Причины привычного невынашивания. В зависимости от срока возникновения

Что нет других, дополнительных факторов, которые остались незамеченными, а запланированное или проведенное лечение оказалось эффективным. Убедиться в правильности выбранной тактики можно только по результатам беременности, но цена неудачи в данной ситуации слишком высока. При лечении привычного невынашивания беременности мы строго ограничены в количестве попыток, и это, в свою очередь, накладывает величайшую ответственность на врача при проведении диагностического процесса и выборе тактики лечения.

Очень важно осознавать, что каждая прервавшаяся беременность наносит женщине не только психологическую травму, но и отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом, за счет последствий самого прерывания беременности, а также проведения инвазивных процедур. Таким образом, с каждой неудачной попыткой беременности происходит усугубление тех патологических процессов, которые приводят к невынашиванию, что все больше затрудняет решение этой проблемы.

Диагноз привычное невынашивание беременности обычно ставится после трех и более имевших место спонтанных выкидышей в сроках ранее 20 недель беременности. Частота привычного невынашивания беременности составляет в среднем 1% от всех беременностей. Существует также мнение, что этот диагноз должен ставиться уже после двух произошедших выкидышей, поскольку вероятность последующего невынашивания беременности у женщин, перенесших два и три выкидыша схожа.

Риск повторного выкидыша после двух имевших место выкидышей составляет 24%, после трех - 30%, четырех - 40%.

Возможные этиологические факторы

На протяжении всего изучения этой проблемы было предложено множество причин, которые в той или иной степени могли бы приводить к привычному невынашиванию.

Наиболее достоверной причиной привычного невынашивания беременности являются хромосомные нарушения. Повторные выкидыши, как правило, происходят на одной и той же стадии беременности. Хромосомные нарушения могут приводить к нарушению беременности уже с момента гестации, хотя чаще всего выкидыши происходят в сроках до 11 недель беременности.

Прерывание беременности вследствие анатомических аномалий могут происходить как в первом, так и во втором триместрах беременности. Выкидыши, обусловленные избытком или недостатком тех или иных гормонов, чаще всего случаются до 10 недель беременности, в то время как аутоиммунные процессы нарушают течение беременности, как правило, после 10 недель. Другие факторы могут приводить к прерыванию беременности в любом триместре.

Генетические факторы

Хромосомные нарушения плода лежат в основе как минимум 60% всех выкидышей, случившихся в первом триместре беременности. Анеуплоидия наблюдается в эмбриональной ткани в 60% случаев у женщин, перенесших от двух до девяти выкидышей. Трисомия является самым распространенным хромосомным нарушением, чуть реже встречается моносомия Х хромосомы (45Х).

Трисомия 16 хромосомы является одной из самых распространенных форм трисомии, выявляющихся при спонтанных выкидышах. Эта форма трисомии не совместима с жизнью. Так же часто наблюдается трисомия 22,21,15,14,18 и 13 хромосом.

Триплоидия встречается в 17% выкидышей, обусловленных хромосомными нарушениями. В отличие от трисомии, возникновение триплоидии не ассоциировано с возрастом матери.

Хромосомные нарушения у родителей, приводящие к привычному невынашиванию, встречаются в 3-6% случаев. Ни семейный, ни репродуктивный анамнез не могут с должной степенью достоверности исключить наличие хромосомных нарушений у семейной пары. Самыми распространенными хромосомными нарушениями, выявляющимися у семейной пары, являются сбалансированные транслокации, из которых 60% приходится на реципрокные и 40% на робертсоновские транслокации. У женщин в два раза чаще, чем у мужчин встречаются сбалансированные транслокации.

При реципрокных транслокациях происходит обмен фрагментами между двумя негомологичными хромосомами. Робертсоновские транслокации характеризуются слиянием двух акроцентрических хромосом (хромосомы 13-15 и 21-22) в области центромеры с потерей их коротких плечей. Хотя носители сбалансированных транслокаций могут иметь нормальный фенотип, наличие сбалансированных транслокаций проявляется в процессе мейоза. Так в зависимости от типа разделения хромосом могут формироваться зиготы, содержащие нормальные хромосомы (сбалансированные транслокации, как у родителей), хромосомы с трисомией или с моносомией. Два последних состояния обычно приводят к прерыванию беременности.

Робертсоновские транслокации всегда приводят к анеуплоидии. К счастью это нарушение встречается крайне редко, 1 на 2500 пар. Если у женщины выявляются реципрокные транслокации, то риск анеуплоидии при любой беременности составляет в среднем 10%, в то время как наличие таких же нарушений у мужчины, ассоциировано с возникновением хромосомных нарушений у плода в 8% случаев. Пары, в которых у обоих партнеров наблюдаются сбалансированные транслокации, имеют высокий риск неблагоприятного течения беременности, однако точно установить степень риска пока невозможно.

Другие структурные хромосомные нарушения у родителей, включающие мозаицизм, также могут быть причиной привычного невынашивания беременности.

Дефект одного гена может быть выявлен при детальном изучении семейного анамнеза или на основании специфического паттерна симптомов, складывающихся в синдром с известным механизмом наследования. Нарушения, связанные с Х хромосомой, могут быть причиной привычного невынашивания только в случае беременности плодом мужского пола.

Анатомические факторы

Нарушения анатомического строения матки выявляются в среднем у 12% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Частота мюллеровых аномалий в общей популяции составляет в среднем 0,5%. Анатомические нарушения подразделяются на врожденные и приобретенные.

Врожденные

Приобретенные

• Лейомиома.
• Синехии.
• Эндометриоз, аденомиоз.

Наиболее часто с привычным невынашиванием беременности ассоциирован V тип мюллеровых аномалий. Вероятность прерывания беременности при наличии перегородки в матке достигает 60%. Вопрос в отношении хирургической коррекции II, III и IV типов мюллеровых аномалий - дискутабелен, так как эти аномалии чаще всего приводят к акушерским осложнениям и в меньшей степени к привычному невынашиванию беременности.

Врожденные пороки развития матки наиболее часто приводят к прерыванию беременности во втором триместре, и связано это с недостатком внутриматочного пространства и несостоятельностью шейки матки. Однако у женщин с внутриматочной перегородкой прерывание беременности может происходить и в первом триместре.

К приобретенным анатомическим нарушениям структуры матки, ассоциированным с привычным невынашиванием беременности, относятся: лейомиома матки, синехии, эндометриоз и аденомиоз. Эти патологические состояния могут приводить к нарушениям процесса плацентации за счет недостаточности кровоснабжения и предположительно стимулировать сократительную активность матки, что приводит к отслойке плаценты и прерыванию беременности. Кроме этого, такие заболевания как миома матки и аденомиоз могут нарушать паттерн секреции ряда белков, участвующих в процессе беременности. Тем не менее, роль указанных выше заболеваний в развитии привычного невынашивания основана лишь на анамнестических данных и не имеет научно обоснованных доказательств.

Эндокринные факторы

Недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперандрогенные состояния, включая синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия и сахарный диабет - в разное время были описаны как факторы, приводящие к привычному невынашиванию беременности. Частота эндокринных факторов привычного невынашивания в среднем составляет 17%, хотя есть данные, что частота эндокринных нарушений достигает 60%, вероятнее всего это связано с различным дизайном проводимых исследований.

Развитие беременности во многом обусловлено действием прогестерона, который в начале вырабатывается желтым телом. В последующем, сразу после имплантации, активность прогестерона сочетается с действием ХГ, до тех пор, пока сформированная плацента полностью не возьмет на себя продукцию прогестерона.

Предполагается, что недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла обусловлена следующими причинами: нарушения секреции ФСГ во время фолликулярной фазы, нарушения секреции ГнРГ и ЛГ, что в частности может наблюдаться при синдроме поликистозных яичников и других гиперандрогенных состояниях и гиперпролактинемией. Все это может приводить к преждевременной овуляции недозрелого фолликула, нарушению процесса мейоза, асинхронности яичника и эндометрия, нарушению секреции эстрогенов и прогестерона, нарушению синтеза простагландинов и интраовариальной регуляции продукции факторов роста и цитокинов.

Патология щитовидной железы часто приводит к дисфункции репродуктивной системы. Частота выявления антитиреоидных антител у женщин с привычным невынашиванием значительно выше, по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью.

Отмечено, что женщины с плохо контролируемым сахарным диабетом, что проявляется повышением в плазме концентрации гликолизированного гемоглобина, чаще подвержены привычному невынашиванию беременности, по сравнению с теми, у кого сахарный диабет хорошо компенсирован.

Инфекционные факторы

Различные инфекционные факторы также могут приводить к привычному невынашиванию беременности. Считается, что восприимчивость женщины к тем или иным патогенным микроорганизмам определят вероятность развития невынашивания беременности. К другим возможным факторам спонтанного прерывания беременности, которые связаны с инфекционными агентами относятся: возникновение заболевания на ранних сроках беременности, способность микроорганизмов вызывать поражение плаценты, носительство инфекции и другие.

Предполагается, что инфекция может косвенным путем, за счет активизации цитокинов и свободных радикалов, оказывать прямую цитотоксичность, что может способствовать прерыванию беременности, как в первом, так и во втором триместрах. Также инфекция может нарушать течение беременности за счет повышения температуры тела выше 39 градусов, что может иметь как тератогенный, так и эмбриоцидный эффект. Токсические продукты, вырабатываемые микроорганизмами, могут нарушать целостность плодных оболочек и приводить к их преждевременному разрыву.

К микроорганизмам, наиболее часто ассоциируемым с патологией беременности, относятся Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Так, в эндометрии женщин, страдающих привычным невынашиванием, по сравнению с контрольной группой значительно чаще выделяется М. hominis и U. Urealyticum. С другой стороны этот факт может быть рассмотрен с той точки зрения, что женщины с привычным невынашиванием беременности чаще переносят внутриматочные вмешательства, что способствует попаданию микоплазм и уреаплазм из шейки матки, где эти микроорганизмы выступает в роли комменсалов, в маточную полость.

Роль хламидийной инфекции в развитии эндометритов и сальпингооофоритов хорошо доказана, однако достоверной связи хламидийной инфекции с привычным невынашиванием пока не выявлено.

Другие микроорганизмы и вирусы были также выявлены у женщин с привычным невынашиванием беременности и, в целом, каждый из них мог служить причиной прерывания беременности, однако эти факты остаются пока лишь в теоретической плоскости.

Иммунологические факторы

Как известно плод состоит из отцовских, материнских и своих собственных антигенов, в связи с этим он проявляет семиаллогенные свойства по отношению к материнскому организму. Защита плода от агрессии иммунной системы матери осуществляется за счет следующих механизмов:

• Иммунныевоспалительные клетки.
• Цитокиныфакторы ростагормоны.
• Отсутствие обоих классов молекул главного комплекса гистосовместимости.
• Экспрессия классических лейкоцитарных антигенов (HLA, E, F, G).
• Экспрессия белков, регулирующих комплемент.
• Система fas лиганд/fas рецептор.
• Системная иммунносупрессия.

Как аутоиммунные так и аллоиммунные механизмы могут лежать в основе привычного невынашивания беременности.

Аутоиммунные механизмы

Из всех иммунологических теорий, предложенных для объяснения причины привычного невынашивания беременности, только одна представляется наиболее достоверной. Это теория антифосфолипидного синдрома. Тем не менее, до конца не известно являются ли антифосфолипидные антитела причиной, сопутствующим явлением или следствием репродуктивной дисфункции.

Антифосфолипидные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и М и направлены против фосфолипидов, имеющих отрицательный заряд. Клинически наличие антифосфолипидных антител характеризуется тромбозами, тромбоцитопенией и прерыванием беременности, чаще всего после 10 недель.

Наличие антифосфолипидных антител в сочетании со следующими акушерскими осложнениями: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, мертворождение, внутриутробная задержка развития плода и преэклампсия - называется антифосфолипидным синдромом.

Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома у женщин с привычным невынашиванием беременности колеблется в зависимости от вида определяемых антител, используемого метода и критериев оценки положительного результата. В среднем частота встречаемости этого синдрома составляет 3-5%.

Множество теорий было предложено для объяснения патофизиологического механизма прерывания беременности, обусловленного антифосфолипидными антителами. Большинство теорий сходятся на том, что антифосфолипидные антитела связываются с мембранными фосфолипидами тромбоцитов и эндотелиальных клеток, что приводит к повышенной агрегации тромбоцитов, снижению эндогенной антикоагулянтной активности, появлению тромбозов и снижению фибринолиза, и, как следствие, к развитию тромбозов и вазоконстрикции в маточно-плацентарном комплексе.

Связывание антифосфолипидных антител с клетками приводит к развитию нестабильности их мембран и гиперкоагулации за счет ингибирования активности протеина С или эндотелиальной простациклин-синтетазы, что в свою очередь может ингибировать активность прекалликреина и высвобождение эндотелиального плазминогенактиватора. Усилить тромбообразование может высвобождение фактора активизации тромбоцитов вследствие индуцированной антикардиолипинами адгезии тромбоцитов.

В то же время, кардиолипины и большинство других фосфолипидов не экспрессируется на клетках трофобласта, жизнеспособных эндотелиальных клетках или неактивированных тромбоцитах, в связи с этим тяжело представить каким образом аутоантитела нарушают течение беременности.

Антифосфолипидные антитела могут быть маркером других патологических состояний, связанных с прерыванием беременности. К примеру, антикоагулянтный белок анексин -V в норме присутствует в синцитиотрофобласте, где вероятно он участвует в поддержании оптимального межворсинчатого кровотока. У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности и имеющих антифосфолипидные антитела, этот белок не обнаруживается. В исследованиях in vitro было показано, что Ig G класс антифосфолипидных антител и Ig M фракция антифосфатидилсериновых антител может в значительной степени угнетать экспрессию аннексина - V на клетках синцитиотрофобласта и потенцировать связывание протромбина из трофобласта. Этот факт имеет важное значение, поскольку во время первого триместра беременности клетки трофобласта способны экстернализировать эти фосфолипиды в процессе дифференцировки.

Патоморфологические признаки наличия антифосфолипидного синдрома - неоднозначны, поскольку характерные для этого синдрома нарушения (инфаркты плаценты, кровоизлияния и др.) часто не выявляются у женщин с антифосфолипидными антителами. В то же время подобная морфологическая картина может присутствовать в плаценте женщин с привычным невынашиванием, у которых антифосфолипидные антитела отсутствуют.

Моноклональные антитела против фосфодитилсерина, как это было показано in vitro, нарушают межклеточные контакты в трофобласте и могут ингибировать синтез трофобластом гормонов и его способность к инвазии. Эти экспериментальные данные показывают еще один возможный механизм прерывания беременности, обусловленный присутствием антифосфадитилсериновых антител.

Не только антитела к фосфолипидам, но и другие аутоантитела ассоциированы с привычным невынашиванием беременности. Существует предположение, что привычное невынашивание беременности может быть первым и единственным проявлением аутоиммунных нарушений у женщины, но в то же время наличие аутоантител может рассматриваться как следствие перенесенных ранее выкидышей.

Аллоиммунные механизмы

Как известно, CD4+ Т-лимфоциты в зависимости от типа секретируемых цитокинов подразделяются на TH1 и TH2 Т- хелперы. TH1 - клетки преимущественно секретируют интерферон - гамма, IL-2 и TNF-бета; TH2 - клетки секретируют IL-10, IL-4, IL-5 и IL-6. Хотя TNF-альфа может секретироваться обоими типами клеток, чаще всего его продукция характеризует ТН1 тип иммунного ответа.

Эндометрий и децидуа содержат большое количество иммунных и воспалительных клеток, способных продуцировать цитокины. Одна из недавних гипотез, объясняющих механизм иммунологически обусловленного невынашивания беременности предполагает наличие нарушений в ТН1 типе иммунного ответа и важную роль INF-гамма и TNF в реализации этого механизма. Суть гипотезы заключается в том, что плод может выступать в качестве мишени для локальной клеточной иммунной реакции, кульминацией которой является прерывание беременности. Конкретнее, у женщин, страдающих привычным невынашиванием, антигены трофобласта активизируют макрофаги и лимфоциты, что приводит к индукции клеточного иммунного ответа регулируемого цитокинами ТН1 клеток - INF-гама и TNF, что приводит к прекращению развития эмбриона и роста и функционирования трофобласта. Так повышенный уровень TNF и IL-2 в периферической крови обнаруживается только у женщин с невынашиванием беременности, но не у женщин с нормальной репродуктивной функцией. В среднем у 60-80% небеременных женщин, перенесших несколько спонтанных выкидышей выявляются нарушения ТН1 типа иммунного ответа на антигены трофобласта, в то время как менее чем у 3% нормально вынашивающих беременность женщин наблюдаются такие же изменения. Было также установлено, что в отличие от женщин с привычным невынашиванием беременности, у которых наблюдается ТН1 тип иммунного ответа на антигены трофобласта, у большинства женщин с нормально протекающей беременностью выявляется ТН2 тип иммунного ответа на антигены трофобласта. Таким образом, цитокины способны нарушать нормальное течение беременности в зависимости от их вида, концентрации и стадии дифференцировки потенциальных тканей-мишеней.

Другие клеточные иммунные механизмы также, вероятно, играют роль в развитии привычного невынашивания беременности. Дефицит супрессорных клеток и повышенная активность макрофагов - рассматривается как один из возможных механизмов прерывания беременности, однако научных подтверждений этот факт до сих пор не получил.

Другие факторы

Внешние воздействия

Токсическое воздействие свинца, ртути, ионизирующей радиации и дибромохлоропропана ассоциировано с нарушением репродуктивной функции и, в частности, с привычным невынашиванием беременности. К другим профессиональным вредностям, способным нарушить нормальное течение беременности причисляют частое вдыхание газовых смесей, использующихся для наркоза, работу с органическими растворителями и воздействие электромагнитных излучений. Тем не менее, ни один из перечисленных факторов не имеет научно-обоснованной связи с привычным невынашиваинем беременности.

Работа во время беременности не повышает риск прерывания беременности и развития патологии плода. Влияние психосоциальных нарушений на течение беременности многими исследователями расценивается противоречиво. Большинство сходятся в том, что стресс чаще всего приводит к преждевременным родам и низкой массе плода при рождении. Достоверной связи между психосоциальными нарушениями и привычным невынашиванием беременности не установлено.

Теоретически патофизиологический механизм прерывания беременности, обусловленный стрессорными факторами, может выглядеть следующим образом. Стресс приводит к высвобождению катехоломинов из коры надпочечников, которые в свою очередь вызывают вазоконстрикцию и, как следствие, неадекватное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Однако определение концентрации АКТГ в сыворотке крови матери не может быть критерием выявления женщин, находящихся в группе риска по развитию невынашивания беременности.

Существует также психо-цитокиновая теория невынашивания беременности. Суть ее заключается в том, что стресс приводит к повышению продукции TNF-альфа и снижению продукции TGF-бета в децидуальной оболочке. Как уже отмечалось выше, TNF-альфа затормаживает развитие эмбриона и пролиферацию трофобласта, а также является компонентом ТН1-типа иммунного ответа на антигены трофобласта. Привычное невынашивание беременности само по себе является сильным стрессовым фактором для женщины и семейной пары в целом, что позволяет рассматривать психоэмоциональные нарушения, как одни из существенных факторов, играющих роль в прерывании беременности. Однако требуются дополнительные научные исследования, чтобы окончательно ответить на вопрос: является ли стресс следствием или причиной привычного невынашивания беременности.

К дополнительным внешним факторам, способствующим развитию невынашивания беременности, относятся алкоголь, кофеин, никотин и другие компоненты, входящие в табачный дым. В сравнительных исследованиях было показано, что ежедневное употребление алкоголя в два раза чаще приводит к прерыванию беременности. Употребление слабоалкогольных напитков обычно не повышает риск прерывания беременности. Курение, как известно, оказывает отрицательное влияние на репродуктивную систему в целом. В частности установлено, что курение более 10 сигарет в день повышает риск прерывания беременности. Невынашивание беременности также может быть следствием злоупотребления кофеином, в случае, если доза последнего превышает 300мг в день. Интересно, что употребление кофе без кофеина не снижает риск прерывания беременности в связи с наличием в его составе химических веществ, добавляемых для элиминации кофеина, которые также оказывают отрицательное влияние на течение беременности. Есть также сообщения, что избыточное хлорирование питьевой воды ассоциировано с ранним прерыванием беременности.

Множество вопросов еще предстоит решить, прежде чем с уверенностью можно будет говорить о прямом влиянии внешних факторов на развитие привычного невынашивания беременности. Такие моменты как: срок беременности в момент воздействия повреждающих внешних факторов, их количество, продолжительность воздействия, влияние других факторов на мать и плод, психологический статус матери, а также связь между частотой воздействия повреждающих факторов и частотой развития нарушений - требует дальнейшего уточнения.

Патология плаценты

Патология плаценты является еще одной потенциальной причиной развития привычного невынашивания беременности. Предполагается, что в основе прерывания беременности, связанного с патологией плаценты лежат нарушения, препятствующие ее глубокой инвазии.

В маточно-плацентарном комплексе были выделены факторы, как способствующие росту плаценты, так и лимитирующие ее развитие. Определять нормальное протекание беременности может хрупкий баланс между различными цитокинами, регулирующими инвазию трофобласта. Так ТН2- тип цитокинов, факторы роста, такие как колонии-стимулирующий фактор -1 (КСФ-1) и IL-3 стимулируют инвазию трофобласта, в то время как ТН1-тип цитокинов - лимитирует этот процесс. Макрофаги выступают в качестве главных регуляторов в этой системе, вероятно, за счет секреции IL-12 и TGF-бета и поддержания баланса между IL-10 и IFN-гамма. Нарушения хрупкого баланса цитокинов и факторов роста, к примеру, в сторону повышения продукции IL-12, TGF-бета и IFN-гамма может лимитировать инвазию трофобласта, что в последствии скажется на состоянии плаценты. В случае если инвазия трофобласта недостаточна, то возрастающий кровоток, и, как следствие давление, в спиральных артериях может привести к отслойке трофобласта и прерыванию беременности.

В процессе развития плаценты в ней усиленно возрастает апоптоз, который вероятно является нормальным механизмом старения плаценты. Преждевременная индукция апоптоза может теоретически быть причиной дисфункции трофобласта, и, как следствие, раннего прерывания беременности. Морфологические исследования плаценты женщин с привычным невынашиванием беременности выявили заметное снижение индекса метки ингибитора апоптоза, протоонкогена bcl-2 по сравнению с образцами плаценты от женщин, прервавших беременность по желанию. Таким образом, преждевременная индукция апоптоза в плаценте, вызванная теми или иными причинами, может быть причиной прерывания беременности.

Соматические заболевания

Хронические соматические заболевания матери могут быть одной из причин привычного невынашивания беременности. Так системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани повышают риск невынашивания беременности. Прерывание беременности также встречается на фоне тяжелых заболеваний сердца, легких и почек. Воспалительные заболевания толстой кишки во время беременности часто приводят к различным осложнениям, включающим преждевременные роды, гипотрофию плода, однако не известно, являются ли эти осложнения следствием активности заболевания, фармакотерапии или изменения диеты.

К другим, редким причинам привычного невынашивания беременности относятся болезнь Вильсона-Коновалова, при которой нарушается обмен меди, которая накапливается в организме.

Различные гематологические заболевания, хоть и редко, могут приводить к привычному невынашиванию беременности. Чаще всего встречаются нарушения свертывающей системы крови, преимущественно по типу гиперкоагуляции. Это может быть следствием антифосфолипидного синдрома, врожденных коагулопатий, дефектов в антикоагуляционном механизме, таких как дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S и нарушений в фибринолитической системе.

Мужские факторы

За исключением хромосомных нарушений, которые обсуждались выше, другие мужские факторы, приводящие к привычному невынашиванию беременности до сих пор не известны. Хотя злоупотребление алкоголем мужчиной ассоциировано с повышенным риском невынашивания беременности. В то же время не определено, что играет роль в повышении риска прерывания беременности - хронический стресс женщины или тератогенное действие алкоголя на сперматозоиды. Тератоспермия в целом не ассоциирована с хромосомными нарушениями в сперматозоидах. Также не отмечено связи между лейкоцитоспермией и привычным невынашиванием беременности.

Асинхронная фертилизация

У ряда пар время полового контакта играет ключевую роль в развитии нормальной беременности. Так, преовуляторное старение яйцеклетки и постовуляторное старение гаметы, проявляющееся дегенерацией ядра яйцеклетки и нарушениями процесса мейоза, могут быть причинами невынашивания беременности. Оплодотворение несколькими сперматозоидами, приводящее к триплоиидии или тетраплоидии также часто встречается при старении яйцеклетки, вследствие дефектов в кортикогранулярной реакции. Старение спермы может сопровождаться нарушениями хромосомного аппарата, прежде чем теряется способность сперматозоидов к оплодотворению. Повышает риск невынашивания беременности и очень ранняя или очень поздняя имплантация.

Коитус

Половая жизнь во время беременности может вызывать сокращения матки за счет оргазма, высвобождения катехоламинов или воздействия простагландинов, находящихся в составе спермы. Однако данных о связи половой жизни с привычным невынашиванием беременности в настоящий момент нет, а исследования большого количества женщин с нормально протекающей беременностью показали, что половая жизнь не повышает риск прерывания беременности.

Диагностика

Несмотря на то, что диагноз привычное невынашивание беременности ставится после трех имевших место спонтанных выкидышей, большинство авторов склоняются к тому, что обследование женщины необходимо начинать уже после двух случившихся подряд выкидышей. Такой подход основывается на результатах эпидемиологических исследований, которые показали, что вероятность последующего прерывания беременности и возможность выявления причины равновероятны у женщин перенесших два и три прерывания беременности.

В 45-60% случаев причиной первого выкидыша являются хромосомные нарушения плода. Вероятность повторного развития хромосомных нарушений при следующей беременности составляет 75%. В то же время, если при первом выкидыше хромосомных нарушений не обнаруживается, то вероятность того, что во время следующей беременности хромосомные нарушения будут отсутствовать составляет 66%. При кариотипировании соскобов полученных при выскабливании 500 женщин с привычным невынашиванием беременности в 60% выявлялись различные хромосомные аберрации, при этом этот показатель не зависел от того, какой по счету был выкидыш - второй или девятый. Частота встречаемости хромосомных нарушений в большей степени зависела от возраста матери: так хромосомные нарушения как причина выкидыша чаще встречались у женщин старше 35 лет. Принимая во внимание эти факты, следует рекомендовать проведение кариотипирования после любого прерывания беременности, в особенности, если женщина старше 35 лет и продолжать дальнейший поиск причины невынашивания только при выявлении нормального кариотипа. В случае если кариотипирование соскоба после прерывания беременности выявляет хромосомные нарушения, паре рекомендуется беременеть вновь без проведения дополнительного обследования. Повторное выявление анеуплоидии в ткани соскоба может указывать на возможное наличие робертсоновских транслокаций. Подтвердить диагноз можно проведением кариотипирования родителей.

Известно, что с возрастом у женщин увеличивается риск невынашивания беременности. Таким образом, не удивительно, что хромосомные нарушения как причина прерывания беременности также с большей частотой встречаются у взрослых женщин. Нарушения регуляторных механизмов мейоза, часто наблюдающиеся в позднем репродуктивном возрасте, могут приводить к развитию хромосомных аберраций в яйцеклетке. Оплодотворение такой яйцеклетки приводит к развитию хромосомных нарушений, обусловливающих прерывание беременности. В среднем 74% яйцеклеток, полученных от женщин в возрасте старше 40 лет содержат хромосомные аберрации. Для сравнения, лишь 17% яйцеклеток женщин в возрасте от 20 до 25 лет имеют не нормальный кариотип.

Предварительное обследование

Обследование любой женщины с привычным невынашиванием беременности должно начинаться с подробного сбора анамнеза. Особое внимание обращается на наличие перенесенных гинекологических заболеваний и хирургических вмешательств, профессиональных вредностей и привычных интоксикаций. Тщательно изучается история каждой беременности. При изучении истории беременностей отмечают:

• самостоятельно ли наступали беременности, общее число беременностей;
• как протекали;
• какой мониторинг проводился;
• какие лекарственные препараты принимались;
• на каком сроке происходило прерывание беременности;
• были ли попытки сохранить беременность;
• какими препаратами и в каких дозах;
• результаты анализов и дополнительных методов исследования, проводившихся во время беременности;
• результаты исследования соскоба остатков плодного яйца.

Физическое обследование

Физическое обследование включает определение роста, веса, артериального давления, общих признаков метаболических нарушений. Выявляются проявления гиперандрогенемии, обследуются молочные железы на предмет галактореи. Проводится тщательное гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика направлена на выявление генетических, анатомических, эндокринных, инфекционных и иммунологических нарушений. Ниже приведен перечень основных тестов для обследования женщины с привычным невынашиванием беременности.

• Кариотипирование семейной пары.
• Оценка состояния полости матки.
• Оценка лютеиновой фазы менструального цикла.
• Определение концентрации ТТГ.
• Определение волчаночного антикоагулянта.
• Определение антикардиолипиновых антител класса IgG и IgM.
• Определение антифосфатидилсериновых антител класса IgG и IgM.
• Эбриотоксические факторы.
• Подсчет количества тромбоцитов.

Генетическое обследование

Проведение цитогенетических исследований рекомендуется всем парам, в которых женщина младше 35 лет. Кариотипирование может быть не нужным в том случае, если все равно будет проводится кариотипирование плода, к примеру если женщина старше 35 лет. В случае обнаружения любых цитогенетических аномалий, пара должна быть направлена на консультацию к генетику.

Изучение состояния полости матки и выявления пороков развития матки возможно с помощью: гистеросальпингографии, УЗИ, соногистерографии и гистероскопии.

Для оценки лютеиновой фазы менстуального цикла используется целый ряд методик: измерение базальной температуры, определение концентрации прогестерона, ультразвуковой мониторинг и биопсия эндометрия. Более подробно диагностика недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла изложена в предыдущих главах.

Измерение концентрации ТТГ в сыворотке крови позволяет оценить функцию щитовидной железы. Как уже отмечалось выше, как недостаточность, так и гиперфункция щитовидной железы может влиять на течение беременности. Ряд авторов считает, что наличие антитиреоидных антител может быть одной из причин привычного невынашивания беременности, в то же время эти антитела выявляются и у женщин, нормально вынашивающих беременность. В связи с этим, вопрос о необходимости выявления антитиреоидных антител при обследовании женщин с привычным невынашиванием остается открытым.

При оценке инфекционного статуса пациентки определяется наличие микоплазм, уреаплазм, хламидий и признаков бактериального вагиноза. Возможно также определение титра антител к токсоплазме, вирусу краснухи, цитомегаловирусу и вирусу герпеса.

Иммунологическое обследование

Основными иммунологическими тестами при привычном невынашивании беременности являются: определение волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых (aCL) и антифосфатидилсериновых (aPS) антител класса IgG и IgM. С целью подтверждения положительного результата тесты на aCL и aPS должны быть обязательно повторены в интервале 6-8 недель, так как нередко первоначально слабоположительные и даже положительные результаты могут при повторном анализе оказаться отрицательными. Слабоположительные результаты не имеют клинического значения, а транзиторное повышение титров aCL часто наблюдается при различных вирусных инфекциях.

Антифосфатидил серин часто обнаруживается в сыворотке женщин с антифосфолипидным синдромом, которые также серопозитивны к aCL, что может предполагать наличие перекрестной реакции между аутоантителами. Определение aPS имеет большое клиническое значение в связи с тем, что антифосфатидил серин способен ингибировать образование синцитиотрофобласта, как это было показано в исследованиях на животных.

Другие антифосфолипидные антитела (антитела к фосфатидил холину, фосфатидил этаноланину, фосфатидил глицеролу, фосфатидил инозитолу) всех трех классов (IgG, IgM, IgA) обнаруживаются в сыворотке крови женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Однако определение титра этих антител не имеет клинического значения, поскольку эти антитела не реже встречаются и у здоровых женщин.

Единственным наиболее хорошо отработанным тестом для выявления антифосфолипидных антител является тест для определения aCL. Этот тест имеет достаточную чувствительность и специфичность для точного прогнозирования развития тромбозов, тромбоцитопении и прерывания беременности (то есть антифосфолипидного синдрома). Тесты для выявления антител к другим фосфолипидам не имеют общепринятых стандартных значений для оценки положительных и отрицательных результатов. В связи с этим не удивительно, что множество различных антител выявляются не только у женщин с привычным невынашиванием беременности, но и у здоровых женщин.

Вероятность получить ложноположительный результат также возрастает с увеличением количества анализируемых антител и их изотипов. Отсутствие стандартов для определения большинства антифосфолипидных антител приводит к тому, что результаты исследований подчас сильно разнятся между отдельными лабораториями. Таким образом, до тех пор, пока не будут разработаны стандартизированные тесты для антифосфолипидных антител, для постановки диагноза в клинической практике должны применяться только тесты для определения волчаночного антикоагулянта и IgG и IgM изотипы aCL и aPS.

В дополнение к выше сказанному ниже приводится список иммунологических тестов, которые, в целом, не имеют клинического значения, но в различное время и различными авторами предлагались для обследования женщин с привычным невынашиванием беременности.

• Антинуклеарные антитела.
• IgA антикардиолипина и антифосфатидил серина.
• Антифосфатидная кислота.
• Антифосфатидил холин.
• Антифосфатидил этаноламин.
• Антифосфатидил глицерол.
• Антифосфатидил инозитол.
• Антигистоны.
• Анти-ДНК (SS-DNA, DS-DNA).
• Ревматоидный фактор.
• Комплемент.
• Антитела к гладкой мускулатуре.
• Антитела к ткани яичника и эндометрию.
• Антитела к гинадотропинам и половым гормонам.
• Цитотоксические антитела к антигенам отца
• Реактивность смешанных культур лимфоцитов.
• Активность натуральных киллеров.
• Эмбриотоксичность сыворотки из периферической крови.
• Определение цитокинов и молекул адгезии в сыворотке крови.

Определение антинуклеарных антител является нецелесообразным, так как эти антитела характеризуются гетерогенностью в популяции, часто выявляются у здоровых людей и не являются специфичными. Часто наблюдается транзиторное повышение их титра, а связь антинуклеарных антител с репродуктивными проблемами была опровергнута.

Оценка других антител крайне часто сопровождается артефактами, что затрудняет проводить адекватную интерпретацию результатов. Кроме этого, в настоящий момент нет исследований, проведенных как in vitro, так и in vivo, проливающих свет на механизм, посредством которого эти антитела могут нарушать течение беременности.

Также нет существенного значения в оценке материнских лейкоцитарных антител к антигенам отца. Цитотоксические антитела к отцовским антигенам редко выявляются у женщин с нормально протекающей беременностью до 28 недель, к тому же они могут в последствии исчезнуть. У 40% женщин, нормально вынашивающих беременность, эти антитела вообще не выявляются. Таким образом, если у 40% женщин с нормальной беременностью не выявляются эти антитела, то тогда как их отсутствие может быть причиной невынашивания беременности.

Выявление реактивности смешанных культур лимфоцитов не несет большой информации, поскольку блокирующий ответ сывороточных факторов, как было показано, является в большей степени следствием, нежели причиной невынашивания беременности.

Более чем в 50% случаев установить причину привычного невынашивания беременности не удается. Есть данные, что в этой ситуации последующая беременность без какого-либо предварительного лечения в 70% случаев оканчивается рождением здорового ребенка. Некоторые авторы считают, что в этом случае большую роль может играть психотерапия и любящее и заботливое отношение к женщине на ранних этапах беременности.

Мониторинг во время беременности

В связи с тем, что среди женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, повышен риск развития внематочной беременности, с первых же недель беременности необходимо проведение тщательного клинического и УЗ мониторинга.

Известно, что уровни гонадотропинов и половых гормонов во время цикла, в котором происходит зачатие, имеют более высокие показатели, чем в других циклах. Однако уровни этих гормонов не сильно различаются между циклами, в которых происходит зачатие, независимо от исхода развившейся беременности (оканчивающейся срочными родами или выкидышем). В то же время, концентрация чХГ после зачатия обычно ниже у тех женщин, беременность которых окончится выкидышем. Это предполагает, что высокие показатели секреции гонадотропинов во время цикла, в котором происходит зачатие, вызваны стимулами, поступающими от эмбриона на преимплантационной стадии, и что эмбрионы с дефектом постимплантационной секреции чХГ, вероятно, имеют этот дефект еще до имплантации. Таким образом, низкие показатели чХГ могут выступать прогностическим фактором раннего прерывания беременности.

Точный момент, когда в крови беременной женщины можно определить бета-субъединицу чХГ не известен, но известно, что бета-субъединица чХГ точно начинает определяться после имплантации эмбриона. В первые 10 недель беременности концентрация чХГ удваивается каждые 48 часов. Важно отметить, что факт удвоения концентрации чХГ был основан на параметрической кривой, в связи с этим неадекватное во времени изменение концентрации чХГ, хоть и является настораживающим фактом, оно не может заменить данные, получаемые при УЗ мониторинге.

Сравнение уровней ЛГ до зачатия и после выявило, что гиперсекреция ЛГ после зачатия ассоциирована с ранним прерыванием беременности.

В нормальной популяции после выявления сердцебиения плода вероятность благоприятного исхода беременности составляет в среднем 95%. У женщин перенесших два и больше выкидышей такая вероятность составляет около 77%. При этом на значение этих показателей не оказывает влияние ни возраст матери, ни количество перенесенных ранее выкидышей.

Если в сроке от 6 до 8 недель беременности частота сердечных сокращений плода ниже 90 ударов в минуту, то такая беременность имеет большой шанс окончиться выкидышем. Нижним пределом нормальной частоты сердечных сокращений плода в сроке 6 недель и выше считается 100 ударов в минуту. Это наблюдение было сделано по результатам большого исследования, в котором все плоды, ЧСС которых на сроке 7-8 недель беременности была меньше 100, погибли.

Определение индекса резистенстности маточных артерий и субхорионических сосудов на сроке между 6 и 13 неделями беременности, как оказалось, не имеет должной прогностической силы в отношении исхода беременности.

Если к 7 неделе беременности в плодном пузыре не визуализируется плод, плодный пузырь больше 15 мм в диаметре, то ставится диагноз анэмбриония.

Выявление титров антифосфолипидных антител на фоне беременности может иметь значение в прогнозировании ее исхода. Отмечено, что продукция антифосфолипидных антител значительно возрастает незадолго до прерывания беременности. Предполагается, что угнетение продукции антифосфолипидных антител на ранних этапах беременности благоприятствует ее нормальному течению и исходу. Тем не менее, большинство авторов сходятся на том, что повторное исследование антифосфолипидных антител на ранних стадиях беременности, как у женщин с антифосфолипидным синдромом, так и у тех, у кого титры этих антител были оценены до беременности, не способствует улучшению качества мониторинга беременности.

Сообщения о влиянии активности НК-клеток на исход беременности предполагают, что оценка CD56 (фенотип НК-клеток), CD16 (Fc-рецептор, маркер активации НК-клеток) и других иммунофенотипов НК-клеток в периферической крови могут прогнозировать течение и исход беременности у женщин с привычным невынашиванием. Однако в большом проведенном исследовании не удалось выявить различий в иммунофенотипах НК-клеток между женщинами с привычным невынашиванием, чьи беременности окончились выкидышами и теми, кто выносили беременность до конца. Таким образом, оценка иммунофенотипов НК-клеток не несет должной прогностическоей ценности в отношении исхода беременности у женщин с привычным невынашиванием.

Определение ТН1, ТН2 и молекул адгезии в сыворотке периферической крови беременных женщин с привычным невынашиванием также не может прогнозировать исход беременности. Данные о повышении TNF-альфа и других цитокинов в сыворотке крови женщин, беременность которых окончилась выкидышами, в большей мере отражают следствие прерывания беременности и реакцию на гибель плода, поскольку в этом исследовании образцы крови, были получены во время самих выкидышей.

Активация системы комплемента ассоциирована с прерыванием беременности. Так, было установлено, что уровень комплемента снижается непосредственно перед гибелью плода. В то же время клиническое значение этого наблюдения до сих пор не определено.

Оценка ТН1-типа иммунной реакции на трофобласт во время беременности может быть использовано для прогнозирования исхода беременности. Пролиферативный ответ лейкоцитов периферической крови на антигены вируса гриппа и столбняка, выявленный на 6 неделе беременности, ассоциирован с возможностью прерывания беременности. Отсутствие пролиферативного ответа лейкоцитов указывает на благоприятный исход беременности.

Наблюдение за протеканием беременности у женщин с привычным невынашиванием должно осуществляться еженедельно, а в случае необходимости и чаще. Измерение концентрации бета-чХГ проводится с первого дня задержки менструации до того момента, пока уровень чХГ не будет находиться в интервале между 1000 и 5000 mIU/mL. В это время рекомендуется произвести УЗ исследование с целью подтверждения маточной формы беременности. В дальнейшем УЗ исследования производятся каждые 2 недели до срока, на котором произошло прерывание предыдущей беременности. Если при УЗ исследовании диагностируется отсутствие сердечной деятельности плода, то в таком случае рекомендуется проведение забора тканей плода для проведения кариотипирования.

После выявления сердечной деятельности плода дополнительные анализы крови уже не требуются. Определение уровня прогестерона не имеет клинического значения в мониторинге беременности, поскольку он секретируется импульсно и его уровень в крови ниже, чем в маточном кровотоке.

На более поздних сроках беременности в дополнении к УЗ мониторингу рекомендуется оценка уровня альфа-фетопротеина. Высокие значения концентрации этого белка могут указывать на наличие пороков развития нервной трубки, а низкие значения - на наличие хромосомных нарушений. Беспричинное повышение концентрации альфа-фетопротеина на 16-18 неделе беременности может указывать на возможность прерывания беременности во втором-третьем триместрах беременности.

Оценка кариотипа плода должна проводиться не только у всех беременных женщин старше 35 лет, но также должна рекомендоваться женщинам с привычным невынашиванием беременности, поскольку вероятность появления анеуплоидии при последующей беременности у этих женщин выше, чем в здоровой популяции. Таким образом, привычное невынашивание беременности является фактором риска развития анеуплоидии.

Изучение кариотипа плода рекомендуется проводить не только во время беременности, но и в случае ее прерывания. Эффективнее всего получать материал для исследования не во время самого выкидыша и удаления остатков плодного яйца, а сразу же после УЗ диагностирования гибели плода. Кроме генетических исследований, для определения причины прерывания беременности необходимо проведение фенотипической и морфологической оценки эмбриона. Важно отметить, что патологические изменения плаценты, как и децидуальной оболочки не являются отражением нарушений кариотипа. Гистологическое исследование соскоба, в основном, необходимо для выявления иммунологических причин прерывания беременности. Тем не менее, даже такие доказательные критерии антифосфолипидного синдрома, как децидуальная васкулопатия и обширные инфаркты плаценты, не могут достоверно указывать на роль иммунологических нарушений в прерывании беременности. Выявить, что есть причина, а что есть следствие морфологических изменений не всегда возможно, поскольку точно такая же морфологическая картина может наблюдаться и вследствие внутриутробной гибели плода, обусловленной не иммунологическими причинами.

Лечение

Несмотря на многочисленные сообщения, посвященные эффективности тех или иных методов лечения привычного невынашивания беременности, ни один из этих методов не имеет достоверного научного доказательства своей эффективности, поскольку все опубликованные исследования имеют погрешности в своих протоколах. Существуют 12 обязательных критериев для проведения исследований эффективности различных методов лечения привычного невынашивания беременности. К примеру, если исследование посвящено изучению эффективности терапии одной предполагаемой причины привычного невынашивания, из исследования должны быть исключены все, у кого этой причины нет. В настоящий момент не опубликовано ни одного исследования, полностью соответствующего этим критериям.

Генетические причины

Парам, в которых хотя бы у одного партнера имеются врожденные генетические заболевания рекомендуется обязательное консультирование генетиком. В случае выявления робертсоновских транслокаций гомологичных хромосом рекомендуется проведение ЭКО с донорской яйцеклеткой или спермой, в зависимости от того, у кого из партнеров выявились данные хромосомные нарушения. Эта необходимость обусловлена тем, что партнер, имеющий робертсоновские транслокации гомологичных хромосом, всегда будет производить гаметы с анеуплоидией.

Анатомические факторы

Устранение всех мюллеровых аномалий производится оперативным путем. Для этой цели используются различные хирургические доступы. Так, в частности, для удаления внутриматочных перегородок наиболее часто применяется гистероскопический доступ. В последующем, таким больным назначается курс циклической гормональной терапии для улучшений регенераторных процессов. В целом, эффект от лечения мюллеровых аномалий в отношении прогноза предстоящей беременности противоречив.

Наличие истмико-цервикальной недостаточности обычно требует наложения кругового шва на шейку матки на 14-16 неделях беременности. Операция противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Мнения по поводу эффективности этой операции противоречивы. В ряде случаев показано, что наложение кругового шва на шейку матки не снижает риск прерывания беременности.

Лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла подробно изложено в предыдущих главах. Стоит отметить лишь некоторые нюансы. Наиболее предпочтительным средством для поддержания лютеиновой фазы являются препараты прогестерона. Наибольшей эффективностью в этом отношении обладает препарат Дюфастон. Вне беременности, Дюфастон обычно назначается в дозе 2 таблетки в день. В случае развития беременности Дюфастон продолжают принимать, при этом доза может быть увеличена до 8 таблеток, в зависимости от конкретной клинической ситуации. В дальнейшем доза Дюфастона постепенно снижается, в среднем на 1-2 таблетки в неделю.

Если у женщины диагностируется нарушение функции щитовидной железы, и других причин привычного невынашивания беременности выявить не удается, то, вероятно, правильно подобранное эндокринологом лечение может способствовать успешному протеканию беременности.

Инфекция является еще одной из причин привычного невынашивания беременности, лечение которой проводится по принципу ex juvantibus. В связи с тем, что основными возбудителями, ассоциированными с привычным невынашиванием беременности явялются микоплазмы и уреаплазмы, с целью их элиминации можно использовать следующую пропись: ципринол 500 по 1 таблетке 2 раза вдень, 10 дней, затем вибромицин (или другой препарат доксициклина) по 100 мг 2 раза в день, 10 дней. Важно отметить, что лечение должно проводиться параллельно обоим партнерам. Контрольное исследование на наличие данных возбудителей производится через месяц после окончания антибиотикотерапии.

Лечение иммунологических причин привычного невынашивания беременности

Антифосфолипидный синдром

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром приводит к развитию тромбозов в плаценте, в основе его лечения лежит использование препаратов с антикоагулянтной активностью, таких как аспирин и гепарин. Также для лечения этого синдрома используются кортикостероиды, однако они оказывают много побочных эффектов на организм матери, в связи с чем их использование ограничено. Комбинация аспирина с гепарином является более эффективным средством лечения антифосфолипидного синдрома по сравнению с комбинацией аспирина с кортикостероидами. Вследствие высокого риска развития остеопороза, кортикостероиды нельзя назначать совместно с гепарином.

При использовании гепарина предпочтение отдается низкомолекулярному гепарину, вследствие его меньшего влияния на развитие остеопороза. Как показали исследования in vitro гепарин также способен связывать aCL, что собственно может объяснять снижение уровня этих антител у женщин, получающих гепарин.

В целом, лечение антифосфолипидного синдрома не безопасно, даже в случае использования низких доз аспирина. Это связано с возможностью развития тромбоцитопении, которая в свою очередь может привести к появлению ретроплацентарной гематомы, осложняющейся отслойкой нормально расположенной плаценты и гибелью плода. Подчас бывает достаточно трудно определить соотношение пользы и риска при выборе терапии, в связи с тем, что поражение плаценты может происходить у женщин с антифосфолипидным синдромом и без проводимой терапии.

Начинать прием гепарина и аспирина до зачатия - опасно, это связано с риском развития кровотечения во время овуляции. После зачатия аспирин обычно назначается в дозе 81 мг в день, а гепарин в дозе 10000-20000 единиц подкожно. Как уже отмечалось выше, предпочтение должно отдаваться низкомолекулярному гепарину, доза которого составляет 2500-5000 единиц.

Другими подходами к лечению антифосфолипидного синдрома являются плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов. Плазмаферез в настоящий момент не рассматривается как эффективный метод лечения привычного невынашивания беременности, поскольку целый ряд исследований показал отсутствие эффекта в тех случаях, когда он применялся изолировано. Использование внутривенных иммуноглобулинов основано на их эффективности в отношении других аутоиммунных заболеваний.

К сожалению, как уже отмечалось выше, ни одно из исследований, посвященных изучению эффективности различных методов лечения привычного невынашивания беременности не соответствует 12 разработанным критериям. Тем не менее, хотя эти исследования и выполнены с погрешностями, исходя из их результатов можно сделать вывод, что проведение антикоагулянтной терапии антифосфолипидного синдрома лучше, чем полное отсутствие какого-либо лечения.

Не менее удручающая ситуация складывается и в отношении лечения аллоиммунных причин привычного невынашивания. Во многом это обусловлено тем, что отсутствуют достоверные подходы к диагностированию этих состояний.

Тем не менее, против ТН1 типа иммунной реакции на антигены трофобласта можно использовать препарат прогестерона (Дюфастон) по 1 таблетке 2 раза в день, начиная с третьего дня после наступления овуляции до 20 недели беременности. Прогестерон также называют "натуральным иммуносупрессором", так как в концентрации, которая наблюдается в маточно-плацентарном кровотоке (10-5 моль/л), прогестерон способен ингибировать фагоцитарную функцию макрофагов, пролиферацию лимфоцитов, функцию НК-клеток и активность цитотоксических Т-клеток. У женщин с верифицированной ТН1 иммунной реакцией на антигены трофобласта, прогестерон может угнетать высвобождение ТН1 цитокинов и других эмбриотоксических факторов.

Несмотря на то, что гипотеза о необходимости наличия блокирующих антител для нормального течения беременности была опровергнута, до сих пор ряд авторов советует использовать аллоиммунотерапию. Она включает в себя активную иммунизацию с использованием лейкоцитов из периферической крови отца и пассивную иммунизацию внутривенным иммуноглобулином.

В результате множества проведенных исследований так и не удалось достоверно показать эффективность иммунизации лейкоцитами в отношении благоприятного исхода беременности. В то же время частота развития побочных эффектов от этой процедуры составляет 1 случай на 50 пролеченных женщин, что выглядит значительно, учитывая тот факт, что побочные эффекты могут угрожать жизни матери и плода. К побочным эффектам иммунизации лейкоцитами отца относятся: транфузионный синдром, развитие аутоиммунной патологии, сенситизация эритроцитов и тромбоцитов, инфекции, прекращение внутриутробного развития плода, реакция по типу "трансплантат против хозяина" и тромбоцитопения, ведущая к неонатальной гибели плода.

Проблема побочных эффектов от иммунизации лейкоцитами отца и отсутствие достоверных данных об эффективности данной процедуры заставила многих отказаться от этой методики. В замену активной иммунизации стало широко популяризироваться использование внутривенных иммуноглобулинов для лечения привычного невынашивания.

Ни одно из исследований, посвященных применению внутривенных иммуноглобулинов, не содержит достоверных данных об эффективности этого метода. Так в ряде протоколов не производилось деление женщин в зависимости от их возраста и количества перенесенных выкидышей. В других выявляются погрешности в рандомизации или отсутствует плацебо контроль.

Терапия внутривенными иммуноглобулинами очень дорогая. К побочным эффектам этой терапии относятся: гипотензия, тошнота и головная боль. У женщин с дефицитом IgA на фоне введения внутривенного иммуноглобулина возможно развитие анафилактического шока. Кроме того, до сих пор не известны отсроченные эффекты от этого лечения. Есть достаточно реалистичные предположения, что внутривенные иммуноглобулины могут содержать латентные вирусы, к примеру, вирус коровьего бешенства, так как для приготовления одного флакона иммуноглобулинов используется кровь 150 доноров.

Стремительное развитие молекулярной иммунологии и трансплантационной биологии поможет в будущем создать новые подходы к иммунотерапии привычного невынашивания беременности. В арсенале средств иммунотерапии в будущем могут быть иммунные клетки, факторы роста цитокинов, антицитокины, растворимые рецепторы цитокинов и блокаторы рецепторов. Во многом реализация такого лечения зависит от выявления и изучения инициализирующих антигенов или антигена, запускающих каскад иммунных реакций, приводящих к прерыванию беременности.

Самым тяжелым испытанием для женщины всегда была и останется потеря долгожданного ребенка. Внезапное прерывание счастливого периода жизни, наполненного волнением и ожиданием, хлопотами и заботой о будущем малыше, может стать серьезным ударом по психологическому здоровью даже самой сильной и уверенной женщины. Увы, современная статистика также не приносит утешения: в последнее время число диагнозов «привычное невынашивание» продолжает неумолимо расти. И, что еще более неприятно – прерывание беременности всё чаще наступает тогда, когда будущая мать даже не подозревает о её начале.

Внезапный выкидыш, безусловно, является сильным потрясением для женщины, но привычное невынашивание порой воспринимается не иначе, как приговор. Так ли это на самом деле или такой вывод основан лишь на непреодолимом страхе? Мы постараемся разобраться в этой проблеме максимально подробно, чтобы у вас не возникало больше никаких вопросов и сомнений.

Диагноз «привычное невынашивание беременности», как правило, ставится после двух произошедших друг за другом выкидышей, особенно, если они произошли приблизительно на одинаковом сроке. Причин для этого состояния существует достаточно много, да и лечение легким не назовешь, но обо всем по порядку.

Чем может быть обусловлено прерывание беременности

Различают шесть основных причин выкидышей, а именно генетические, анатомические, эндокринные (гормональные), иммунологические, инфекционные и в результате тромбофилии.

1. Генетические причины или хромосомные нарушения

Это самый распространенный фактор преждевременного прерывания беременности. Согласно статистике, по вине аномалий соматических хромосом происходит примерно 70% всех выкидышей. При этом большинство таких нарушений связано с тем, что в процессе оплодотворения участвовали дефектные сперматозоиды или яйцеклетка.

Каждый из нас знает, что в норме количество хромосом в половых клетках равно 23. Однако бывает так, что в яйцеклетке или сперматозоиде недостаточное (22) или наоборот – избыточное (24) их количество. В таком случае сформировавшийся эмбрион изначально начнет развиваться с хромосомной аномалией, что неизменно приведет к выкидышу.

2. Анатомические причины

Аномальное строение матки – это вторая по распространенности причина привычного невынашивания беременности. К списку относится неправильная форма матки, присутствие в ней перегородки, деформирующие полость органа доброкачественные новообразования (к примеру, миома, фиброма, фибромиома). Также к числу относят рубцы, образовавшиеся в результате предыдущих хирургических манипуляций (таких, как кесарево сечение, удаление фиброматозных узлов, прижигание эрозии шейки матки электрическим током и т.д.).

Помимо этого большую роль в привычном невынашивании играет слабость мышечного кольца шейки матки. По этой причине выкидыш часто происходит на 16-18 неделе беременности. Такая аномалия может быть как врожденной, так и приобретенной: вследствие травматических повреждений из-за частых абортов, разрыва шейки при родах или чистки. Также она может быть вызвана гормональными нарушениями (например, повышением количества мужских половых гормонов).

3. Гормональный дисбаланс

Доказано, что пониженный уровень гормона прогестерона очень важен для сохранения беременности на начальных сроках. В некоторых случаях выраженные гормональные нарушения могут являться следствием множественных кистозных образований в яичниках, заболеваний щитовидной железы или сахарного диабета.

Гормональный дисбаланс, как правило, приносит вред на ранних сроках беременности, а именно до 16-той недели. В более поздний период гормональный фон обеспечивается за счет плаценты.

4. Иммунологические факторы

Это можно объяснить специфической особенностью организма каждого человека производить антитела для борьбы с инфекциями. Однако бывает, что в организме будущей матери начинают формироваться антитела, уничтожающие собственные клетки (аутоантитела). Из-за этого у женщины могут появиться серьезные проблемы со здоровьем и произойти выкидыш.

5. Инфекционные причины

Особое место среди всех причин привычного невынашивания беременности отводится инфекционным процессам в половых органах. Основными возбудителями при этом являются уреаплазмы и микоплазмы. Предотвратить угрозу возможного выкидыша можно заблаговременным плановым обследованием у врача.

6. Тромбофилия

Представляет собой болезнь, характеризующуюся нарушением свертываемости крови (происходит её сгущение). При привычном невынашивании беременности, как правило, отмечается генетически наследуемая тромбофилия. Наличие у родственников заболеваний сердечно-сосудистой системы (например, инфаркта или инсульта, повышенного давления, патологии вен и др.) грозит тем, что у будущей матери может развиться наследственная тромбофилия. При ней в период беременности в плаценте образуются микротромбы, способные нарушить кровообращение и привести к прерыванию беременности.

Стандартные обследования при повторяющихся выкидышах

Мы предлагаем вам ознакомиться с перечнем основных обследований и анализов, назначаемых при привычном невынашивании беременности:

• консультация специалиста-генетика;
• УЗИ или магнитно-ядерная резонансная томография органов малого таза (по показаниям);
• эндоскопическое обследование маточной полости (гистероскопия);
• взятие крови на анализ гормонов (ЛГ, ФСГ, ТТГ, гормона прогестерона, тестостерона, щитовидной железы и т.д.);
• проверка состава крови на наличие таких инфекций, как герпес и цитомегаловирус;
• взятие мазка из половых органов для проверки на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы;
• бактериологический анализ выделений из шейки матки;
• с гистологическим и бактериологическим исследованием. Проводится с целью определения наличия бактериальной инфекции на 7-8 сутки менструального цикла;
• взятие крови на антиспермальные, антифософолипидные антитела, а также на антитела к прогестерону и ХГЧ;
• иммунологические исследования;
• определение скорости свертывания крови (коагулограмма);
• проверка крови на наследственную предрасположенность к тромбофилии.

В том случае, если причины привычного невынашивания беременности не были обнаружены даже после комплексного обследования, супругам не стоит терять надежду. По статистическим данным, в 65% всех известных случаев после нескольких выкидышей всё же наступает благополучно протекающая беременность. Для этого необходимо соблюдать все предписания врачей и не забывать про должный перерыв между предыдущей и последующей беременностями.

Полное физическое восстановление после самопроизвольного выкидыша происходит на сроке от нескольких недель до одного или двух месяцев (в зависимости от того, на каком именно сроке была прервана беременность). А вот для эмоциональной стабилизации порой требуется значительно больше времени.

Основные способы лечения

Обращение к квалифицированному и опытному специалисту – это залог будущего полноценного вынашивания. После проведения ряда обследований и выявления главной причины прерывания беременности, можно приступать к лечению.

В том случае, если у женщины или её супруга были выявлены врожденные генетические аномалии , специалист-генетик может посоветовать проведение процедуры ЭКО (экстракорпорального оплодотворения или, выражаясь более простым языком, искусственного оплодотворения в пробирке). При этом для оплодотворения будет использоваться донорская яйцеклетка или сперма (зависит от того, у кого именно из партнеров были обнаружены хромосомные нарушения).

Если у женщины имеют место аномалии в строении матки , лечение привычного невынашивания беременности будет заключаться в устранении структурных нарушений и пристальном наблюдении на протяжении всего периода беременности. При слабости мышечного кольца вокруг шейки матки, как правило, накладывается специальный шов. Эта процедура именуется «цервикальным секляжем» и проводится в самом начале беременности.

При недостаточном количестве в крови прогестерона (если у женщины был выявлен гормональный дисбаланс) врач обязан назначить применение аналогичных гормону препаратов – прогестинов. Одним из таких медикаментозных средств является Утрожестан. Он очень удобен в применении, так как может приниматься как внутрь, так и путем введения во влагалище. Вагинальный способ введения имеет больше преимуществ, так как местное всасывание обеспечивает более быстрое поступление прогестерона в маточный кровоток. Дозировку и курс лечения должен назначать только лечащий врач.

При выявлении иммунологических причин лечение привычного невынашивания беременности основано на применении небольших доз аспирина и других средств, которые способствуют разжижению крови. Такая же терапия назначается при тромбофилии.

Для лечения инфекций показано применение антибиотиков: офлоксина, доксициклина или вибромицина. Антибиотикотерапия должна назначаться обоим партнерам. Контрольное обследование на присутствие в организме вышеописанных возбудителей проводится через месяц после лечения.

Важно знать, что наблюдение беременной с привычным невынашиванием должно осуществляться каждую неделю, а при необходимости – чаще, с госпитализацией в стационар.

Какие признаки сигнализируют об угрозе выкидыша

После проведения соответствующего лечения и с началом новой беременности женщине следует более внимательно прислушиваться к собственному организму. Это вовсе не значит, что ей нужно постоянно беспокоиться о возможных проблемах, но своевременное выявление опасных признаков может помочь сохранить ребенка в случае угрозы.

Характерным симптомом угрозы выкидыша является появление кровянистых выделений . Кровотечение из влагалища при самопроизвольном прерывании беременности обычно начинается внезапно. В некоторых случаях ему предшествуют тянущие боли в нижних отделах живота. Эти болезненные ощущения напоминают те же, что появляются перед менструацией.

Помимо выделения крови из половых путей опасными считаются следующие признаки:слабость во всем организме , общее недомогание, резкое уменьшение тошноты, которая присутствовала до этого, повышение температуры, сильная эмоциональная напряженность.

Однако стоит помнить, что не все случаи возникновения кровянистых выделений на начальных сроках заканчиваются невынашиванием. Если у женщины появились какие-либо выделения из влагалища, ей нужно как можно скорее обратиться к врачу. Только специалист сможет провести необходимое обследование, определив при этом состояние плода, наличие раскрытия маточной шейки, и назначить правильное лечение, которое поможет сохранить беременность.

Если кровянистые выделения из половых путей были обнаружены в стационаре, в первую очередь проводится вагинальное исследование. В том случае, если перед этим выкидыш происходил лишь единожды и в первом триместре, то исследование должно проводиться неглубокое. Если же выкидыш произошел во втором триместре или у женщины случилось более двух самопроизвольных прерываний беременности, показано полное обследование.

Помните, что беременность пройдет благоприятно только в том случае, если вы будете искренне верить в её счастливый исход. Появление двух долгожданных полосок на тесте – это лишь начало. Ровное течение всей беременности будет зависеть лишь от вашего эмоционального здоровья, поэтому старайтесь меньше переживать. Будьте внимательны ко всем знакам своего организма и не забывайте чаще наблюдаться у врача, ведь дети являются нашим светлым будущим, вносящим радость в серую повседневность и наглядно показывающим, что забота о них с самого зачатия – и есть самое настоящее счастье.

Ответов

Одной из самых острых проблем акушерства и гинекологии является невынашивание беременности. К сожалению, от этого не застрахована ни одна женщина, но есть факторы риска, которые увеличивают вероятность данного происшествия. По данным разных источников, около 10-25% всех беременностей заканчиваются невынашиванием, а привычное невынашивание встречается в 1% случаев. Привычным невынашиванием называют случаи, когда беременность самопроизвольно прерывается два и более раз подряд.

Во время беременности женский организм претерпевает множество изменений, одно из которых — сильнейшее ослабевание иммунитета. По этой причине многие хронические заболевания обостряются, а к ним нередко присоединяются различные инфекции. Чтобы избежать этого, женщине обязательно пройти полное обследование, сдать все анализы, тем самым снизив риск неприятных последствий и осложнений.

Чем может быть обусловлено привычное невынашивание беременности?

Выделяют две группы причин данного состояния. К первой относят различные социальные и биологические факторы, которые, как ни странно, занимают далеко не последнее место по важности. Это может быть неудовлетворенность семейной жизнью, рискованный возраст (до 18 или после 35 лет), неблагоприятная экологическая обстановка, вредные привычки, низкое социальное и финансовое положение, неправильное питание или вредные условия труда.

Вторая, более обширная, группа причин так или иначе связана с медициной: врачебные ошибки, состояние плода, состояние здоровья родителей.

• Генетические причины: сбалансированные хромосомные перестройки, изменение набора хромосом (моносомия, трисомия, полиплоидия). Иногда эти изменения вызваны воздействием вредных факторов, например, облучения, прием некоторых медикаментов. На долю генетических факторов приходится 3-6% невынашивания.
• Анатомические причины: врожденные пороки матки (ее неправильное расположение, измененный размер, перегородка), приобретенные аномалии (внутриматочные синехии, подслизистая миома, полип эндометрия). Данные патологии становятся причинами привычного невынашивания в 10-16%.
• Истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки матки) определяется как причина привычного невынашивания в 13-20%.
• Эндокринные причины: сбой или невозможность синтеза, избыток или дефицит гормонов, надпочечниковая гиперандрогения или адреногенитальный синдром. Гормональный дисбаланс становится причиной 8-20% привычного невынашивания.
• Поликистоз яичников.
• Инфекционные заболевания.
• Иммунологические причины: аутоиммунные и аллоиммунные.
• Антифосфолипидный синдром.
• Нарушения свертываемости крови (тромбофилия).

Классификация случаев невынашивания беременности

Существует несколько оснований классификации случаев невынашивания беременности. Первым из них является разделение в зависимости от срока возникновения:

1. Самопроизвольный (спонтанный, спорадический) аборт. Данное состояние, в свою очередь, подразделяется на ранний, который случается до 12-ой недели беременности, и поздний (с 12-ой по 22-ую недели). Сюда относят все случаи прерывания беременности до 22-ой недели, а также при весе плода менее 500 граммов.
2. Преждевременные роды, которые, по ВОЗ, классифицируются на сверхранние (с 22 по 27 неделю), ранние (с 28 по 33 неделю), преждевременные (с 34 по 37 неделю).

В зависимости от стадии выделяют:

1. Самопроизвольный аборт: угроза аборта, аборт в ходу, неполный и полный аборт.
2. Преждевременные роды: угрожающие, начинающиеся и начавшиеся.

Отдельно называют инфицированный (септический) аборт, несостоявшийся аборт (замершая или неразвивающаяся беременность).

Какие анализы нужны при невынашивании беременности?

Поскольку причин невынашивания много, обязательно нужно выявить причину конкретного невынашивания и назначать эффективную терапию. Диагностика может проводиться специалистами: терапевтом, эндокринологом, инфекционистом, гинекологом, иммунологом, генетиком, а также врачом-андрологом (для потенциального отца).

Диагностические мероприятия насчитывают несколько десятков процедур, среди которых наиболее показательными являются:

• Биохимический анализ крови;
• Анализ крови на сахар;
• Исследование на половые гормоны (иногда может потребоваться несколько анализов в 2-3 циклах подряд);
• УЗИ малого таза;
• Мазок на флору;
• Посев на флору;
• ПЦР-диагностика из цервикального канала на предмет инфекций;
• ИФА крови на предмет вирусных заболеваний;
• Общий анализ мочи;
• Биопсия эндометрия матки с последующим гистологическим исследованием;
• Гистохимия лимфоцитов крови;
• Гемостазиограмма;
• HLA-типирование;
• Определение уровня гомоцистеина в крови;
• Волчаночный антикоагулянт;
• Определение иммунного статуса;
• Определение интерферонового статуса;
• Кариотипирование (при необходимости);
• Эмбриотоксические факторы;
• Расширенная кольпоскопия, мазки на онкоцитологию.

Как правило, часто врачи ограничиваются несколькими самыми простыми исследованиями, например, расширенным анализом крови и УЗИ малого таза. Но иногда причину невынашивания долго не удается установить, поэтому требуется пролонгированное обследование, исследование динамики ряда показателей, консультация обоих родителей.

В некоторых случаях на установление причины уходит несколько месяцев, но при этом врач может точно назвать предпосылки, назначить курс терапии и предотвратить повторное прерывание беременности.

Профилактика невынашивания беременности

Профилактика невынашивания начинается с заблаговременного планирования беременности. Пренебрегать походом в женскую консультацию нельзя, поскольку будущей матери необходимо узнать состояние здоровья, при необходимости — вылечить заболевания, которые могут помешать нормальному течению беременности. Также рекомендуется пройти обследование будущему отцу, возможно, сделать спермограмму.

Каждая женщина должна исключить все факторы, которые могут навредить плоду: частые стрессы, негативное воздействие от вредных привычек (прием алкоголя, курение), переохлаждение и простудные заболевания.

Беременной женщине не желательно посещать общественные места, которые являются "рассадником" возбудителей различных болезней: бани, сауны, бассейны, косметологические кабинеты, стерильность которых вызывает сомнение. Особенно осторожным следует быть женщинам со слабым иммунитетом или имеющим в анамнезе невыношенную беременность.

Наконец, всегда нужно помнить о правильном питании, прогулках на свежем воздухе, здоровом 8-часовом сне и своевременной консультации врача. При беременности нельзя пренебрегать плановыми визитами к гинекологу, а также посещать специалиста при появлении подозрительных симптомах (боли внизу живота, слабость, появление странных выделений и другие).

Невынашивание беременности действительно является актуальной проблемой, несмотря на достижения медицины. В связи с ухудшением качества жизни (сидячая работа, пассивный образ жизни, неправильное питание, плохая экологическая обстановка) наилучшим способом обезопасить себя от прерывания беременности является здоровая профилактика, положительный настрой и любовь к себе и своему будущему ребенку.

Специально для - Елена Кичак

Наличие в анамнезе у женщины подряд 3 и более самопроизвольных прерываний беременности. Классификация невынашивания беременности по срокам, в течение которых происходит прерывание беременности, различается по определению ВОЗ и принятому в России.

Эпидемиология
При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов имеет преходящий характер, не нарушая репродуктивную функцию женщины в последующем. Например, нарушение в процессе формирования гамет приводит к возникновению аномальных яйцеклетки и/или сперматозоида и, как следствие, к образованию генетически неполноценного нежизнеспособного эмбриона, что может быть причиной самопроизвольного выкидыша. Данная ситуация в большинстве случаев бывает эпизодической и не вызывает повторных прерываний беременности.

Вместе с тем у 1-5% женщин, потерявших первую беременность, обнаруживают эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмбриона (плода), что в последующем приводит к повторным прерываниям беременности, т.е. к симптомокомплексу привычного выкидыша. Привычный выкидыш составляет от 5 до 20% в структуре невынашивания беременности.

Установлено, что риск потери повторной беременности после первого выкидыша составляет 13-17% (соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции), тогда как после 2 предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%, вероятность 3-го самопроизвольного выкидыша достигает 40-45%. Учитывая это, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время считают, что при 2 последовательных выкидышах следует отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Установлено влияние возраста матери на риск ранних самопроизвольных выкидышей. У женщин в возрасте 20-29 лет риск спонтанного выкидыша составляет 10%, тогда как в 45 лет и старше - 50%. Вероятно, возраст матери служит фактором, способствующим увеличению частоты хромосомных нарушений у плода.

Среди причин невынашивания беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические и тромбофилические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин генез привычного выкидыша считают неясным (идиопатические).

Критическими сроками в I триместре беременности считают 6-8 нед (гибель эмбриона) и 10-12 нед (экспульсия плодного яйца).

Причины привычного невынашивания беременности

Роль инфекционного фактора как причины привычного выкидыша в настоящее время широко дискутируется. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны несовместимые с жизнью повреждения эмбриона, что ведет к спорадическому самопроизвольному выкидышу. Однако вероятность реактивации инфекции в тот же срок с исходом в повторные потери беременности ничтожно мала. Кроме того, в настоящее время не найдены микроорганизмы, провоцирующие привычный выкидыш. Исследования последних лет показали, что у большинства женщин с привычным выкидышем и наличием хронического эндометрита отмечают превалирование в эндометрии 2-3 и более видов облигатно-анаэробных микроорганизмов и вирусов.

По данным В.М. Сидельниковой и соавт., у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 73,1% случаев и в 86,7% наблюдали персистенцию условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Смешанную персистентную вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68-71, цитомегаловирус) встречают у больных с привычным выкидышем достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. К. Коhut и соавт. (1997) показали, что процент воспалительных изменений в эндометрии и децидуальной ткани у больных с первичным привычным невынашиванием беременности достоверно выше, чем у женщин после выкидыша с наличием в анамнезе как минимум одних своевременных родов.

Бактериально-вирусная колонизация эндометрия является, как правило, следствием неспособности иммунной системы и неспецифических защитных сил организма (системы комплемента, фагоцитоза) полностью элиминировать инфекционный агент, и в то же время возникает ограничение его распространения за счет активации Т-лимфоцитов (Т-хелперов, естественных киллеров) и макрофагов. Во всех перечисленных выше случаях возникает персистенция микроорганизмов, характеризующаяся привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих различные цитокины. По-видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

Диагностика

Анамнез : как правило, поздние выкидыши и преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, но могут быть и ранние привычные потери беременности, обусловленные воздействием инфекции.

: проводят вне беременности

• микроскопия мазков из влагалища и канала шейки матки по Граму;
• бактериологическое исследование отделяемого канала шейки матки с количественным определением степени колонизации патогенной и условно-патогенной микрофлорой и содержания лактобактерий;
• выявления гонорейной, хламидийной, трихомонадной инфекций, носительства ВПГ и ЦМВ с помощью ПЦР;
• определение IgG и IgМ к ВПГ и ЦМВ в крови;
• исследование иммунного статуса: субпопуляционный анализ Т-клеточного звена иммунитета с определением активированных NК-клеток (CD56+, СD56+16+, СD56+16+3+);
• оценка интерферонового статуса с изучением индивидуальной чувствительности лимфоцитов к индукторам интерферона;
• исследование концентрации провоспалительных цитокинов в крови и/или отделяемом канала шейки матки - фактор некроза опухоли-α, интерлейкины (ИЛ-1β, ИЛ-6), фибронектина, инсулино-подобного фактора роста 1 и др.);
• биопсию эндометрия на 7-8 сут менструального цикла с гистологическим исследованием, ПЦР и бактериологическим исследованием материала из полости матки проводят для исключения инфекционной причины невынашивания беременности.

Лечение : При выявлении инфекционного генеза привычного невынашивания беременности лечение проводят индивидуально подобранными лекарственными средствами. В конце лечения восстанавливают нормобиоценоз, подтверждая это бактериологическим исследованием (концентрация лактобактерий должна составлять не менее 10 7 КОE/мл).

Беременность после лечения планируют при нормализации показателей.

Ведение беременной : контроль состояния биоценоза влагалища, микробиологический и вирусологический контроль. В амбулаторных условиях первым методом оценки служит микроскопия вагинального мазка. При нормоценозе влагалища дополнительные исследования у пациенток с ранними самопроизвольными потерями беременности не проводят.

Если выявляют повышение уровня лейкоцитов в вагинальном мазке, нарушение состава микрофлоры (дисбиоз), то показано полное бактериологическое и вирусологическое обследование.

В первом триместре беременности у пациенток с инфекционным генезом невынашивания методом выбора служит иммуноглобулинотерапия. С первого триместра беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности. Во II и III триместрах беременности показаны повторные курсы иммуноглобулинотерапии, терапия интерфероном. При выявлении патологической флоры по результатам обследования целесообразно проведение индивидуально подобранной антибактериальной терапии с одновременным лечением плацентарной недостаточности. Если на фоне воспалительных изменений отмечают симптомы угрозы прерывания беременности, то показана госпитализация в стационар, проведение токолиза.

Диагностика

Анамнез : наличие в анамнезе наследственных заболеваний, врожденных пороков развития, бесплодия и/или невынашивания беременности неясного генеза у членов семьи, рождения детей с задержкой умственного развития, неясных случаев перинатальной смертности.

Специальные методы исследования :

• Исследование кариотипа родителей показано супружеским парам с невынашиванием беременности в анамнезе при рождении ребенка с пороками развития, а также при привычном невынашивании беременности на ранних сроках (уровень доказательности С)
• Цитогенетический анализ абортуса для выявления генетических причин невынашивания беременности
• Определение кариотипа ребенка в случаях мертворождения или неонатальной гибели

Показания к консультации других специалистов
При выявлении у родителей изменений в кариотипе показана консультация врача-генетика для оценки степени риска рождения ребенка с патологией или при необходимости решения вопроса о донации яйцеклетки или сперматозоидов.

Ведение беременной :
При наличии у супругов патологического кариотипа даже у одного из родителей показана пренатальная диагностика [биопсия хориона , кордоцентез , плацентоцентез (амниоцентез)] из-за высокого риска нарушений у плода.

Диагностика

Анамнез : указание на патологию мочевыводящих путей (часто сопутствует врожденным аномалиям матки, например, единственная почка); поздние прерывания беременности и преждевременные роды, ранние прерывания беременности - при имплантации на внутриматочной перегородке или вблизи миоматозного субмукозного узла; быстрые и малоболезненные преждевременные роды - истмико-цервикальная недостаточность.

Специальные методы исследования :

• Гистеросальпингография в первой фазе менструального цикла (7-9-й дмц)
• Гистероскопия (лечебно-диагностическая)
• УЗИ: в первой фазе менструального цикла - субмукозная миома матки, внутриматочные синехии; во второй фазе цикла - внутриматочная перегородка, двурогая матка
• Соногистерография: трансвагинальное УЗИ с предварительным введением в полость матки изотонического раствора хлорида натрия
• МРТ - в сложных случаях для верификации диагноза

Лечение : хирургическое, с использованием гистеро-, лапароскопии. В послеоперационном периоде эффективность введения в полость матки спирали, катетера Фоллея - не доказана. Для улучшения роста эндометрия в течение 3-х менструальных циклов проводят циклическую гормонотерапию 17-β-эстрадиолом и дидрогестероном.

Планирование беременности через 3 месяца после операции с предварительным исследованием состояния эндометрия и кровотока по данным УЗИ.

Ведение беременной : специальной терапии, достоверно повышающей частоту сохраненных беременностей нет, однако это не исключает использование традиционных схем терапии (спазмолитики, седативные, гестагено- и гемостатическая терапия), как элемента психотерапии.

По данным различных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности отмечают в 8-20% случаев. При этом влияние отдельно взятых гормональных нарушений на формирование симптомокомплекса привычного выкидыша остаeтся дискуссионным. Наиболее значимыми из них считают недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогению, гиперпролактинемию, дисфункцию щитовидной железы и сахарный диабет .

В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями.

Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности.

• При аутоиммунных процессах развивается агрессия иммунной системы к собственным тканям матери, т.е. иммунный ответ направлен против собственных антигенов. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения материнских тканей.
• При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ беременной направлен против антигенов эмбриона (плода), полученных от отца и потенциально чужеродных для организма матери.

К аутоиммунным нарушениям, наиболее часто обнаруживаемым у больных с привычным выкидышем, относят наличие в крови беременной антифосфолипидных, антитиреоидных, антинуклеарных аутоантител. Установлено, что у 31% женщин с привычным невынашиванием вне беременности выявляют аутоантитела к тироглобулину, пероксидазе щитовидной железы. В этих случаях риск самопроизвольного выкидыша в I триместре беременности возрастает до 20%. При привычном невынашивании беременности в случае наличия антинуклеарных и антитиреоидных антител показано дальнейшее обследование для выявления аутоиммунного процесса и верификации диагноза. Общепризнанным аутоиммунным состоянием, ведущим к гибели эмбриона/ плода, в настоящее время служит

Привычное невынашивание - это выкидыши, которые происходят у женщины 2 и более раз подряд. И, к сожалению, данная проблема распространена не меньше, чем бесплодие. Многие женщины так и остаются бездетными из-за безграмотных врачей, которые не могут обнаружить причины привычного невынашивания, тогда как есть стандарт обследования для обоих супругов, столкнувшихся с данной проблемой. В этой статье мы кратко рассмотрим причины повторяющегося выкидыша и алгоритм медицинского обследования.

Почему же не получается выносить ребенка?

1. Невынашивание беременности возможно из-за хромосомных аномалий эмбриона. И тем чаще они случаются, чем больше возраст будущей матери. У женщин старше 35 лет риск хромосомных патологий плода возрастает в разы год от года. Иногда хромосомные аномалии у эмбриона возникают «по вине» особенностей кариотипа одного из супругов. В этом случае помощь может оказать генетик.

2. Действие тератогенов. Тератогенным действием обладают алкогольные напитки, наркотические средства, а также некоторые лекарственные средства. Если какие-либо из этих веществ принимаются, к примеру, в срок 2-4 недели беременности - это почти наверняка означает порок сердца у эмбриона. Но чаще беременность просто прерывается.

3. Аутоиммунные факторы. Примерно у каждой 7-ой женщины, пережившей выкидыш(и) обнаруживают при обследовании антифосфолипидные антитела. При антифосфолипидном синдроме в кровеносных сосудах матери, сообщающихся с плацентой, образуются тромбы, в результате чего ребенку может быть перекрыт доступ кислорода и питания. По причине АФС выкидыши, чаще всего, происходят после 10 недели гестации. Лечение привычного невынашивания беременности при АФС обычно проводится уже после зачатия. Женщине могут быть назначены для длительного приема гепарин и аспирин, которые имеют свойство «разжижать» кровь и препятствуют образованию тромбов в сосудах.

4. Пороки развития матки. К примеру, полное удвоение матки, двурогая матка и пр. Эти патологии врожденные. На каком-то этапе формирования эмбриона на него было оказано тератогенное (скорее всего) воздействие, из-за чего и возникла данная патология. Женщинам с пороками детородной системы не только проблематично, а то и невозможно зачать и выносить ребенка, но и непросто в повседневной жизни, поскольку пороки развития могут давать о себе знать болевыми ощущениями, кровотечениями.

5. Инфекции. Цитомегаловирус, краснуха, герпес - это вирусы, чаще всего приводящие к выкидышам. Из бактериальных инфекций можно выделить половые инфекции, протекающие в скрытой форме, это уреаплазма, микоплазма, хламидиоз. Каждая женщина еще до попыток зачать ребенка должна обследоваться на эти инфекции. Не помешает пройти обследование на них и будущему отцу.

6. Эндокринные причины. Различные патологии щитовидной железы, к примеру, гипотериоз, могут приводить к невынашиванию беременности. Нередко причиной выкидышей является прогестероновая недостаточность. Но с этой патологией можно справиться - главное вовремя начать принимать во время беременности препараты прогестерона.

7. Патология шейки матки. А именно - истмико-цервикальная недостаточность . При ней шейка матки примерно в середине беременности начинает размягчаться и укорачиваться, как это бывает перед родами. Диагностируется данная патология при ультразвуковом исследовании. Лечение может быть хирургическим - накладывание швов на шейку матки, или нехирургическим - ношение на шейке матки акушерского пессария.

В том привычное невынашивание беременности, что это такое и каковы его причины - разобрались. Осталось перечислить обязательные анализы и обследования.

1. Мазки и кровь на ИППП (инфекции, передающиеся половым путем).

2. Гормоны крови (некоторые сдаются в определенные дни цикла) - направления дает гинеколог и эндокринолог.

3. УЗИ малого таза в первую и вторую фазу менструального цикла.

4. Анализ на кариотип (направляет генетик) - сдается обоими супругами.

5. Анализ на антитела к хорионическому гонадотропину.

6. Гемостазиограмма, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину.

7. Анализ на групповую совместимость.