокислый диатез протекает с щелочной реакцией мочи, увеличивается количество солей кальция в осадке мочи. Диета направлена на снижение употребления солей кальция (до 500 мг/сут.), это достигается путем исключения молочных продуктов, яиц.

Также рекомендуется ограничить потребление зеленых овощей, картофеля, гороха, фасоли, тогда как показана мясная пища (до 1 г/кг/сут.), сладости, блюда из разнообразных круп, фрукты, сливочное масло, печень, морковь, рыбий жир, содержащие большое количество витамина А. Диета при щавелевокислом диатезе сочетает черты диет, применяемых у больных с фосфатурией и уратурией, пища не должна содержать продуктов, способствующих образованию оксалатов. Поэтому исключают из пищевого рациона молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черный чай, помидоры, какао.

Рекомендуются продукты, подщелачивающие мочу: яблоки, груши, абрикосы, персики, айва, арбузы, настой черной смородины и шиповника. Все перечисленные рекомендации не всегда хорошо полностью соблюдать беременной женщине, обязательно нужно исходить из индивидуального течения заболевания и учитывать потребности растущего плода.

В остром периоде болезни проводят обезболивание и вводят большое количество жидкости. После отхождения камня основной метод лечения мочекаменной болезни при беременности - обильное питье для поддержания интенсивного выделения мочи (более 2,5 л/сут.).

Из препаратов, которые применяются для снятия болей у беременных, следует отметить спазмолитические средства: 2%-ный раствор папаверина гидрохлорида - 2 мл подкожно, но-шпа 2 мл подкожно, 0,2%-ный платифилин гидротартрат - 1-2 мл подкожно, баралгин - 5 мл внутривенно каждые 6-8 ч. Если приступ не купируется, возможно введение наркотических препаратов, но следует помнить, что промедол повышает тонус и усиливает сокращение мускулатуры матки, а морфин угнетает дыхательный центр плода. В арсенале спазмолитических средств имеются избирательно расслабляющие гладкую мускулатуру мочеточников: цистенал по 20 капель однократно, а при повторяющихся болях по 10 капель 3 раза в день во время или после еды; ависан принимают по 0,1 г (2 таблетки) после еды или по 0,05-0,1 г 3-4 раза в день. Противопоказано при беременности применение теплых ванн и грелки.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует произвести новокаиновую блокаду круглых связок матки (30-40 мл 0,5%-ного раствора новокаина в передний отдел круглой связки) или катетеризацию мочеточника.

Если пиелонефрит при беременности , важно назначить антибактериальное лечение во избежание тяжелых осложнений (нефропатии, септических состояний, азотемии и др.), а также произвести катетеризацию мочевого пузыря для создания нормального оттока мочи.

В тяжелых случаях прибегают к хирургическому удалению камней почки или мочеточника, и даже нефрэктомии. Операция показана при анурии, вызванной обтурацией мочеточника камнем и не поддающейся лечению; при септическом состоянии, обусловленном калькулезным пиелонефритом; при пионефрозе; при часто повторяющихся приступах почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней. При большом сроке беременности лучше произвести родоразрешение женщины преждевременно (кесаревосечением), а затем оперировать. Оптимальным решением вопроса является оперативное лечение мочекаменной болезни и санация мочевых путей еще до беременности.

Мочекаменная болезнь при беременности в последнее время приобретает все большую распространенность. Наличие этого заболевания представляет собой серьезную опасность как для плода, так и для здоровья женщины. Поэтому очень важно знать механизм возникновения болезни, ее проявления и меры по профилактике, дабы избежать негативных последствий, которые она может вызвать.

Беременность - особенный и очень важный период в жизни каждой женщины. В это время ее организм претерпевает значительные изменения и испытывает большие нагрузки. В связи с этим значительно повышается риск обострения различных хронических заболеваний. Одним из таких негативных проявлений может быть мочекаменная болезнь (уролитиаз).

Мочекаменная болезнь у беременных фиксируется у 0,8% женщин. Хотя эта цифра и невелика, пренебрегать опасностью развития данного заболевания не стоит. Возникает оно в основном из-за проблем с водно-солевым обменом. Но существуют и другие причины, способствующие возникновению болезни.

К ним относятся:

плохая наследственность;
неправильное питание, в частности, чрезмерное увлечение мясными продуктами;
патологические изменения гормонального фона;
наличие воспалительных процессов в организме;
наличие бактериальной инфекции в моче;
авитаминоз;
проблемы с работой желудка и кишечника;
хронические заболевания почек;
подагра;
обезвоживание организма.

При беременности риск развития мочекаменной болезни увеличивается и вследствие малоподвижного образа жизни, что часто наблюдается на последних месяцах ее течения.

Следует также отметить, что в случае хронического бессимптомного течения заболевания, мочекаменная болезнь и беременность не является опасным сочетанием. Угроза возникает только в случае обострения болезни.

Симптоматика

Наиболее опасными периодами в плане обострения мочекаменной болезни являются промежуток с 12 по 16 неделю, а также последний месяц беременности. Именно в это время нагрузка на почки и мочевыводящие пути достигает своего пика. В то же самое время тонус почечных лоханок снижается, и образовавшиеся камни начинают двигаться по мочеточникам.

У больной наблюдаются следующие проявления:

Почечная колика. Она проявляется в виде резкой боли в поясничной области. Боль имеет характер приступа. Она усиливается при малейшей физической нагрузке, при попытке изменить позу или во время ходьбы.
Появление крови в моче. Это связано с тем, что камни во время своего продвижения травмируют острыми краями стенки мочеточника. Количество крови может быть разным. Иногда в моче заметны только отдельные капельки, но бывает и так, что она обильно окрашивается кровью.
Частые позывы к мочеиспусканию. При его совершении больная ощущает резь.

Кроме перечисленных выше симптомов, у больных может наблюдаться повышение температуры, их бьет озноб. Может также наблюдаться метеоризм и тошнота, переходящая во рвоту.

После того как камень выходит или меняет свое положение, почечная колика прекращается. Если же камень имеет большие размеры - он может закупорить мочевыводящие каналы. Больная не может нормально помочиться и испытывает тупую боль в пояснице.

Частое повторение приступов мочекаменной болезни опасно для беременной, так как может спровоцировать выкидыш или преждевременные роды. Кроме того, наличие камней может спровоцировать такую болезнь, как пиелонефрит. В данном случае инфекция может затронуть не только организм женщины, но и плод.

В период беременности лечение мочекаменной болезни осложнено. Стандартную схему применить к беременной женщине невозможно, так как можно навредить будущему ребенку. Какие именно лекарственные препараты и немедикаментозные методы будут применены, зависит от того, на каком сроке находится беременная и насколько тяжело протекает болезнь.

Курс лечения при мочекаменной болезни направлен на ликвидацию воспалительного процесса. Одновременно с этим происходит процесс растворения камней и их вывод из организма. Во время приступов применяются препараты, помогающие снять спазм мочевыводящих путей и уменьшить болевые ощущения. Если возникло осложнение в виде пиелонефрита - проводится антибактериальная терапия.

Важное место в лечении уролитиаза у беременных занимают мероприятия, направленные на предотвращение приступов почечной колики.

Чтобы избежать ее возникновения, женщина должна:

исключить из своего рациона жареную, соленую и острую еду;
пить больше жидкости (рекомендуется выпивать от 2 литров воды в течение дня);
полностью отказаться от алкоголя и курения;
хорошо высыпаться (не менее чем 8 часов);
обеспечить себе регулярную физическую нагрузку.

Эффективной в лечении мочекаменной болезни является фитотерапия. В настоящее время существует целый ряд медицинских препаратов, созданных на основе давно известных лекарственных растений. Это такие препараты, как Цистон, Цистенал, Канефрон и другие средства.

Хорошее воздействие при лечении уролитиаза оказывают минеральные воды. Какая именно вода может применяться, зависит от кислотно-щелочного баланса мочи и типа камней, которые обнаружены у больной. Поэтому ни в коем случае нельзя начинать лечиться минеральной водой самостоятельно, без назначения врача. Если в моче доминирует кислая среда - подойдет щелочная минеральная вода. В противном случае назначается вода кислая. Она также помогает вывести из организма фосфатные камни. Для выведения уратных камней подходит щелочная вода.

Если консервативное лечение не дает результатов, при уролитиазе возможно применение хирургического вмешательства.

Необходимо подчеркнуть, что оно является крайней мерой и применяется тогда, когда риск выкидыша или преждевременных родов очень велик. Чтобы обезопасить плод, применяется местная, или кратковременная общая анестезия. Если беременность больше 36 недель, то прежде чем удалять камни, делают родоразрешение путем кесарева сечения.

Среди экстрагенитальной патологии у беременных заболевания почек и мочевыводящих путей занимают второе место после болезней сердечно-сосудистой системы и представляют опасность, как для матери, так и плода. Рано развиваются и тяжело протекают гестозы, часты самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, внутриутробное инфицирование плода, его гипотрофия и хроническая гипоксия, рождение незрелых недоношенных детей, мертворождения. В свою очередь беременность может способствовать возникновению почечной патологии, либо обострению, латентно протекающих до беременности, хронических заболеваний почек.

Беременность предрасполагает к заболеванию почек вследствие нарушения уродинамики, обусловленного изменением топографоанатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, воздействием прогестерона на рецепторы мочевыводящих путей. Наблюдается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников (емкость лоханок вместе с мочеточниками вместо 3-4 мл до беременности достигает во второй ее половине 20-40, а иногда и 70 мл). Кроме того, матка во второй половине беременности отклоняется вправо (ротируясь в эту же сторону) и тем самым оказывает большее давление на область правой почки, чем можно, по видимому, объяснить большую частоту правостороннего поражения мочевыводящей системы. Снижение тонуса и амплитуды сокращений мочеточника начинается после III месяца беременности и достигает максимума к VIII месяцу. Восстановление тонуса начинается с последнего месяца беременности и продолжается в течение III месяцев послеродового периода. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в них при беременности ведет к тому, что в почечной лоханке повышается давление - это имеет значение в развитии пиелонефрита. Немалую роль в развитии почечной патологии во время беременности имеют:

Ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек;

Увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса;

Увеличение секреции эстрогенов и прогестерона, глюкокортикоидов, гормонов плаценты-хориогонический гонадотропин и хорионический соматомаммотропин.

Инфекция проникает в мочевые пути восходящим путем (из мочевого пузыря), нисходящим – лимфогенным (из кишечника, особенно, при запорах), гематогенным (при различных инфекционных заболеваниях). Возбудители - кишечная палочка, грамотрицательные эктеробактерии, синегнойная палочка, протей, энтерококк, золотистый стафилакокк, стрептококк, грибы типа Candida.

Следует отметить часто встречающиеся клинические формы - пиелонефрит, гидронефроз, бессимптомная бактериоурия. Реже - гломерулонефрит, ТБС почек, мочекаменная болезнь, аномалии развития мочевыводящих путей.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - это наиболее частое заболевание при беременности (от 6 до 12%), при котором страдает концентрационная способность почек. Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. Наиболее частое осложнение - поздний гестоз, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование плода. Грозными осложнениями являются острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиэмия, бактериальный шок. Беременных с пиелонефритом относят к группе высокого риска. Чаще всего пиелонефрит обнаруживают в сроке беременности - 12-15 недель, 24-29 недель, 32-34 недель, 39-40 недель, в послеродовом периоде на 2-5 и 10-12 сутки. Пиелонефрит у беременных может возникнуть впервые, или проявиться (обостриться), если женщина болела им до беременности. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия, гипотрофия.)

Возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, синегнойная палочка, протей, грибы типа кандида, стафилококки. Инфекция распространяется гематогенным путем из очага воспаления - глоточных миндалин, зубов, гениталий, желчного пузыря. Возможен и восходящий путь - из уретры и мочевого пузыря.

КЛИНИКА

Различают острый, хронический и латентно протекающий и гестационный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит у беременных и родильниц проявляется следующими признаками: внезапное начало заболевания, температура (39-40 ° С), боли в поясничной области, общее недомогание, головная боль, потрясающие ознобы, сменяющиеся профузным потом, адинамия, боли во всем теле, интоксикация. Усиление болей в пояснице объясняют переходом воспалительного процесса на капсулу почки и околопочечную клетчатку. Боли - по ходу мочеточника, расстройство мочеиспускания, вынужденное положение на боку с приведенными нижними конечностями. Симптом Пастернацкого положительный. Отеки - не характерны, диурез - достаточный, АД - нормальное. В осадке мочи - лейкоциты, эритроциты, различные цилиндры и клетки эпителия. Появление цилиндров свидетельствует о поражении паренхимы почек. Исследование мочи по Нечипоренко - в норме соотношение лейкоцитов и эритроцитов 2:1 (в 1 мл мочи 4000 лейкоцитов и 2000 эритроцитов (указана норма для беременных) ). При пиелонефрите количество лейкоцитов в моче может быть нормальным, а в анализах по Нечипоренко наблюдают лейкоцитурию. Бактериурия - важный симптом при пиелонефрите. В моче по Зимницкому - уменьшение относительной плотности и нарушение соотношения дневного и ночного диуреза в сторону последнего, что говорит о снижении концентрационной способности почек. Гемограмма беременных, страдающих пиелонефритом, - лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных форм, уменьшение гемоглобина. Биохимия крови - изменение общего количества белка и белковых фракций за счет уменьшения альбуминов.

Хронический пиелонефрит - вне обострения бывают тупые боли в пояснице, в моче небольшое количество белка, слегка увеличенное количество лейкоцитов. Во время беременности может обостряться, иногда дважды, трижды, при каждом обострении женщина должна быть госпитализирована.

Важно знать 3 степени риска беременности и родов у больных с пиелонефритом:

К 1 степени относят больных с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;

Ко 2 степени - больных с хроническим пиелонефритом, существующим до беременности;

К 3 степени - женщины с пиелонефритом и гипертензией или анемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным 1 и 2 степени риска можно разрешить пролонгировать беременность с постоянным динамическим наблюдением у терапевта, нефролога. Больным с 3-ей степенью риска беременность противопоказана.

Дифференциальный диагноз - с острым аппендицитом, острым холециститом, почечной и печеночной коликой, общими инфекционными заболеваниями. Затруднение представляет дифференциальный диагноз с нефропатией, гипертонической болезнью. Выраженная протеинурия, изменение глазного дна - ангиоретинопатия, нейроретинопатия, кровоизлияния и отек сетчатки говорят за присоединяющийся гестоз, значительно ухудшающий состояние больной.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение пиелонефрита беременных и родильниц проводят по общим принципам терапии воспалительного процесса почек под контролем посева мочи и чувствительности к антибиотикам. В комплекс лечебных мероприятий входит следующее: назначение полноценной витаминизированной диеты, коленно-локтевого положения на 10-15 минут несколько раз в день и сон на здоровом боку, диатермия околопочечной области, питье минеральных вод (Ессентуки № 20). Антибиотики 8-10 дней, невиграмон - 2 капсулы 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Со 2-го триместра - 5-НОК по 2 табл. 4 раза в день в течение 4-х дней, затем по 1 таблетке 4 раза в день 10 дней; фурагин по 0,1 4 раза в день в течение 4-х дней и по 0,1 3 раза в день 10 дней. Дезинтоксикационная терапия - гемодез, реополиглюкин, альбумин, протеин. Для лечения внутриутробной гипотрофии плода - в/в 5 мл трентала с 500 мл 5% раствора глюкозы. Спазмолитики - баралгин 5 мл в/м, ависан по 0,05 3 раза в день; супрастин или димедрол по 1 табл. 1 раз в день, мочегонные средства - сбор трав, толокнянка, почечный чай.

Если терапия не дает результатов, производят катетеризацию мочеточников. Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно и его выполняют по строго акушерским показаниям. В 10% случаев производят досрочное родоразрешение, когда пиелонефрит сочетается с тяжелым гестозом и при отсутствии эффекта от проводимой терапии. В послеродовом периоде лечение пиелонефрита продолжают в течение 10 дней. Женщину выписывают из роддома под наблюдение уролога.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит беременных - от 0,1% до 9%. Это инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к иммунокомплексному поражению клубочков почек. Возбудитель - гемолитический стрептококк. Чаще всего это заболевание возникает после ангины, гриппа.

КЛИНИКА

Боли в пояснице, головные боли, снижение работоспособности, учащенное мочеиспускание. Основной симптом при беременности - отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке. Повышение АД, ретиноангиопатия. В моче - белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры. В анализах мочи по Нечипоренко количество эритроцитов преобладает над количеством лейкоцитов. При тяжелом течении - увеличение креатинина, мочевины, остаточного азота. Анемия.

Дифференциальный диагноз - с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пиелонефритом, поздним гестозом. Гломерулонефрит не является абсолютным показанием для прерывания беременности. Однако надо помнить, что прогноз для матери и плода может быть очень серьезным. Рано развивается поздний гестоз и протекает очень тяжело. У 11% женщин наблюдают самопроизвольные выкидыши, у 29% - преждевременные роды. Возможны такие осложнения, как энцефалопатия, сердечная, почечная недостаточность, которые могут привести к гибели женщины, гипотрофия и гипоксия внутриутробного плода, вплоть до его антенатальной гибели. Велика гибель недоношенных детей после родов. Возможны кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде, так как развивается тромбоцитопения, изменения в коагуляционном звене, характерные для 1 фазы ДВС. В дальнейшем может быть тяжелая гипокоагуляция по типу 2-й и даже 3-ей фазы синдрома ДВС.

В ранние сроки беременности необходимо обследование и решение вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией и азотемией является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Ведение и лечение женщин с гломерулонефрит проводят совместно акушер-гинеколог и нефролог. Кроме первичной госпитализации в ранние сроки беременности, показано стационарное лечение в любые ее сроки при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, позднего гестоза, гипоксии и гипотрофии плода.

В сроке 36-37 недель необходима плановая госпитализация в отделение патологии беременных для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Показанием для досрочного родоразрешения считают обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся нарушением функции почек (уменьшение суточного диуреза, клубочковой фильтрации, почечного кровотока, нарушение белкового обмена, нарастание азотемии, повышение АД, присоединение тяжелых форм позднего гестоза, отсутствие эффекта от проводимого лечения). Назначают подготовку родовых путей и общепринятые схемы родовозбуждения. В родах применяют спазмолитики, анальгетики, проводят профилактику кровотечений. II период родов ведут в зависимости от цифр АД, состояния плода (управляемая гипотония, акушерские щипцы, перинеотомия). Кесарево сечение у беременных с гломерулонефритом производят редко, в основном, по акушерским показаниям. В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение острого гломерулонефрита начинают с антибиотиков (пенициллина и его синтетических аналогов), используют гипотензивные средства в сочетании с мочегонными (адельфан, триампур по 1-2 табл. в день). При гипертонической форме гломерулонефрита используют периферические вазодилятаторы, ганглиоблокаторы, средства, уменьшающие нагрузки на сердце (клофелин по 0,000075-0,00015 по 2-4 табл. в день, анаприлин 0,01 4 раза в день после еды, обзидан 0,04 2-4 раза в день или в виде 0,1% раствора по 1-5 мл в/м; апрессин 0,01-0,025 2-4 раза в день, 2% раствор папаверина 2,0 мл в/м, 1% раствор дибазола 2-3 мл в/м, раствор эуфиллина 2,4% - 10 мл в/в; диадинамические токи, гальванизация воротниковой зоны, УЗ на область почек в импульсном режиме; в/в белковые препараты: альбумин 5%-10%-20% - 75-100 мл, протеин 200-300 мл, сухая плазма в разведении 1:3 по 200-100 мл 1-2 раза в неделю, витамины, десенсибилизирующие средства. При острой почечной недостаточности следует прибегать, прежде всего, к катетеризации мочеточников с диагностической и лечебной целью.

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (МКБ)

Данная патология встречается у 0,1-0,2% беременных и родильниц. В развитии МКБ играют роль: изменение фосфорно-кальциевого обмена, нарушение обмена мочевой и щавелевой кислоты, расширение мочеточников и лоханок, снижение их тонуса, затруднение оттока и повышение концентрации мочи - все это способствует образованию камней. Большая роль принадлежит инфекции. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью у 85% беременных, у 80% к мочекаменной болезни присоединяется пиелонефрит. Изменения уродинамики и гипертрофия мочеточников предрасполагают к продвижению камней, поэтому течение мочекаменной болезни при беременности ухудшается. Нередко заболевание впервые обнаруживают во время беременности.

КЛИНИКА

Клиника характеризуется классической триадой - боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ возникает внезапно - боль в пояснице с иррадиацией в паховые области, половые губы, в ногу, эпигастрий. Дифференцируем с острым аппендицитом, холециститом. Больные пытаются найти удобное положение - коленно-локтевое, на боку. У беременных - чаще правосторонняя колика. Симптом Пастернацкого положительный. Анализ крови в норме, в анализах мочи - эритроциты, лейкоциты, кристаллы солей. Приступ приводит к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам. В некоторых случаях приходится проводить досрочное родоразрешение, если приступ не удается купировать.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика МКБ при беременности сложна. Рентгенологическое исследование в первой половине беременности - неприемлемо, во второй – нежелательно, вот поэтому важно распознать эту болезнь до беременности. Допускают применение радиоизотопной ренографии, хромоцистоскопии, катетеризации мочеточников или лоханок, ультразвуковое сканирование, тепловидение.

ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение МКБ в плановом порядке у беременных не производят. Экстренно оперируют женщин с наличием длительно не купирующейся почечной колики, наличием анурии, атаки острого пиелонефрита и, когда путем катетеризации лоханок, не удалось восстановить отток мочи.

С этой целью купирования приступа почечной колики применяют следующие медикаментозные средства: 2% раствор промедола 1,0 в/м, 50% раствор анальгина 2,0 мл в/м, баралгин 5 мл, 2,5% раствор галидора 2,0 мл, 2% раствор папаверина, 2% раствор НО-ШПЫ 2 мл, 1% раствор димедрола, 2-2,5% пипольфена 2 мл. Цистенал по 20 капель, ависан по 0,05 3 раза в день. Назначение диеты, препятствующей образованию камней.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ

Клинические формы аномалий: дистопия почек, удвоенная почка, аплазия одной почки, подковообразная почка. У всех беременных, страдающих пороком развития матки, необходимо обследовать мочевыделительную систему для выявления возможных аномалий развития почек. Установление диагноза не представляет большого затруднения благодаря в/в урографии. Вопрос о ведении беременности решают в зависимости от вида аномалии почек и степени сохранения их функции. Самой неблагоприятной формой аномалии считают поликистозную почку. Она бывает крайне редко, но, при ней, как правило, нарушена функция, поэтому вопрос о сохранении беременности должны решать индивидуально с учетом степени нарушения функции почек.

При аплазии одной почки должна быть хорошо обследована функция второй почки. Если она полностью сохранена, беременность можно оставить. Такая же тактика должна быть при установлении у беременной подковообразной или удвоенной почки. При дистопированной почке ведение беременности и родов зависит от ее локализации. Если она расположена выше безымянной линии, т.е. в области большого таза, вполне допустимы самостоятельные роды естественным путем. Если почка расположена в малом тазу, то она может стать препятствием для нормального течения родового акта, или в процессе родов подвергнуться серьезной травме. Поэтому заблаговременно решают вопрос о ведении беременности и родов.

БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ

Наблюдается по данным различных авторов от 45 до 10% беременных женщин. Это такое состояние, когда значительное количество вирулентных микроорганизмов находят в моче женщины без каких либо клинических симптомов инфекции мочевых путей. К бессимптомной бактериурии относят те случаи, когда обнаруживают 100.000 или более бактерий в 1 мл мочи, взятой с помощью катетера. Наиболее часто – это кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактерии, протей. Беременные с бессимптомной бактериурией должны быть подвергнуты тщательному обследованию на предмет выявления латентно протекающего заболевания мочевой системы. На фоне бессимптомной бактериурии примерно у 25% развивается острый пиелонефрит, поэтому необходимо таким беременным проводить своевременное профилактическое лечение нитрофуранами, сульфаниламидами, антибиотиками с учетом чувствительности к ним выявленной бактериальной флоры. Стараться избегать назначения антибиотиков тетрациклинового ряда и других лекарственных средств в первые 3 месяца беременности. Антибактериальная терапия, направленная на устранение бессимптомной бактериурии, снижает частоту пиелонефрита до 1-2%. Эффективность лечения контролируют путем посева мочи на флору.