Искусственное вскармливание детей первого года жизни. Вскармливание детей до года

Рациональное питание детей - важное условие, обеспечивающее правильное физическое и психическое развитие, адекватную имму- нологическую реактивность. Ребёнок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психомоторным развитием и формированием всех органов и систем.

Вскармливание ребёнка первого года жизни

В зависимости от того, получает ли ребёнок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественное вскармливание - питание детей грудного возраста материнским молоком с последующим введением прикорма с 4,5-6 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5.

Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров.

Наиболее важные преимущества грудного молока

По антигенным свойствам грудное молоко (в отличие от коровьего) менее чужеродно для ребёнка. Структура материнского молока, особенно молозива, близка белкам клеток ребёнка.

В грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины), размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легко перевариваемые хлопья. Состав грудного молока наиболее оптимально соответствует потребностям ребёнка. Общее количество белка в грудном молоке меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка.

Грудное молоко (особенно молозиво) богато Ig. IgA играют важную роль в местном иммунитете ЖКТ новорождённых. IgG, попавшие в организм ребёнка, обеспечивают пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний. Кроме того, грудное молоко содержит факторы специфической и неспецифической резистентности.

Грудное молоко содержит оптимальный набор ферментов, витаминов и других необходимых ребёнку компонентов.

Концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен: грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, служащих необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Расщепление жира в желудке у грудных детей начинается под влиянием липазы грудного молока.

Грудное молоко содержит большое количество углеводов (β-лактозы), в состав коровьего входит α-лактоза. β-Лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребёнка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры (преимущественно бифидобактерий), подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.

Грудное молоко богато различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, а амилазы - в 100 раз). Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребёнка и обеспечивает усвоение довольно большого объёма пищи.

Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение наиболее физиологично для грудного ребёнка, усваиваются они намного лучше. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, рахит развивается реже. Содержание таких элементов, как натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и селен, в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребёнка.

При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства. Таким образом, отказ от естественного вскармливания - грубое

нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беремен-

ность-роды-лактация». Грудное молоко - «золотой стандарт» питания младенца.

Гипогалактия

Основная причина отказа от естественного вскармливания - гипогалактия, т.е. секреторная недостаточность молочных желёз. Выделяют первичную и вторичную гипогалактию.

Первичная гипогалактия развивается вследствие нейроэндокринных нарушений, её наблюдают у 5-8% женщин.

В подавляющем большинстве случаев гипогалактия бывает вторичной, развившейся из-за отрицательного воздействия на организм матери комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль принадлежит социальным факторам и причинам ятрогенного характера.

По данным ВОЗ, только 1% женщин не способны кормить детей грудью. В нашей стране более 10% матерей не кормят ребёнка грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остаются менее трети детей, причём около 66% матерей начинают самостоятельно вводить докорм с 2 нед жизни ребёнка. Основные причины гипогалактии следующие.

Недостаточная мотивация кормления грудью у беременной.

Для активной пропаганды естественного вскармливания необходимо тесное сотрудничество акушерской и педиатрической служб. Следует воспитывать положительную мотивацию грудного вскармливания среди беременных. Родителям необходимо знать о преимуществах естественного вскармливания для ребёнка и благоприятном влиянии его на здоровье женщины. Не следует забывать и о контрацептивном эффекте грудного вскармливания, что связано с ингибирующим действием пролактина на овуляцию. При лактационной аменорее и исключительно грудном вскармливании риск забеременеть в первые 6 мес после родов составляет 2-5%. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребёнка к груди.

Нередко у женщин возникают «лактационные кризы», обычная их периодичность - около 1,5 мес, длительность - 3-4 дня (реже 6-8 дней). В это время необходимо увеличить число кормлений. Недопустимо сразу же докармливать смесями.

Иногда даже при достаточном наполнении молочных желёз может возникнуть «голодное» беспокойство ребёнка из-за ступен- чатого увеличения его энергетической потребности в силу роста

двигательной активности. Это наиболее типично в 3, 6 нед, 3, 7, 11 и 12 мес. Как правило, в большинстве случаев повышенная сосательная активность ребёнка приводит к увеличению объёма лактации.

Даже в жаркую погоду не нужно поить ребёнка водой - грудное молоко на 80% состоит из воды и поэтому утолит его жажду. При допаивании у него возникает ложное чувство насыщения, что угнетает сосательный рефлекс.

Нарушение режима дня кормящей женщины (чрезмерная физическая и психическая нагрузка, недостаточный сон) снижают лактацию.

Прочие причины (нарушение режима питания, различные заболевания, возраст кормящей женщины) играют незначительную роль в развитии гипогалактии.

Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав молока, чем на его количество.

Заболевания матери угнетают лактацию. Однако, если женщина ещё во время беременности была настроена на кормление гру- дью, лактация у неё нередко сохраняется на удовлетворительном уровне.

Во всех странах реже всего кормят грудью слишком молодые и пожилые матери. У пожилых это объясняют биологическими причинами, у молодых - социальными и психологическими (отсутствие планирования семьи, часто случайное зачатие, отсутствие настроя на кормление грудью во время беременности и т.д.).

Коррекция гипогалактии. Необходимо перевести ребёнка на более частое кормление. Для стимуляции лактации можно назначить матери специализированные продукты, никотиновую кислроту, витамин Е, УФО, УВЧ, ультразвук, иглоукалывание, компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на молочные железы. Эффективен массаж молочной железы перед кормлением (продольные движения от основания железы к соску). Также применяют фитотерапию. Следует, впрочем, учитывать, что ЛС оказывают меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации.

Расчёт необходимого объёма пищи

Расчёт проводят, как правило, только при искусственном вскармливании и введении прикорма. Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дневного ребёнка).

С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка.

Калорийный (энергетический) способ расчёта: в 1-ю и 2-ю четверти первого года жизни ребёнку необходимо 115 ккал/кг/сут, в 3-ю - 110 ккал/кг/сут, в 4-ю - 100 ккал/кг/сут. Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X). Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 460 ккал/сут; 1 л грудного молока и большинство смесей содержит около 700 ккал, следовательно:

X = (460 x 1000) + 700 = 660 мл

Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность грудного ребёнка в энергии, возможно, завышена на 15-30%, особенно после 3 мес жизни. По их данным, в возрасте 4-10 мес потребление энергии на 1 кг массы тела должно составлять 95-100 ккал.

Объёмный способ расчёта (табл. 3-1) более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём питания. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре).

Качественный состав пищи

Соотношение между основными пищевыми ингредиентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. До 4-6 мес потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг, жирах - 6,5 г/кг, углеводах - 13 г/кг, а после введения прикорма соответственно 3-3,5 г/кг, 6-6,5 г/кг и 13 г/кг.

Режим питания

Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребён- ка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (это правило касается преимущественно детей, находящихся на искусственном вскармливании). Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, пос- ле 9 мес - 4-5 раз в сутки.

Прикорм

К 4-6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикорм (табл. 3-2).

Таблица 3-2. Сроки введения и виды прикорма

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной, постепенно и последовательно заменяющей одно грудное кормление. Прикорм необходим:

Для покрытия возникающего к этому возрасту из-за бурного роста дефицита энергии, белков, жиров, микронутриентов;

Для введения в питание растительного белка, жирных кислот, растительных масел, различных углеводов, которых мало в молочных продуктах;

Для приёма более плотной пищи, необходимой для дальнейшего развития ЖКТ ребёнка.

К блюдам прикорма относят соки, фруктовое и овощное пюре, каши, творог, желток, мясное пюре, мясорастительные консервы, ке- фир, коровье молоко.

Главное правило прикорма - использовать блюда промышленного изготовления. Они гарантируют качество и безопасность для грудного ребёнка в условиях неблагоприятной экологической обстановки. Их достоинством является гомогенизация (приготовление под давлением 200 атм), что позволяет измельчить пищевые волокна и значительно

увеличить поверхность контакта пищевых частиц с ферментами и тем самым ускорить переваривание пищевых веществ, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления, и, самое главное, они обогащены всеми необходимыми для бурно растущего организма ребёнка микронутриентами. Как правило, дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем продукты домашнего изготовления.

В нашей стране традиционно рекомендуют начинать прикорм с яблочного сока после 3 мес. Остальные соки вводят позже, не ранее 4-6 мес (суточный объём сока - возраст в мес, умноженный на 10). Рекомендации по назначению соков и фруктовых пюре при достаточной лактации у матери, её полноценном питании (в первую очередь речь идёт о приёме ею витаминно-минерального комплекса), неустойчивом стуле ребёнка, его аллергической настроенности не должны быть излишне категоричными. Соки прежде всего в данном возрасте следует рассматривать не как поставщик питательных веществ, а как стимулятор деятельности ЖКТ. Вполне допустимо их более позднее введение. В начале введения прикорма грудное молоко остаётся главным источником не только энергии, пищевых веществ, но и жидкости. В этот период никакие другие жидкости не нужны. В некоторых странах педиатры рекомендуют вводить соки в то время, когда ребёнок начинает получать мясо (не ранее 6 мес). Если мать готовит соки самостоятельно, их лучше разводить водой в соотношении 1:1. Но соки домашнего изготовления покрывают всего несколько процентов потребности ребёнка в витаминах.

Фруктовое пюре назначают через 2-3 нед после введения соков (объём такой же, как и для соков). Соки и фруктовое пюре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутках между ними.

С 4,5-6 мес вводят овощное пюре или кашу. Обычно начинают с овощного пюре. Для снижения риска аллергизации вначале ребён- ку дают пюре, приготовленное из одного вида овощей (кабачок, тыква, капуста цветная, брокколи, морковь, позднее - картофель, шпинат, зелёная фасоль, свёкла, зеленый горошек), с постепенным переходом к смеси овощей. Суточный объём - 100 г. При склонности к запорам, избыточной массе тела можно увеличить суточную дозу овощного пюре до 200 г (в один или два приёма). Овощные пюре промышленного изготовления в зависимости от степени измельчения бывают 1-й ступени - гомогенизированные (для детей до 5 мес); 2-й ступени - в виде пюре (для детей 6-

9 мес); 3-й ступени - крупноизмельчённые (для детей 9-12 мес). Через 3-4 недели назначают молочную кашу - гречневую, ку- курузную, рисовую на основе молочных адаптированных смесей. Для разведения безмолочных каш лучше использовать грудное молоко или адаптированную смесь, а не цельное коровье молоко. Суточный объём каши - приблизительно 200 г. Такие каши, как овсяная, ячменная, манная, вводят позже, поскольку в этих крупах содержится глютен, который не всегда хорошо переносится грудными детьми. Если у ребёнка недостаточная масса тела, неустойчивый стул, склонность к срыгиваниям, лучше начать не с овощного пюре, а с молочных каш.

Творог вводят детям с 6-7 мес в количестве 10-50 г. Вначале его смешивают с небольшим количеством грудного молока. Предпочтительнее использовать фруктовые или фруктово-овощные пюре с творогом.

Масло (растительное, сливочное, топлёное) добавляют в блюда прикорма домашнего приготовления с 5-6 мес по 3-6 г в день. К овощным пюре и кашам промышленного производства масло не добавляют.

Мясо рекомендуют вводить с 7 мес, вначале в виде мясорастительных консервов (содержание мяса - приблизительно 10%); позднее можно вводить чисто мясные консервы (пюре на разной основе - 100-200 г в день, чисто мясные пюре - 60-70 г). Мясные бульоны для питания детей грудного возраста не используют.

Рыбные консервы (с овощами, кашей) вводят с 8-9 мес 1-2 раза в неделю вместо мясного прикорма.

Детские сухарики, галеты, печенье, обогащённые микронутриентами, в меню ребёнка вводят с 8 мес.

В настоящее время не рекомендуют использовать для питания детей грудного возраста цельное коровье/козье молоко. Вместо него желательно использовать специальное детское молоко, обогащённое микронутриентами, или частично адаптированные молочные смеси («переходные» смеси), в которых уменьшено количество белка и оптимизирован состав жирных кислот.

Ошибки при естественном вскармливании

При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки.

Позднее первое прикладывание к груди.

Излишняя регламентация грудного вскармливания.

Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности.

Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью любых лекарственных средств.

Отказ от кормления из здоровой груди при мастите.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Искусственным называют вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока - специальными смесями, приготовленными чаще всего из коровьего молока.

В настоящее время при искусственном и смешанном вскармливании рекомендуется использование адаптированных молочных смесей, максимально приближенных по составу к грудному молоку. Предварительная обработка коровьего молока для получения адаптированных смесей направлена в первую очередь на снижение содержания в нём белка. В смесях по сравнению с необработанным коровьим молоком увеличено количество незаменимых жирных кислот, витаминов, микроэлементов. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к таковым при кормлении грудью (тот же расчёт по энер- гетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма).

Молочные смеси подразделяются на «начальные» или «стартовые», предназначенные для вскармливания детей первых 4-6 мес жизни и «последующие» - для детей 2-го полугодия жизни. Существуют также смеси, которые могут использоваться на протяжении всего 1-го года жизни ребёнка.

Лечебные смеси

В последние годы появились смеси для лечебного питания. Основа их может быть разной - молоко, соя, гидролизаты белка. Их условно можно разделить на профилактические, лечебно-профилактические и лечебные.

Профилактические смеси применяют при лёгких формах пищевой аллергии. К ним относят смеси на козьем молоке, которое в значи-

тельной степени сходно с коровьим, но отличается по антигенной структуре. При отсутствии эффекта от смесей на козьем молоке или при их недоступности используют адаптированные кисломолочные смеси, которыми рекомендуют заменять не более 50% суточного объёма пищи. Кисломолочные смеси обладают меньшим аллергизирующим действием (по сравнению с пресными смесями), кроме того, они оказывают антиинфекционное действие, нормализуют моторику кишечника и стул ребёнка. Тем не менее кисломолочные продукты раздражают слизистую ЖКТ, поэтому в первые дни жизни, особенно у недоношенных, они могут вызывать эзофагит и усиливать срыгивания. Если ребёнку с пищевой аллергией 50% суточного объёма пищи заменили адаптированными кисломолочными смесями, то оставшиеся 50% лучше давать в виде физиологических пресных молочных смесей. При недостаточном эффекте от такого вида вскармливания можно перевести ребёнка временно только на кисломолочные продукты. При использовании кисломолочных смесей происходит частичное удаление белка коровьего молока из рациона ребёнка. Однако при более выраженной пищевой аллергии этого недостаточно. В этих ситуациях применяют лечебно-профилактические смеси. К ним относят безмолочные смеси на основе соевого белка (соевые смеси), а также специальные продукты на основе гидролизата молочного белка с низкой (частичной) степенью гидролиза. Несмотря на то что соевые смеси используют более 60 лет и каких-либо неблагоприятных последствий от их применения не зарегистрировано, следует учитывать, что соевый белок - растительный. Между тем на долю белков животного происхождения у детей первого года жизни должно приходиться не менее 90% от их общего количества. В настоящее время соевые смеси назначают не ранее 5-6 мес. По всей видимости, при пищевой аллергии и отсутствии эффекта от кисломолочных смесей лучше сразу переходить к смесям на основе гидролизата белка со слабой степенью гидролиза. При приёме этих смесей положительная динамика при среднетяжёлых формах пищевой аллергии наступает у 90% детей уже через 2-3 нед от начала их применения. Нередко рекомендуют использовать эти смеси длительно, не менее 3-6, иногда до 9 мес, тем не менее с учётом низкого содержания в них цельного животного белка целесообразно постепенно, но как можно раньше переходить на кисломолочные, а в дальнейшем и пресные физиологические смеси. Смеси с частичным гидролизом белка можно применять также для профилактики пищевой аллергии при переводе на смешанное или искусственное вскармливание детей из группы высокого риска с отягощённым аллергическим анамнезом.

При тяжёлых формах пищевой аллергии и отсутствии эффекта от применения вышеназванных смесей следует использовать смеси на основе высокой степени гидролиза (т.е. полного расщепления) белка. Эффект от них наступает, как правило, очень быстро, так как они практически лишены аллергенных свойств. В то же время в этих смесях практически нет цельного белка, длительное отсутствие которого у грудного ребёнка может привести к запаздыванию развития нервной системы. Они имеют горьковатый вкус, и некоторые дети отказываются от их приёма. Кроме того, отсутствие аллергенов в смесях на основе высокой степени гидролиза белка препятствует формированию пищевой толерантности у ребёнка, что не способствует снижению сенсибилизации и в дальнейшем. Наконец, они очень дороги. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания нужно постепенно переводить ребёнка на лечебно-профилактические, затем профилактические и, наконец, физиологические смеси.

Ошибки при искусственном вскармливании

Слишком частые изменения в пище (замена одной смеси на другую).

Перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула.

Назначение кисломолочных смесей в большом количестве, особенно недоношенным в первые дни жизни.

Перевод на лечебные (соевые, на основе гидролизата белка) смеси при незначительных проявлениях аллергии.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

При недостаточности молока у матери вводят докорм теми же молочными смесями, что и при искусственном вскармливании. Сначала ребёнку дают грудь и только после полного её опорожнения докармливают смесью. С целью сохранения лактации ребёнка прикладывают к груди чаще. Чередование кормлений грудью и смесями нежелательно, так как это приводит к снижению лактации и затруднению переваривания продуктов коровьего молока. Вводить докорм рекомендуют через соску с небольшим отверстием, так как при свободном поступлении докорма из бутылочки ребёнок может отказаться от груди. Как и при искусственном вскармливании, потребность ребёнка в калориях, белках, жирах, углеводах, сроки введения прикорма зависят от вида молочных смесей, используемых при докорме.

Питание детей старше года

У детей после 1 года увеличивается ёмкость желудка, активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат.

К 2 годам появляются коренные зубы, что позволяет вводить в рацион ребёнка пищу, требующую пережёвывания. Процесс жевания сложен, и не все дети сразу привыкают к твёрдой пище кусочками и хоро- шо жуют, особенно те из них, кто на первом году длительно получал очень жидкую пищу. Для того чтобы приучить ребёнка к процессу жевания, следует постепенно и последовательно включать в его рацион всё более густые блюда. Дифференцировка тканей печени и поджелудочной железы в раннем возрасте ещё не закончена, что требует должного подбора продуктов и их соответствующей кулинарной обработки. В возрасте от 1 до 1,5 лет пищу готовят в протёртом виде, затем постепенно включают блюда с более густой консистенцией. Блюда промышленного изготовления предпочтительнее.

Потребность в белках с возрастом изменяется. Количество белков для детей в возрасте от 1 года до 3 лет должно составлять 3,5- 4 г/кг/сут, от 12 до 15 лет - 2-2,5 г/кг/сут. Отклонения в ту или иную сторону неблагоприятно отражаются на состоянии ребёнка. Недостаток белков в пище приводит к задержке физического и психического развития, снижению иммунитета, нарушению эритропоэза. Избыточное поступление белков с пищей приводит к напряжён- ной работе пищеварительного тракта, повышает интенсивность процессов обмена, увеличивает нагрузку на почки.

Дети нуждаются не только в оптимальном количестве, но и в качественной полноценности белков, поэтому в сбалансированных пищевых рационах необходимо использовать различный по аминокислотному составу белок животного и растительного происхождения. Количество животных белков в пище у детей от 1 до 3 лет должно составлять 75%, от 7 лет и старше - 50%. Широко используют мясо и мясные продукты, которые содержат полноценные белки и жиры, в основном те же сорта, что и у грудных детей (свинина, мясо птицы, кролика, конина). При отсутствии аллергических реакций - телятина, говядина. Детям до 3 лет рекомендуют нежирные сорта рыб - треска, хек, судак, морской окунь.

Жиры покрывают около 40-50% всей энергетической потребности, из них не менее 10-15% должно приходиться на долю растительных жиров, так как жиры, образующиеся в организме из углеводов и белков, как и животный жир, поступающий с пищей, состоят преимущественно из насыщенных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты необходимы для созревания и функционирования центральной нервной системы, повышения иммунитета.

Углеводы выполняют в основном энергетические, в меньшей степени пластические функции. Ими обеспечивается около 55% энергетических затрат.

Для детского питания незаменимы молоко и молочные продукты. На втором году жизни вместо цельного коровьего молока целесооб- разно использовать частично адаптированные молочные смеси или специальное детское молоко, обогащённое витаминами и микроэлементами. Необходимое суточное количество молочных продуктов для детей 1-3 лет - 600 мл, в более старшем возрасте - 500 мл. К молочным продуктам с высоким содержанием белка относят творог и сыр. Детям до 1,5-2 лет сыр лучше давать в протёртом виде.

В набор продуктов для детского питания необходимо включать широкий ассортимент круп (гречневую, рисовую, кукурузную, овсяную, манную). Целесообразно сочетание гречневой крупы (ядрицы) с молоком, так как при этом аминокислотный состав оптимален.

Добавление сахара ко многим видам пищи улучшает её вкус. Сахар - источник углеводов. Однако избыток сахара вреден для детей. Из сладостей лучше рекомендовать варенье, мармелад, печенье, мёд.

Овощи, фрукты, зелень имеют особое значение в питании детей. Большинство плодов и овощей содержит мало белка и незаменимых аминокислот, но при их употреблении значительно лучше усваиваются белки других продуктов. Например, усвояемость белка мяса, хлеба, круп без овощей составляет 70%, а при использовании последних -

85%.

Потребность ребёнка в минеральных веществах и витаминах обычно бывает удовлетворена пищевыми продуктами, если их ассортимент достаточно разнообразен. Вегетарианство, особенно строгое, т.е. с исключением молочных продуктов, заметно ухудшает состав микроэлементов.

Режим питания детей старше года

До 1,5 лет ребёнок питается 4-5 раз в день, а после этого - 4 раза в день. Для сохранения аппетита и лучшего усвоения необходимо соблюдать определённые часы приёма пищи. В промежутках между ними ребёнка не следует подкармливать, особенно сладостями. Если он не может дождаться установленного времени кормления, можно дать несладкие сорта свежих фруктов и овощей. Детям с пониженным аппетитом за 10-15 мин до еды можно выпить 1/4-1/2 стакана простой воды комнатной температуры. Она обладает выраженным сокогонным эффектом.

Важно правильно распределить пищевой рацион по энергетической ценности, учитывая, с одной стороны, необходимую длительность насыщения, с другой - допустимую нагрузку на ЖКТ. В каждое корм-

ление необходимо включать энергетически ценные продукты (яйцо, творог, сыр или мясо), а также содержащие балластные вещества блюда из круп и овощей (табл. 3-3).

У детей дошкольного возраста завтрак должен содержать 25% суточной энергетической ценности и состоять из каши, сваренной на молоке, яйца или сыра, хлеба с маслом, чая или кофе с молоком. Такой завтрак обеспечивает необходимую длительность чувства насыщения, сравнительно лёгкое усвоение и появление аппетита ко времени следующего приёма пищи. На обед приходится 35% суточной энергетической потребности. Рекомендуют супы, мясо или рыбу с гарниром. На ужин и полдник (40% энергетической потребности) включают овощные блюда, творог, молоко, печёные изделия.

Таблица 3-3. Примерное меню для детей от 1 года до 3 лет

Для детей школьного возраста режим питания изменяют с учётом повышенной затраты энергии в первую половину дня. Именно у этих детей наиболее заметны нарушения пищевого статуса - дефицит животных белков, полиненасыщенных жирных кислот, большинства микроэлементов на фоне избыточного поступления животных жиров. Школьники едят мало свежих овощей, фруктов, молочных продуктов (менее 50% нормы). В это же время у детей и подростков в периоде

ускоренного роста и полового созревания повышается потребность организма в основных пищевых ингредиентах. Недостаток белков и микроэлементов приводит к снижению иммунитета, дефициту массы тела, низкорослости, отставанию в учёбе. Дети должны получать дополнительный горячий завтрак в школе. Энергетическую ценность их пищевого рациона в течение дня распределяют следующим образом: первый завтрак - 25%, второй - 20%, обед - 35%, ужин - 20%.

10. Вскармливание детей первого года жизни. Естественное, искусственное и смешанное вскармливание. Режимы и правила.

Правильное вскармливание детей раннего возраста – это не только гармоничное развитие и рост малыша, но и закладка фундамента его здоровья и устойчивости к инфекционным заболеваниям и неблагоприятным факторам окружающей среды.Самое большое внимание родители должны уделять вопросам питания детей первого года жизни. Это связано главным образом с особенностями их организма (отсутствие запаса питательных веществ, несформированные обменные процессы и неразвитый механизм защиты), что затрудняет процесс усвоения полезных веществ, поступающих с пищей.Разговор о питании детей первого года жизни необходимо начать с рассмотрения 3 основных видов вскармливания: естественного, искусственного и смешанного.

2.Естественное вскармливание

Естественное(грудное) вскармливание- форма питания новорождённого ребенка, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка.

Естественным называется вскармливание ребенка грудным молоком. Женское молоко является уникальным и наиболее сбалансированным продуктом питания для ребенка первого года жизни; Состав грудного молока каждой матери точно соответствует потребности именно ее малыша в различных веществах: белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах; Материнское молоко содержит особые вещества – ферменты, способствующие перевариванию и усвоению белков, жиров и углеводов; В молоке матери присутствуют иммуноглобулины и иммунные клетки, защищающие ребенка от большинства инфекционных заболеваний: кишечных инфекций, инфекционного гепатита, дифтерии, столбняка и других;

2.1. Преимущества женского молока:

1. Женское молоко полностью лишено антигенных свойств, в то время как белки коровьего молока обладают резко выраженной антигенной активностью, что способствует появлению и усилению аллергических реакций у грудных детей.

2. Общее количество белка в грудном молоке значительно меньше, чем в коровьем, по структуре он близок белкам клеток ребенка. В нем преобладают мелкодисперсные фракции, частицы грубодисперсного белка казеина в несколько раз мельче, чем в коровьем молоке, что обеспечивает створаживание грудного молока в желудке более нежными хлопьями и тем самым более полное его переваривание.

3.Женское молоко содержит такое уникальное вещество как таурин – серосодержащую аминокислоту, обладающую нейро-активными свойствами. При искусственном же вскармливании неизбежно возникают белковые перегрузки, так как в коровьем молоке содержится в три раза больше аминокислот. Эти перегрузки сопровождаются интоксикацией, поражением почек из-за нарушения обменных процессов.

4. Женское молоко, особенно молозиво, выделяющееся в первые 3-4 дня, очень богато иммуноглобулинами, особенно класса А, причем 90% приходится на секреторный IgA, который играет фундаментальную роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта новорожденных. Лейкоциты грудного молока синтезируют интерферон: в нем содержится большое количество макрофагов, лимфоцитов. Уровень лизоцима в 300 раз выше, чем в коровьем молоке. В нем содержится антибиотик лактофелицин. Благодаря этому естественное вскармливание обеспечивает становление иммуно-биологической защиты грудного ребенка, в связи с чем заболеваемость и смертность детей, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже, чем при искусственном.

5. Количество жира в женском и коровьем молоке практически одно и то же, но имеется значительная разница в его составе: в грудном молоке содержится в несколько раз больше ненасыщенных жирных кислот. Расщепление жира у грудных детей начинается в желудке под влиянием липазы грудного молока; оно стимулирует появление активной кислотности в желудке, способствует регуляции эвакуаторной функции желудка и более раннему выделению панкреатического сока. Все это облегчает переваривание и усвоение жира, отдельные компоненты которого входят в состав клеток всех тканей и биологически активных веществ, расходуются на миелинизацию нервных волокон, обеспечивая повышенную потребность в жирах ребенка 1-го года жизни.

6. Углеводы в грудном молоке содержатся в относительно большом количестве. Они в значительной степени определяют микробную флору кишечника. В их состав входит В-лактоза (до 90%), которая вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры с преобладанием бифидобактерий, подавляя тем самым пролиферацию патогенных микроорганизмов и кишечной палочки. Кроме того, В-лактоза участвует в синтезе витаминов группы В.

7. Исключительно богато женское молоко различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, амилазы – в 100 раз). Это компенсирует временную низкую ферментатив-ную активность ребенка и обеспечивает усвоение довольно большого объема пищи.

8. Важное значение для растущего организма имеет минеральный состав пищи, содержание в ней биоэлементов. Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, но усвоение их в два раза лучше, чем из коровьего. Поэтому при естественном вскармливании дети гораздо легче и реже болеют рахитом. Содержание биоэлементов (натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и др.) в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребенка. В грудном молоке содержится в четыре раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причиной вегетососудистой дистонии с колебаниями артериального давления в период полового созревания, а также более тяжелых и более частых кризов при гипертонической болезни взрослого.

9. Грудное молоко отличается от коровьего более высоким содержанием и более высокой активностью витаминов, в частности витамина Д, что также способствует профилактике рахита.

10. Показано, что при естественном вскармливании в дальнейшем лучше половая потенция, выше фертильность.

11. При естественном вскармливании закладываются пожизненно закрепленные отношения к матери, ее последующее влияние на поведение ребенка, а также формируется будущее родительское поведение.

2.2.Режим и техника естественного вскармливания.

Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.

Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим свободного вскармливания новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.

В настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: от ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.

Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.

Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.

3.Смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание – это система кормления ребенка, в которой докорм смесью производится наравне с питанием грудью без четкого режима (по требованию), при этом объем смеси занимает не более половины всего объема питания.

·недостаточный набор веса

·недоношенность;

·болезнь мамы, прием ею медикаментов, несовместимых с грудным вскармливанием;

·жизненная ситуация: маме необходимо работать или учиться.

Режим питания при смешанном вскармливании индивидуален и в большей степени зависит от того, какую часть питания малыш получает с грудным молоком, а какую – со смесью.

Главное правило смешанного вскармливания – это предлагать малышу смесь только после кормления грудью. При этом докорм не является отдельным кормлением. В этом случае предполагается, что у мамы молока достаточно и докорм вводится лишь в небольших количествах. Каждое кормление малыша тогда начинается с прикладывания к груди, что стимулирует усиление лактации. Если же сначала давать малышу смесь, то он вполне может отказаться брать грудь по причине сытости или потому, что это значительно сложнее, чем пить из бутылочки. Режим питания соответствует режиму при грудном вскармливании, то есть грудь малышу дается по требованию. Если же после прикладывания к груди мама видит, что малыш не наелся, то докармливает его смесью.

Вариант обязательного прикладывания к груди, а затем при необходимости докармливание смесью – наиболее приближенный к грудному вскармливанию вариант смешанного вскармливания. Но, к сожалению, не всегда и он бывает возможен.

Если грудного молока не хватает на весь день, приходится чередовать кормление грудью и кормление из бутылочки. Наибольший прилив молока у мамы бывает утром, а к вечеру при сильном снижении лактации его практически не остается. В этом случае одно кормление полностью или два-три кормления частично заменяются смесью. Режим питания должен быть относительно фиксированным: смесь не рекомендуют давать малышу чаще, чем через 2 часа после предыдущего кормления. Чаще всего заменяют смесью кормление перед ночным сном, тогда ребенок наедается и крепко, спокойно спит.

Если мама вынуждена работать или учиться, то во время ее отсутствия малыша кормят смесью, а в остальные кормления он получает грудное молоко.

3.1.Правила смешанного вскармливания

1.Докорм(искусственную смесь) следует давать только после прикладывания ребенка к обеми грудным железам и после полного их опорожнения, даже при минимальном количестве молока. Это делается из-за того, что в начале кормления у ребенка наиболее выражен аппетит и он активно состет грудь. Если же вначале дать искусственную смесь, то во-первых Вы не знаете в каком колечестве ее дать, а во-вторых, после удовлетворения аппетита ребенок не захочет сосать грудь, так как это гораздо сложнее чем есть из бутылочки.

В случае социально-бытовых условий, когда мама вынуждена отсутствовать в течении определенного количества времени или при лечении некоторых заболеваний матери можно прибегнуть к следущему способу кормления. Ребенок в течении дня 2-3 раза получает искусственную смесь, а остальные кормления грудное молоко;

2.Докорм лучше давать из ложечки (есили его объем не очень большой), так как более легкое поступление смеси из бутылочки может способствовать тому, что ребенок откажется от гуди. При большом объеме докорма как привило используют бутылочку. Бутылочка должна быть с достаточно упругой соской с мелкими отверстиями (чтобы ребенок прилагал усилия во время сосания);

3.Режим питания. Наиболее оптимальным является свободный режим вскармливания. Но можно кормить ребенка и по графику, в этом случае частота кормления может быть уменьшена на одно кормление по сравнению с естественным вскармливанием;

4.Смесь, бутылочки, соски должны быть стерильными. Температура готовой смеси - 37-38 грудусов;

5.Прикорм при смешанном вскармливании вводиться на 2-3 недели раньше, чем при естественном вскармливании.

Для расчета потребностей ребенка в пищевых ингредиетнах учитывают возраст ребенка, к какому виду вскармливания приближено питание (искусственному или естественному), вид применяемой смеси (адаптированная, неадаптированная).

3.2.Существуют 2 метода введения докорма:

1. Классический метод - ребенок в каждом кормлении прикладывается к груди, а затем докармливается смесью до необходимого объема.

2. Метод чередования - ребенок прикладывается к груди через кормление и полностью покрывает необходимое количество пищи женским молоком; и через кормление необходимое количество молока покрывается искусственной смесью.

4.Искусственное вскармливание

Искусственное вскармливание - это вид кормления, при котором малыш на первом году своей жизни не получает маминого молока и питается только искусственными смесями.

Искусственное вскармливание может применяться, если у матери совсем нет молока или ребенок по каким-то причинам не может или не хочет пить материнское молоко.

4.1.Правила искусственного вскармливания

1.Искусственное вскармливание предусматривает систематический расчет энергетической ценности пищи, содержания белков, жиров и углеводов при каждом его изменении в связи с тем, что на искусственном вскармливании возможно как недокармливание ребенка, так и его перекорм. Показателем пригодности смеси являются данные нормального развития ребенка.

2.Объем пищи в сутки при искусственном вскармливании должен соответствовать объему естественного вскармливания.

3.Проводить искусственное вскармливание рекомендуется адаптированными молочными смесями «Малютка». «Малыш», «NAN» и др., которые по своему составу максимально приближены к женскому молоку. Неадаптированные молочные смеси в настоящее время в питании детей практически не используются.

4.Смеси дают всегда только свежеприготовленными и подогретыми до температуры 35-40°С. Отверстие соски должно быть не слишком большим, молоко должно вытекать через него из опрокинутой бутылочки каплями. Категорически запрещается готовить смеси на длительные промежутки времени.

5.Бутылочку при кормлении держат под таким углом, чтобы горлышко ее было все время заполнено смесью во избежание заглатывания ребенком воздуха.

4.2.Режим

первая неделя жизни – 7-10;

1 неделя – 2 месяца – 7-8;

2-4 месяца – 6-7;

4-9 месяцев – 5-6;

9-12 месяцев- 5.

4.3.Наиболее распространенными ошибками при искусственном вскармливании являются:

Слишком частые изменения в пище. Замена одной смеси другой должна производиться при аллергических реакциях, длительном прекращении увеличения массы тела, отказе ребенка от этой смеси. Даже грудной малыш имеет право иметь свои вкусы и не всегда согласен с тем, что ему предлагают;

Ограничение диеты и перевод ребенка на новую смесь при малейшем ухудшении стула;

Назначение кисломолочных смесей в больших количествах, особенно в первые 7 дней жизни, хотя они легче переносятся малышами со скрытой лактазной недостаточностью и обладают антибиотической активностью. Однако при вскармливании только кисломолочными смесями отмечается нарушение обмена веществ.

4.4.При кормлении ребенка молочной смесью рекомендуется соблюдать следующие правила:

1. Готовьте ее непосредственно перед кормлением в предварительно простерилизованной посуде.

2. В процессе разведения смеси руководствуйтесь прилагаемой к упаковке или напечатанной прямо на ней инструкцией.

3. Разводите ее водой, предназначенной специально для детского питания: она не содержит никаких вредных веществ.

4. Перед тем как дать смесь малышу, обязательно проверьте ее температуру: она должна соответствовать температуре тела.

Естественным вскармливанием называется вскармливание ребенка молоком матери. В первые месяцы жизни (до 5 месяцев) материнское молоко является самой благоприятной пищей, так как в нем есть все основные питательные вещества, в том составе и соотношении, которые наилучшим образом перевариваются и усваиваются в этом возрасте. Кроме того, грудное молоко содержит ферменты, гормоны, специфические антитела и неспецифические вещества, убивающие микробов.
Дети получают из груди матери стерильное молоко. При грудном вскармливании они лучше развиваются, реже болеют, легче переносят заболевания, чем дети, находящиеся на смешанном или искусственном вскармливании.
Принимая во внимание большую потребность ребенка в пище и невозможность благодаря малым размерам желудка и слабой деятельности пищеварительных желез получать и переваривать сразу большие ее количества, в первые два-три месяца жизни детей рекомендуется кормить часто и небольшими порциями.
По мере развития желудочно-кишечного тракта и усиления деятельности пищеварительных желез количество пищи ребенку на один прием постепенно увеличивают, а частоту кормлений в течение суток уменьшают.
Более правильным является определение количества молока, необходимого ребенку исходя из его веса, состояния и потребностей в пищевых ингредиентах. Если вес ребенка соответствует средним возрастным нормам, количество молока в сутки должно составлять для ребенка от 2 недель до 2 месяцев 1/5 веса его тела; для ребенка от 2 до 4 месяцев - 1/6 веса его тела; для ребенка от 4 до 6 месяцев - 1/7 веса его тела; для ребенка от 6 до 9 месяцев - 1/8 веса его тела. Данные объема пищи следует принимать как приблизительные при первом назначении питания. В дальнейшем нужно считаться с аппетитом ребенка, внося только качественную коррекцию.
Недостающее количество белка можно восполнить творогом или белковыми препаратами (каззоль, плазмон). Дефицит жира целесообразнее всего корригировать рыбьим жиром, а также сливками и в более старшем возрасте - сливочным маслом. Для возмещения недостающего количества углеводов пользуются сахарным сиропом.
В дошкольных учреждениях необходимо создать условия для вскармливания ребенка грудью. С этой целью для кормящих матерей оборудуют специальную комнату, где ставят стол для размещения предметов, необходимых при кормлении грудью (раствор борной кислоты, пинцеты, ватные тампоны, вазелин, марлевые салфетки и пр.), умывальник для мытья рук, шкаф или вешалку для чистых халатов, пеленальный стол.
Перед кормлением ребенка женщина должна вымыть руки с мылом, надеть чистый халат и косынку, рот и нос прикрыть повязкой, состоящей из четырех слоев марли, протереть сосок ватным тампоном, смоченным раствором борной кислоты.
Введение в пищу ребенка витаминов и минеральных солей. При естественном вскармливании все дети с месячного возраста должны получать аскорбиновую кислоту. Детям, вскармливаемым грудью, аскорбиновую кислоту следует давать по 30 мг в день, а получающим донорское стерилизованное молоко - не менее 100 мг в день (по 50 мг 2 раза).
Витамины группы В малышам дают с 2-месячного возраста в виде пасты из пекарских дрожжей по одной чайной ложке в день или гидролизата сухих пивных дрожжей по две чайные ложки в день. Витамины А и D ребенок получает с рыбьим жиром с месячного возраста, начиная с капель (по 5 капель 2-3 раза в день), в течение 10-12 дней доводят до 1-2 чайных ложен в день.
Назначая ребенку рыбий жир, следует помнить, что давать его надо в конце кормления, так как он, как и любой другой жир, тормозит деятельность желудочной секреции.
С 1-1,5-месячного возраста ребенку следует давать ягодные, фруктовые и овощные соки, начиная с 1/2 чайной ложки и до 40- 50 мг в день (в 2-3 приема), с 4-месячного возраста - протертое яблоко, начиная с 1/2 чайной ложки до 2 столовых ложек в день.
В 4,5 месяца ребенок может получать 1/2 яичного желтка в день как источник фосфора, кальция, железа, витаминов A, D, B1, B2, PP, а также высококачественного белка и жира. С целью меньшей аллергизации и профилактики вирусных заболеваний желток надо давать в вареном виде.
Прикорм. К 5-6 месяцам жизни у ребенка возрастает возможность переваривания и усвоения новых видов пищи. Грудное молоко уже не удовлетворяет всех его потребностей в питательных веществах, и если своевременно не начать прикармливать, у ребенка может наступить задержка в росте и развитии, нарушение обмена веществ.
Более раннее (с 4 месяцев) введение прикорма можно рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях, позднее - при острых желудочно-кишечных расстройствах, лихорадочных заболеваниях, сильной жаре.
Вводя прикорм, надо соблюдать следующие основные правила:
прикорм давать перед кормлением грудью, вводить постепенно, начиная с малых количеств, переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок привыкнет к первому виду; прикорм должен быть гомогенным и не вызывать у ребенка затруднений при глотании. С возрастом следует переходить к более густой, а позже и к плотной пище, возможно раньше приучая ребенка к приему пищи с ложечки и к жеванию.
Первым прикормом может быть овощное пюре или 5%-ная каша на овощном отваре пополам с молоком. Овощное пюре как первый прикорм полезно назначать детям недоношенным, страдающим экссудативным диатезом, рахитом, гипотрофией, а также в связи с тем, что после каши дети неохотно берут овощное пюре.
Через 2 недели после введения 5%-ной каши ее заменяют 10%-ной на цельном молоке, причем манную кашу нужно чередовать с гречневой, овсяной, рисовой. Особенно полезна детям гречневая каша. Сливочное масло в рацион ребенка вводят с 5,5-месячного возраста. В 10%-ную кашу и овощное пюре добавляют 3 г масла.
В 7-месячном возрасте дают суп на мясном бульоне (не более 50 мл в день) и сухарик из белого хлеба. Таким образом, в 7 месяцев ребенку вводят второй прикорм - обед, состоящий из супа, овощного пюре и протертого свежего яблока. С 8 месяцев ребенку назначают третий прикорм - кефир или цельное молоко с печеньем. В этом же возрасте начинают давать мясо (до 30 г в день). Вначале дают фарш (вареное мясо, дважды провернутое), с 10 месяцев - фрикадельки, к концу года - паровую котлету. Полезно давать ребенку печень, мозги, рыбу.
Назначать кисели детям первого года жизни не следует, так как это блюдо сильно обогащает пищу углеводами, а питательная ценность его незначительна. Более целесообразно давать свежие или консервированные фрукты, ягоды, соки, богатые витаминами и минеральными солями.
В районах, где и в летнее время население испытывает недостаток в свежих ягодах, фруктах и овощах, а также в зимнее время (в средней полосе нашей страны), можно давать консервы, приготовленные специально для детского питания из высококачественных сортов продуктов. Прикорм желательно разнообразить, но никогда не переходить к новому виду пищи, если ребенок не привык к предыдущему.
Увеличивая по мере привыкания ребенка количество даваемой ему новой пищи, постепенно заменяют ею одно за другим кормление грудью. Общее количество пищи, получаемой ребенком за одно кормлеиие, во вторую половину года не должно превышать 200 мл.
Назначать смешанное и искусственное вскармливание необходимо, если имеются для этого существенные показания. Вместе с тем при недостатке грудного молока не следует задерживать ребенка на естественном вскармливании. Своевременное назначение рационального смешанного, а при необходимости и искусственного вскармливания предупреждает развитие гипотрофии.
Смешанным вскармливанием принято условно считать такое вскармливание, когда смеси составляют более 1/5 суточного рациона питания ребенка; при искусственном вскармливании грудное молоко или полностью отсутствует, или его количество составляет менее 1/5 общего объема пищи.
Показаниями к назначению смешанного вскармливания являются истинная гипогалактия и некоторые заболевания матери, когда нет нужды полностью отнимать ребенка от груди, но желательно уменьшить число грудных кормлений. Основанием к переводу ребенка на искусственное вскармливание являются полное отсутствие молока и невозможность обеспечить ребенка донорским молоком.
При смешанном и искусственном вскармливании основным продуктом питания является коровье молоко. В 100 мл коровьего молока содержится в 3 раза больше белка, чем в женском, однако усваивается он значительно хуже. Объясняется это преобладанием в коровьем молоке казеиновых фракций. Поэтому при смешанном и искусственном вскармливании белка на 1 кг веса должно быть больше, чем при естественном.
Содержание жира в женском и коровьем молоке примерно одинаковое, но различный химический состав его определяет более трудную перевариваемость и усвояемость жира коровьего молока. Углеводов в коровьем молоке в 2 раза меньше, чем в женском, поэтому в коровье молоко добавляют сахар. Витаминов и ферментов в коровьем молоке значительно меньше, чем в женском. Для некоторого приближения количественного состава веществ коровьего молока к женскому его разводят слизистыми или мучными отварами. Этим достигается уменьшение количества чужеродного белка и жира и увеличение количества углеводов.
С целью повышения усвоения основных ингредиентов коровьего молока предложены кислые смеси, преимущество которых заключается в кислой реакции, тормозящей рост бактерий и повышающей усвоение жира, а также в мелкохлопчатом створаживании казеина, значительно облегчающем его переваривание и усвоение. Из всех известных видов кислого молока наибольшего внимания заслуживает кефир, стимулирующий секрецию пищеварительных соков, желчи, содержащий витамины и ферменты. Молочная кислота, накапливающаяся в кефире, способствует нежному створаживанию белка и лучшему усвоению жира. Молочнокислые бактерии кефира вытесняют патогенную флору кишечника, поэтому он особенно показан детям с неустойчивым стулом и в летнее время года.
Чтобы сохранить правильное соотношение ингредиентов и придать пище приятный вкус, в кефир добавляют сахар: для детей первых 5-6 месяцев жизни -10%, для более старших - 5 %.
В последние годы для раннего смешанного и искусственного вскармливания детей все большее применение находит ионитное молоко, а также смеси «Малютка» и «Малыш». Ионитное молоко получают из цельного коровьего молока путем обработки его катионитом, в результате чего количество солей кальция уменьшается на 20-22%, соотношение кальция и фосфора приближается к соотношению их в женском молоке. Количество альбуминовых фракций в ионитном молоке относительно больше казеиновых, створаживание его происходит более мелкими и нежными хлопьями, что повышает усвоение казеина. Эти преимущества ионитного молока позволяют применять его без разведения в болee раннем возрасте и таким образом повысить в рационе детей количество белка, жира, минеральных веществ. Особенно показано оно для детей недоношенных и с проявлениями гипотрофии. Ионитное молоко можно применять также для приготовления кефира, ацидофильного молока и творога. Такими же преимуществами перед коровьим молоком обладают и смеси «Малютка» и «Малыш». Благодаря оптимальному соотношению белков, жиров, углеводов и других ингредиентов в этих смесях удается обеспечить рациональное вскармливание детей - смешанное и искусственное - начиная с периода новорожденности.
При смешанном вскармливании докорм надо давать лишь в действительно необходимом количестве и с таким расчетом, чтобы объем и калорийность пищи соответствовали потребностям ребенка.
В каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок получает от матери. Для этого в детских учреждениях ребенка в течение 1-2 суток взвешивают до и после каждого кормления. Недостающее количество грудного молока восполняют смесями. Докорм вводят постепенно с таким расчетом, чтобы в течение 3-4 дней полностью покрыть все потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах.
Докорм может быть либо самостоятельным кормлением, либо добавлением к грудному молоку при каждом или некотором кормлении. Последний способ более целесообразен при гипогалактии у матери, так как регулярное и достаточно частое прикладывание ребенка к груди способствует увеличению количества молока у кормящей женщины. Необходим он также в первые дни введения докорма (независимо от причин, вызвавших его назначение) и при повышенной чувствительности ребенка к новой пище.
После того как ребенок привыкнет к смесям, их можно давать как самостоятельное кормление, чередуя с кормлениями грудью. Однако необходимо, чтобы кормлений грудью было не менее трех или в крайнем случае двух, так как при редком прикладывании ребенка к груди лактация быстро угасает.
В качестве докорма при смешанном вскармливании лучше использовать кефир и только при его отсутствии можно рекомендовать сладкие смеси, в которых к молоку добавлены слизистые или мучные отвары, приготовленные из различных круп: риса, овса, гречки и др.
Если ребенка вскармливают сцеженным женским молоком и кефиром, лучше смешивать их вместе в одной бутылочке непосредственно перед кормлением, что обеспечивает легкое привыкание ребенка к кефиру (он может быть цельным независимо от возраста ребенка).
Детям до 3 месяцев, если количество докорма велико или он дается как самостоятельное кормление, назначают В-кефир (2/3 кефира и 1/3 отвара).
Перевод ребенка со смешанного вскармливания на искусственное, как правило, переносится им легко, так как грудное молоко из рациона питания вытесняется постепенно. Если же ребенка переводят на искусственное вскармливание внезапно, то осуществлять такой перевод нужно крайне осторожно, начиная с разведений. Первым разведением, независимо от возраста ребенка, назначают Б-кефир или Б-рис (1/2 кефира и 1/2 отвара) на 4-5 дней как переходную смесь, затем В-кефир или В-рис и через 5-6 дней, если это необходимо, можно давать цельный кефир.
Режим питания при смешанном вскармливании остается таким же, как и при грудном. При искусственном вскармливания рекомендуется более ранний переход на пятиразовое кормление с более длительными промежутками между отдельными кормлениями, так как чужеродная пища дольше задерживается в желудке. Объем пищи, как и при естественном вскармливании, зависит от возраста и веса ребенка.
Потребность ребенка в основных пищевых ингредиентах при смешанном и искусственном вскармливании несколько иная, чем при грудном. Потребность в белке зависит от соотношения грудного и коровьего молока. Если грудное молоко составляет 2/3 суточного количества пищи, ребенок должен получать 3 г белка на 1 кг веса; при равном количестве грудного и коровьего молока - 3,5 г; при 1/3 грудного молока и 2/3 коровьего - 4г. При искусственном вскармливании ребенок должен получать 4,5 г белка.
Жиры и углеводы при смешанном и искусственном вскармливании дети получают в том же количестве на 1 кг веса, как и при естественном вскармливании.
Прикорм при смешанном и искусственном вскармливании назначают в той же последовательности, как и при естественном, но все их виды в рацион вводят на месяц раньше. Свежие фруктовые, ягодные и овощные соки, тертое сырое яблоко, рыбий жир, желток детям назначают в тех же количествах, но на 2-2,5 недели раньше, чем они получают при естественном вскармливании, аскорбиновой кислоты дают ребенку не менее 100 мг в сутки.
Одним из условий, обеспечивающих нормальное развитие грудных детей, особенно при смешанном и искусственном вскармливании, является вскармливание их по аппетиту. При этом часы кормления нужно строго соблюдать, а количество пищи в каждое кормление должно быть по аппетиту. Нельзя насильно давать ребенку все назначенное количество пищи или отказывать в дополнительном ее количестве. В тех случаях, когда ребенок систематически съедает меньше назначенного, врач должен внести соответствующие качественные изменения в его рацион.
Как кормить детей смесями. Смеси детям нужно давать с чайной ложки. Если же ребенка кормят из бутылки с соской, то соски должны быть с несколькими маленькими отверстиями. Смеси готовят на один день и до кормления ребенка хранят в холодном и темном месте. Бутылку со смесью перед кормлением согревают в теплой воде до температуры 40-45°.
Во время кормления ребенка держат на коленях, головку его кладут на левое слегка приподнятое предплечье кормящего. При недостатке обслуживающего персонала детей можно кормить и в кроватках. Для предупреждения обильного срыгивания (рвоты) надо следить за тем, чтобы при получении пищи ребенок не заглатывал воздух. Для этого горлышко в бутылке должно быть все время заполнено смесью. После еды, продолжительность которой не должна быть меньше 8 мин, рекомендуется 2-3 мин подержать ребенка в вертикальном положении, чтобы лучше выходил воздух, попавший в желудок вместе с пищей. С первых дней жизни ребенка надо стремиться к тому, чтобы прием пищи вызывал у него приятные эмоции. Поэтому перед кормлением ребенку следует показать бутылочку с пищей, ласково разговаривать с ним, приучать его активно хватать губами соску, во время сосания держать ручками бутылочку. После приема детьми пищи соски промывают проточной водой и кладут на час в раствор соды (чайная ложка питьевой соды на стакан кипяченой воды). Только после этого их перекладывают в специально предназначенную сухую посуду.
В каждом детском учреждении, которое посещают грудные дети, должны быть соски с несколькими отверстиями для жидких смесей и с одним большим для 5%-ной каши и киселей. Каждый вид сосок хранится в специальной банке или кастрюльке с крышкой. Количество сосок должно быть в полтора раза больше числа детей, нуждающихся в них.
Оставшуюся после кормления пищу обязательно выливают, бутылки споласкивают и моют ершом в теплой воде с питьевой содой.
Стерилизация и пастеризация молока. Чтобы меньше разрушалось витаминов и ферментов, а также сохранялись свойства белков, желательно молоко не кипятить, а стерилизовать.
На больших молочных станциях стерилизация молока проводится в специальных стерилизаторах, в небольших детских учреждениях ее осуществляют в аппарате Сокслета, представляющем собой кастрюлю, в которую вставлена сетка из проволоки с гнездами на 6-12 бутылочек. В этот аппарат помещают бутылочки с молоком, несколько выше уровня молока заливают теплую воду, аппарат закрывают крышкой, воду в нем доводят до кипения; 3-5-минутное нахождение бутылочки в кипящей воде является достаточным, чтобы убить большинство бактерий. Более длительная стерилизация неблагоприятно отражается на физических, химических и вкусовых качествах молока.
Еще меньшего разрушения витаминов и ферментов можно достичь при пастеризации, т. е. нагревании молока в течение 30-40 мин при температуре 65-75°.

Сухие и консервированные продукты для вскармливания детей первого года жизни

Организация смешанного и искусственного вскармливания грудных детей затруднена в районах, плохо снабжаемых свежим молоком, не имеющих молочных кухонь. В этих случаях удобно пользоваться выпускаемыми промышленностью сухими молочными и консервированными продуктами детского питания. Использование их облегчает организацию вскармливания детей, гарантируя в то же время высокое качество рациона. Производство сухих и консервированных продуктов полностью механизировано, что наряду с пастеризацией продуктов и содержанием в чистоте всего оборудования обеспечивает отсутствие в них бактериальной загрязненности. Результаты клинических и биохимических исследований показали, что при вскармливании сухими и консервированными продуктами развитие детей происходит вполне удовлетворительно.
Сухое молоко готовят из цельного коровьего молока, быстро его высушивая; при этом качество составных частей молока остается почти неизмененным. Благодаря низкому содержанию влаги (3-6%) сухие молочные смеси утрачивают свойства скоропортящихся продуктов.
Сухие молочные препараты каззоль и казеиновое молоко заменяют столь необходимый для детей творог. Каззоль вырабатывают из свежего творога, полученного из обезжиренного молока, казеиновое молоко - из обезжиренного сухого творога, сухих сливок и сахара. Эти препараты богаты белком (свыше 70%) и используются в питании детей, особенно недоношенных, страдающих гипотрофией различного происхождения, анорексией и при других состояниях организма, требующих введения повышенного количества белка.
Кроме сухих молочных продуктов, пищевой промышленностью выпускается мука из риса, гречневой и овсяной крупы, а также мучная смесь из рисовой, овсяной и гречневой муки. Мука из круп нужна для приготовления отваров, используемых в молочных смесях типа Б и В. Питательная ценность отваров из муки значительно выше, чем слизистых, так как переход сухих веществ в отвар происходит в более значительных количествах. Молочные сухие каши готовят из сухого молока, различных круп (манной, овсяной,гречневой) и сахара.
Пищевой промышленностью для детского питания выпускаются консервированные фруктовые и ягодные соки, пюре из фруктов и овощей, овощные и мясо-овощные супы-пюре. Использование таких консервов в питании детей позволяет разнообразить меню и обогащает его витаминами, солями, растительным белком и жиром, органическими кислотами, пектином.
Изготовляют детские консервы из высокосортных овощей и марочных сортов фруктов специальными машинами - гомогенизаторами, обеспечивающими высокую степень измельчения частиц.

А. П. Чабовская, "Основы педиатрии и гигиены детей дошкольного возраста" ,
М., 1980 г.

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Рациональное вскармливание является важнейшим фактором для оптимального развития и здоровья ребенка. Известно, что еще мыслители древности посвящали целые трактаты лечебным свойствам различных видов пищи, разумному ее потреблению, в питании они видели источник здоровья, силы, бодрости, красоты. Знаменитый английский педиатр Уильям Кадоган (1711-1794) писал, что «правильное питание ребенка еще важнее, чем одежда». Ему также принадлежит следующее высказывание: «Необходимо следить за тем, чтобы ребенку ничего не давалось, кроме того, что безусловно полезно, и в таком количестве, какое требуется самим организмом для его поддержания и роста: ни грамма сверх нормы... Если мы будем следовать природе, вместо того чтобы ее исправлять или направлять, мы застрахованы от ошибок...»

Многие функции человеческого организма, его адаптивные, физические и интеллектуальные возможности зависят от характера вскармливания ребенка в раннем возрасте. Именно в этом периоде детства формируются основы здоровья и интеллектуального развития младенца. В настоящее время неоспоримым представляется тот факт, что полноценным питанием ребенка на первом году жизни является молоко матери. Естественное вскармливание отвечает всем потребностям ребенка грудного возраста в пищевых ингредиентах, так как женское молоко является единственным видом пищи, полностью приспособленным к «ограниченным возможностям» пищеварительных функций младенца. Для переваривания, абсорбции, транспортировки и усвоения пищевых веществ необходимы зрелый желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), достаточное количество и активность пищеварительных ферментов, солей, желчных кислот, белков-переносчиков, внутриклеточных ферментов и т. д. Грудное молоко невозможно воссоздать искусственным образом, так как оно, помимо основных пищевых веществ, содержит следующие составляющие, которые определяют его биологическое действие:

• иммуноглобулины — sIgA, IgM, IgG (препятствуют внедрению бактерий, вирусов, токсинов, пищевых антител в слизистую оболочку кишечника);
• лизоцим (вызывает лизис бактерий);
• лактоферрин (связывает железо, катализирует процессы перекисного окисления липидов мембран бактерий);
• С 3 -компонент комплемента (обладает активностью по отношению к грамположительной флоре);
• олигосахариды (необходимы для поддержания жизнедеятельности бифидофлоры);
• лейкоциты грудного молока (лимфоциты, макрофаги, нейтрофильные гранулоциты участвуют в фагоцитозе, клеточном иммунитете, продукции комплемента);
• опиоиды (влияют на формирование поведенческой и интеллектуальной сфер ребенка);
• гликоконъюганты (конкурируют за связывание с патогенными бактериями);
• факторы роста нервов;
• нуклеотиды (способствуют росту и делению клеток растущего организма, участвуют в накоплении и выделении энергии, играют роль в формировании иммунного ответа, влияют на ферментативную активность ЖКТ).

К первостепенной задаче при организации вскармливания детей первого года жизни относится всестороннее поощрение и поддержка кормления грудью. В случае отсутствия грудного молока необходимо использование смесей, соответствующих современным требованиям по составу, качеству и технологии изготовления. Естественное и искусственное вскармливание должно не только обеспечивать постоянство внутренней среды организма, но и способствовать нормальному росту и физическому развитию детского организма. При организации искусственного вскармливания ребенка первого года жизни необходимо учитывать основные физиологические и метаболические особенности организма ребенка :

• высокие темпы роста и развития;
• большие энергозатраты;
• преобладание анаболических процессов;
• незрелость обменных процессов и их регуляции;
• ограниченные запасы в организме белка, витаминов и др.;
• анатомо-физиологические особенности ЖКТ (малый объем желудка и др.);
• морфо-функциональная незрелость ЖКТ;
• незрелость иммунной системы.

К основным требованиям при определении рецептуры молочных смесей, разработанным ВОЗ — FAO/WHO (Codex` Alimentarius Commission), Европейским научным обществом педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов (ESPGHAN), FDA (Food and Drug Aministration) для вскармливания здорового ребенка, относятся следующие.

1. Адаптация белкового компонента смесей:
   • снижение содержания белка;
   • обогащение смеси сывороточными белками;
   • добавление нуклеотидов;
   • коррекция аминокислотного состава (добавление таурина).
2. Адаптация углеводного компонента:
   • восполнение недостающего количества лактозы;
   • добавление олигосахаридов.
3. Адаптация жирового компонента смеси: обогащение жирами растительного происхождения, являющимися источниками полиненасыщенных жирных кислот (омега-6 и омега-3).
4. Адаптация витаминного и макро- и микроэлементного состава смеси:
   • обогащение витаминами;
   • коррекция микроэлементного состава с добавлением эссенциальных микроэлементов (I, Zn, Fe, Cu, Se);
   • оптимизация уровня Са и Р.

В настоящее время промышленным способом выпускаются молочные смеси для вскармливания детей первых 6 мес и так называемые последующие — для вскармливания детей старше 6-месячного возраста. Эти смеси отличаются несколько меньшей степенью адаптации.

Следует обратить внимание на недопустимость раннего использования цельного коровьего молока и кефира в питании детей первых 9-12 мес жизни. К сожалению, в ряде регионов России вместо адаптированных молочных смесей родители на молочных кухнях получают неадаптированные — цельное коровье молоко и кефир. Коровье молоко и кефир являются продуктами, содержащими большое количество белка, способными оказывать негативное влияние на «незрелые» почки ребенка, провоцировать микродиапедезные кишечные кровотечения. При вскармливании новорожденных детей цельным коровьим молоком описаны случаи развития некротического энтероколита. Кефир, обладая высокой кислотностью, может изменять кислотно-щелочное равновесие в организме ребенка. Одной из главных причин развития железодефицитной анемии у детей грудного возраста являются микродиапедезные кишечные кровотечения, развивающиеся вследствие использования в рационе питания цельного коровьего молока или кефира. Как показали наши исследования, необоснованно раннее введение в питание ребенка кефира (с 4-месячного возраста), творога (с 4-месячного возраста), каш на цельном коровьем молоке (с 4-месячного возраста) — провоцирует потерю гемоглобина с калом, в 4-5 раз превышающую норму .

Белок является источником азота, который необходим для синтеза аминокислот и построения тканей живого организма. В последние годы определены потребности в белке для детей грудного и раннего возраста. Расчеты показали снижение потребности белка с 1,99 г/кг/день на первом месяце до 0,78 г/кг/день к концу первого года жизни ребенка . Эти нормы потребления белка приняты ВОЗ и рекомендованы в большинстве развитых стран. В России рекомендации по потреблению белка во втором полугодии в 2,8 раза превышают безопасную норму . Отечественные производители искусственных молочных смесей ориентируются на национальные, а не на международные стандарты и рекомендации, поэтому снижение уровня потребления белка у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании в России, является пока сложно разрешимой задачей. Повышенное потребление белка и минеральных веществ (натрия, калия, фосфора и хлора) приводит к изменениям показателей осморегуляции, развитию метаболического ацидоза, повышенной экскреции метаболитов белкового обмена и солей, что оказывает дополнительную нагрузку на почки как здорового, так и больного ребенка ( ). В последние годы прослеживается отчетливая тенденция к снижению уровня белка в современных детских молочных смесях, что позволяет уменьшить метаболическую нагрузку на функционально незрелые почки и ферментативные системы у грудных детей. Предпосылкой для снижения белка в формулах является тот факт, что в женском молоке содержание белка составляет 0,9-1,1 г/100 мл. Ранее было показано, что снижение уровня белка в смесях для детей первого полугодия жизни до 1,2 г/100 мл, более близкое к величине белка в женском молоке, полностью обеспечивает потребность в белке здоровых детей первых месяцев жизни, что подтверждается их нормальным ростом, состоянием здоровья, уровнем аминокислот в плазме крови . Европейское общество педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии (ESPGНAN) рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г белка на 1 л смеси. Самое минимальное содержание белка в настоящее время представлено в смеси «НАН 1» (1,2 г/100 мл). Смесь специально обогащена a-лактальбумином. Наши исследования показали, что смесь «НАН 1» с уровнем белка 1,2 г/100 мл обеспечивает рост и полноценное физическое развитие детей первых месяцев жизни. Вскармливание детей этого возраста, больных пиелонефритом, способствует уменьшению метаболических нарушений и потенциальной почечной нагрузки .

В смесях шведской фирмы Сэмпер «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак» в настоящее время уровень белка составляет 1,3 г/л. Благодаря особым технологиям эти смеси обогащены a-лактальбумином, аминокислотами, триптофаном, цистеином.

Чаще всего смеси для вскармливания грудных детей первого полугодия жизни, имеющиеся на российском рынке, содержат от 14 г белка на 1 л смеси («Нутрилон 1», «Фрисолак 1», «Хумана 1», «Энфамил 1» и др.) до 16 г на 1 л смеси («Агуша 1» и др.) и различное соотношение казеина и сывороточных белков.

Во втором полугодии жизни ребенка возрастает потребность в энергии и пищевых нутриентах при одновременном уменьшении количества молока в суточном рационе. В связи с этим в последующих смесях уровень белка несколько выше (от 1,8 до 2,2 г/100 мл).

В молочных смесях, производимых в Европе для детей первого полугодия жизни, чаще используется соотношение казеин: сывороточный белок, равное 40:60 или 50:50, во втором полугодии чаще применяются «казеиновые смеси» с соотношением сывороточных белков и казеина как 35:65, 20:80. Смеси с преобладанием сывороточного белка более целесообразно назначать здоровым, недоношенным и маловесным детям. Смеси казеин-доминантные рекомендуются детям с минимальными пищеварительными дисфункциями — срыгиваниями, так как казеин образует более плотный сгусток, что препятствует регургитации смеси («Нутрилон антирефлюкс», «Энфамил антирефлюкс»). Кроме того, есть данные о том, что частота стула ребенка, вскармливаемого смесями с преобладанием казеина, колеблется между таковой при грудном и искусственном вскармливании.

Помимо известной смеси «Фрисовом» с камедью рожкового дерева на основе сывороточных белков, появилась и предназначенная для детей второго полугодия смесь «Фрисовом 2», успешно используемая при пищеварительных дисфункциях и в большей степени отвечающая потребностям детей этого возраста в пищевых веществах.

Cмеси для детей первого полугодия жизни обязательно должны быть обогащены таурином — серосодержащей аминокислотой (+ NH 3 —CH 2 —CH 2 —SO 3 H -), присутствующей в грудном молоке. В организме человека биосинтез таурина происходит из аминокислот — метионина и цистеина — и регулируется специальными ферментами, включающими цистеиназу и декарбоксилазу цистеинсульфоновой кислоты. Биологическая функция таурина в организме заключается в следующем:

• стимулирует рост, развитие и дифференцировку: сетчатки глаза, нервной ткани, надпочечников, эпифиза, гипофиза, слухового нерва;
• участвует в конъюгации желчных кислот, улучшает всасывание липидов;
• обладает мембраностабилизирующим и антитоксическим действием за счет стабилизации нейрональных и синаптических мембран, связывания свободных радикалов;
• участвует в осморегуляции, профилактирует гипо- и гипернатриемии;
• повышает фагоцитарную активность нейтрофилов;
• влияет на сократительную способность миокарда за счет влияния на распределение внутриклеточных потоков ионов кальция.

Таурин необходим детям первых месяцев жизни, особенно недоношенным, родившимся с признаками морфофункциональной незрелости, детям с постгипоксическим повреждением центральной нервной системы.

В питании ребенка первого года жизни большое значение придается нуклеотидам (цитидин монофосфат, уридин монофосфат, аденозин монофосфат, гуанин монофосфат, инозин монофосфат), которые являются:

• материалом для построения ДНК и РНК;
• небелковым источником азота;
• универсальным источником энергии;
• входят в состав коферментов;
• участвуют в углеводном обмене;
• влияют на функцию гепатоцитов;
• участвуют в синтезе липидов;
• влияют на иммунные функции (усиливают фагоцитоз, активируют лимфоциты, могут повышать естественную активность клеток-киллеров, улучшают неспецифический иммунитет);
• усиливают всасывание кальция и железа.

Еще недавно нуклеиновые кислоты рассматривались как источники формирования пуринов и пиримидинов, суточная потребность в которых для взрослого составляет 450-700 мг в день. В организме человека синтез нуклеотидов ограничен, требует больших затрат энергии и возможен только в некоторых тканях. У детей раннего возраста эндогенный синтез нуклеотидов затруднен вследствие незрелости органов и систем, поэтому ребенок должен получать нуклеотиды с пищей (молоком, мясом, печенью). Основным питанием младенца первого года жизни является молоко матери или его заменители. Посредством сложных биохимических реакций в организме нуклеотиды превращаются в пурины и пиримидины, играя важную роль в метаболизме, ферментативных реакциях организма. В исследованиях на животных было показано, что наличие нуклеотидов в пище является необходимым условием их нормального развития. Нуклеотиды способствуют созреванию иммунной системы, участвуют в формировании иммунного ответа . Нуклеотиды положительно влияют на созревание Т-лимфоцитов, снижение реакции гиперчувствительности, на выработку антител при вакцинации. В работах Pickering и соавторов (1998) было показано, что дети, вскармливаемые смесью с нуклеотидами, имели более высокий уровень антител в ответ на вакцинацию H. influenza типа β и дифтерийным анатоксином по сравнению с младенцами, получающими обычную адаптированную смесь .

Нуклеотиды, являясь универсальным источником энергии, способствуют росту и делению клеток у быстро растущего ребенка. Их роль возрастает при некоторых заболеваниях, сопровождающихся энергетическим дефицитом, например при инфекциях (острой пневмонии, пиелонефрите, сепсисе и т. д.), болезнях накопления, а также в период ускоренного роста, так как в это время требуется постоянное формирование новых ДНК и быстрое воспроизведение РНК. Подобная картина наблюдается у детей с последствиями постгипоксического поражения центральной нервной системы, при иммунодефицитных состояниях, гипоксии. Поступление нуклеотидов с пищей «экономит» в организме расходы энергии для синтеза этих веществ .

Нуклеотиды оказывают важное влияние на ЖКТ, ускоряют его рост и созревание. В опытах на животных было показано, что при употреблении смесей, содержащих нуклеотиды, происходит более быстрая регенерация слизистой кишечника при диарее, вызванной разными факторами. Нуклеотиды участвуют в формировании нормальной микрофлоры кишечника. При использовании смесей с нуклеотидами становление микробиоценоза кишечника проходит быстрее, реже наблюдаются такие симптомы, как кишечные колики, метеоризм. В ряде работ показано стимулирующее влияние нуклеотидов на рост бифидобактерий и подавление роста патогенных энтеробактерий в кишечнике . Установлено, что при вскармливании смесями с нуклеотидами улучшается всасывание железа в кишечнике, жировой обмен . Имеются указания на лучшую переносимость пищи при введении прикормов. По данным Brunser и соавторов (1994), младенцы, вскармливаемые смесями с добавлением нуклеотидов, в меньшей степени подвержены диарее. При использовании нуклеотидов у детей повышается прибавка в весе, улучшаются показатели физического и нервно-психического развития, быстрее происходит созревание нервной ткани, становление зрительного анализатора.

Для полноценного роста и развития ребенку нужно много энергии. Значительную ее часть организм получает в результате обмена жиров. В последние годы все чаще молочный жир в детских смесях заменяют на растительный жир, который:

• лучше усваивается и всасывается;
• стимулирует перистальтику кишечника;
• создает необходимый профиль полиненасыщенных жирных кислот.

Оптимальное содержание и соотношение полиненасыщенных жирных кислот обеспечивает правильное физическое развитие ребенка, а также формирование структур головного мозга ( ).

В последние годы особое значение придается длинноцепочечным полиненасыщенным жирным кислотам (ДЦ ПНЖК) (арахидоновой и докозагексаеновой кислотам). ДЦ ПНЖК входят в состав фосфолипидов клеточных мембран, их концентрация влияет на их «текучесть», проницаемость и активность, связанные с мембраной энзимов. Докозогексаеновая кислота составляет 25-30% фосфолипидов серого вещества головного мозга, а арахидоновая кислота — 15-18%. Наибольшее влияние ДЦ ПНЖК оказывает на функцию нейротрансмиттеров во время внутриутробного развития и в раннем возрасте. Последние стимулируют нейрогенез, синаптогенез, миграцию нейронов, т. е. влияют на развитие головного мозга, зрительного анализатора. Особую роль в питании детей раннего возраста, особенно недоношенных, незрелых, играет докозагексаеновая кислота. Арахидоновая кислота является предшественником эйкозаноидов — простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов, которые играют определенную роль в регуляции иммунного ответа, воспалении. Жирные кислоты участвуют в формировании мембран клеток организма, участвуют в синтезе простагландинов, лейкотриенов, тромбоксана, а эти соединения регулируют важные функции организма (артериальное давление, сокращение отдельных мышц, температуру тела, агрегацию тромбоцитов, воспаление). В последние годы появились научные исследования, свидетельствующие о влиянии смесей, обогащенных ДЦ ПНЖК, на иммунитет младенца и снижение респираторной заболеваемости.

В настоящее время в смесях шведской фирмы Сэмпер «Бэби Сэмп 1», «Бифидус» и «Лемолак» содержатся арахидоновая и докозагексаеновые кислоты.

Максимальное накопление омега-3 и омега-6 жирных кислот в тканях мозга плода происходит в третьем триместре беременности. Полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-6 и омега-3, обнаруженные в липидной фракции женского молока, являются основными структурными компонентами фосфолипидов головного мозга, фоторецепторов сетчатки, биологических мембран. Грудное молоко обеспечивает оптимальное соотношение линолевой и a-линоленовой кислот (10:1-12:1). Содержание докозогексаеновой кислоты в грудном молоке зависит от диеты матери. Источниками омега-6-жирных кислот являются подсолнечное, кукурузное, соевое масла, a омега-3 — льняное, соевое масло, рыбий жир.

Рекомендуемое соотношение линолевой (омега-6) и α-линоленовой (омега-3) жирных кислот в детских молочных смесях — 5:1-15:1. Если в молочных смесях соотношение омега-6: омега-3 жирных кислот становится больше 15:1, нарушается образование докозогексаеновой кислоты, при соотношении менее 5:1 нарушается образование арахидоновой кислоты.

При выборе молочной смеси необходима количественная и качественная оценка ее углеводного компонента. Количество углеводов коровьего молока значительно ниже по сравнению с женским. Содержание лактозы в женском молоке — 70 г/л, содержание углеводов в смесях колеблется от 70 до 75 г/л. С целью адаптации углеводного компонента используют различные комбинации углеводов — добавляют лактозу, декстринмальтозу, крахмал, сахарозу. Наиболее «физиологичным» углеводным компонентом для здорового ребенка первого полугодия жизни является лактоза. Лактоза — молочный сахар, который расщепляется под воздействием фермента лактазы в тонкой кишке с образованием глюкозы и галактозы.

Основные преимущества лактозы, как углеводного компонента молочных смесей, сводятся к тому, что она:

• способствует всасыванию кальция, магния, марганца;
• снижает рН кишечного содержимого;
• ингибирует рост патогенной микрофлоры кишечника вследствие образования при расщеплении лактозы молочной кислоты;
• стимулирует рост бифидобактерий в кишечнике;
• уменьшает риск развития кариеса (по сравнению с сахарозой);
• уменьшает риск развития ожирения (по сравнению с сахарозой и фруктозой).

В последние годы на рынке детского питания появились молочные смеси с олигосахаридами. Олигосахариды — это углеводы, состоящие из 3-10 связанных мономеров. Они обнаружены в основном в клетках растений, грудном молоке и в ничтожных количествах в коровьем молоке. Олигосахариды являются растворимыми волокнами, обладающими пребиотическими свойствами, они достигают толстого кишечника в неизменном виде, подвергаются ферментации бифидобактериями толстого кишечника, благодаря чему в нем возрастает количество собственных полезных бифидобактерий. Содержание олигосахаридов в женском молоке достигает 0,8-1,2 г/100 мл.

Употребление смесей, содержащих олигосахариды, способствует формированию более мягкого стула, сходного со стулом младенцев, находящихся на грудном вскармливании, влияет на формирование иммунитета грудного ребенка, способствует преобладанию полезной бифидофлоры в кишечнике.

В настоящее время самое большое количество олигосахаридов (0,8 г/100 мл) присутствует в смесях «Нутрилон 1», «Нутрилон 2», «Нутрилон Комфорт 1», «Нутрилон Комфорт 2». В несколько меньшем количестве олигосахариды присутствуют в смеси «Фрисолак 1» и «Фрисолак 2» (0,25 и 0,26 г/100 мл соответственно).

Полноценной считается молочная смесь, сбалансированная по основным минеральным веществам. Высокая интенсивность обменных процессов, направленная на рост и развитие грудного ребенка, их анаболическая направленность требуют постоянного поступления в организм макро- и микроэлементов.

Физиологическое значение минеральных веществ определяется их участием:

• в структуре и поддержании функции большинства ферментных систем и процессов, протекающих в организме;
• солевом гомеостазе организма;
• кислотно-основном состоянии и водно-солевом обмене.

Макроэлементы — химические элементы, содержащиеся в организме в количестве, превышающем 0,005% массы тела. К макроэлементам относятся: водород, углерод, кислород, азот, натрий, магний, фосфор, сера, хлор, калий, кальций.

Концентрация микроэлементов в тканях не превышает 0,000001%. Особую группу составляют незаменимые микроэлементы, минимальные количества которых должны поступать в организм для нормального его роста, развития и поддержания жизнедеятельности (железо, йод, медь, марганец, цинк, кобальт, молибден, селен, хром, фтор). При естественном вскармливании высокие потребности новорожденных и детей первых месяцев жизни в микронутриентах полностью обеспечиваются не только за счет грудного молока, но и благодаря эндогенным запасам, формирующимся еще в антенатальном периоде. Современные заменители грудного молока обычно имеют строго регламентируемый международными рекомендациями набор микроэлементов. По содержанию йода адаптированные смеси можно условно разделить на две группы: с содержанием йода до 100 мкг/л смеси и от 100 до 120 мкг/л смеси. Большой интерес, особенно в регионах с йоддефицитом, вызывают смеси, содержащие свыше 100 мкг/л смеси йода (например, смесь «Дамил»).

Предназначенные для детей первого полугодия жизни молочные смеси обычно содержат от 3 до 8 мг железа в 1 л готовой смеси. Существуют также специальные молочные смеси, обогащенные железом до 12 мг/л готовой смеси и предназначенные для вскармливания детей с рождения и до 12 мес. С учетом того, что у детей первых месяцев жизни гемопоэз осуществляется в основном за счет эндогенного железа «из запасов», а абсорбция железа из смесей в 5 раз ниже, чем из грудного молока, неусвоенное железо может стать причиной усиления жизнедеятельности сидерофильной грамотрицательной флоры. Это создает дополнительную нагрузку на ЖКТ младенца. Минимальное количество железа в настоящее время содержится в смесях для детей первого полугодия «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак» и составляет 4 мг/л смеси. Содержание железа в «последующих» смесях колеблется от 10 до 14 мг/л, что удовлетворяет ежедневную потребность в железе у младенцев старше 6 мес.

При грудном вскармливании ребенок получает цинк в соответствии со своими физиологическими потребностями. Следует отметить, что из женского молока цинк усваивается наиболее полно за счет специального фактора, усиливающего всасывание элемента из кишечника. Усвояемость его из коровьего молока или неадаптированных смесей, содержащих высокий процент казеина и солей, значительно ниже, что может проявиться в виде нарушения физического развития, задержки темпов роста, поражения кожи и ее придатков, снижения иммунологической реактивности, желудочно-кишечных дисфункций. Длительный и глубокий дефицит цинка может сопровождаться нарушениями полового созревания, изменениями костной ткани.

Оптимальное соотношение между кальцием и фосфором в молочной смеси 1,7:1-2, что обеспечивает лучшее всасывание кальция, способствует минерализации костей. Подобное соотношение Ca: P достигается в настоящее время в смесях «Бэби Сэмп 1», «Бифидус», «Лемолак», «НАН 1» и «Фрисолак 1».

Поскольку дефицит пищевых нутриентов может оказывать существенное влияние на рост и дифференцировку тканей, приводить к нарушению функции головного мозга, иммунной, эндокринной систем, органов ЖКТ, репродукции, повышает риск заболеваемости, снижает память и познавательные способности ребенка, необходимо с большой ответственностью относиться к выбору молочной смеси для вскармливания здорового ребенка.

В случае отсутствия грудного молока перевод на искусственное вскармливание должен осуществляться по возможности бережно, постепенно, так как ребенок при искусственном вскармливании лишается важных биологически активных факторов, содержащихся в грудном молоке. К критериям адекватности искусственного вскармливания можно отнести соответствующие норме:

• динамику массо-ростовых показателей;
• функционирование ЖКТ (отсутствие срыгиваний, запоров);
• психоэмоциональное и интеллектуальное развитие;
• микробиоценоз кожи и слизистых;
• иммунную систему;
• клинические анализы крови и мочи;
• биохимические показатели (уровень белка и аминокислот в плазме крови, содержание кальция, фосфора, железа, магния, йода, селена, цинка, меди).

Важной задачей педиатра является правильный индивидуальный подход к выбору молочной смеси при необходимости смешанного или искусственного вскармливания ребенка первого года жизни.

Литература

Н. А. Коровина ,
И. Н. Захарова , доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва