Консультация (младшая группа) на тему: Многообразие диагностических методик, предназначенных для изучения детей раннего возраста. который по счету ребенок? Особенности развития в периоде раннего детства. Нарушения роста могут отмечаться при заболевании пе

Методика объективного обследования ребенка

Объективное обследование ребенка начинают с оценки общего состояния. Различают: состояние хорошее (только в отношении здоровых детей), удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое.

После этого переходят к оценке положению ребенка в постели: активное, пассивное или вынужденное. Под активным положением понимают положение ребенка, когда он может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если больной без посторонней помощи не может изменить своего положения. И, наконец, если ребенок для облегчения своего состояния принимает какое-то особое положение (поза легавой собаки при менингите, сидячее положение, упираясь руками в колени, при приступе бронхиальной астмы), тогда положение оценивается как вынужденное. Ограничение режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Оценка сознания ребенка - ясное, сомнолентное, или ступорозное (состояние оглушенности, сопорозное, реакция только на сильное раздражение). При потере сознания говорят о коме, рационально определить степень комы. При коме 1 степени (легкая кома)- отсутствует сознание и произвольные движения, роговичные и корнеальные рефлексы сохранены, 2 степень характеризуется отсутствием сознания, арефлексией (сохранены только вялые рефлексы зрачков), часто наблюдаются расстройства ритма дыхания. При коме 3 степени наблюдается отсутствие всех рефлексов, глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз и гипотермия.

Параллельно отмечается настроение ребенка (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое), его реакция и контакт с окружающими, интерес к игрушкам.

Методика обследования по системам

Кожа и подкожная клетчатка.

Объективными методами обследования кожи является: осмотр, ощупывание, исследование ломкости сосудов и определение дермографизма.

Осмотр . Тщательный осмотр кожи ребенка может быть произведен только при хорошем освещении. Ребенка необходимо полностью раздеть. Так как старшие дети при этом стесняются, то целесообразно обнажать ребенка постепенно, по мере необходимости. Особенно внимательно следует осмотреть подмышечные впадины, кожные складки, окружность заднего прохода, где чаще всего возникают опрелости и другие кожные проявления.

Прежде всего, следует обратить внимание на окраску кожи и видимых слизистых оболочек, а затем на кровенаполнение, расширение вен и венозных капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов, рост волос. Нормальная окраска кожи ребенка розовая. Однако, при патологии возможна бледность или покраснение кожи, желтушность, цианоичность, землистый или землисто-серый оттенок. Необходимо также обратить внимание и на другие кожные изменения: расширение кожной венозной сети в межлопаточной области (в верхней части спины), в верхней части грудной клетки, на голове и в области живота. При наличии сыпи различают следующие элементы:

Розеола - пятнышко бледно-розового, красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета размером от точки до 5 мм. Форма округлая или неправильная, края четкие или размытые; над уровнем кожи не выступает. При растягивании кожи исчезает, при отпускании появляется вновь. Множественные розеолы размером 1-2 мм обычно описываются как мелкоточечная сыпь.

Пятно - имеет такую же окраску, как розеола, размер от5 до 20 мм, не выступает над уровнем кожи. Форма пятна чаще всего неправильная. Пятно исчезает при давлении на кожу, после прекращения давления возникает в том же месте снова. Множественные пятна размером 5-10 мм описываются как мелкопятнистая сыпь. Пятна размером 10-20 мм образуют крупнопятнистую сыпь.

Эритема - обширные участки гиперемированой кожи красного, пурпурно-красного или пурпурного цвета. Пятна, размером более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию, следует рассматривать как эритему.

Геморрагия - кровоизлияния в кожу. Геморрагии имеют вид точек или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растягивании кожи. Цвет вначале красный, пурпурный или фиолетовый, затем по мере рассасывания кровоизлияния становится желто-зеленым и, наконец, желтым. Точечные кровоизлияния называются петехиями. Множественные геморрагии округлой формы размером от 2 до 5 мм описываются как пурпура. Кровоизлияния неправильной формы размером больше 5 мм- экхимозы. Кровоизлияния могут наслаиваться на другие элементы сыпи. В таких случаях говорят о петехиальном превращении розеол, пятен, папул и т.д.

Папула - слегка возвышающийся над уровнем кожи, что нередко хорошо определяется на ощупь. Имеет плоскую или куполообразную поверхность. Размер от 1 до 20 мм. Форма и окраска такие же, как у розеол и пятен. Папулы часто оставляют после себя пигментацию и шелушение кожи.

Нередко при обычном клиническом исследовании больного ребенка очень трудно или даже невозможно отличить розеолы и пятна от папул. С другой стороны, у одного и того же больного одновременно могут быть и розеолы и папулы, или пятна и папулы. В таких случаях целесообразно описывать сыпь как розеолезно-папулезную или пятнисто-папулезную. Тем самым, одновременно указывается и величина папул: розеоло-папулы имеют размер до 5 мм, макуло-папулы от 5 до 20 мм.

Бугорок - элемент, который клинически сходен с папулой, однако отличается от последней тем, что при ощупывании бугорка всегда отчетливо определяется инфильтрат в коже. Кроме того, бугорки, в отличие от папул, при обратном развитии подвергаются некрозу, часто образуют язвы и оставляют после себя рубец или атрофию кожи.

Узел - представляет собой отграниченное, глубоко уходящее вглубь кожи уплотнение, часто выстоит над поверхностью кожи, имеет размер до 6-8-10 см и больше.

Волдырь - возникает обычно быстро и исчезает быстро, не оставляя после себя никакого следа. Возвышается над уровнем кожи, имеет округлую или овальную форму, размер от нескольких мм до 10-15-20 см и более. Цвет от белого до бледно-розового или светло-красного, часто сопровождается зудом.

Пузырек - полостной элемент размером от 1 до 5 мм. Пузырек заполнен прозрачным серозным или кровянистым содержимым, может ссыхаться и давать прозрачную или бурового цвета корочку. Если покров его вскрывается, то образуется эрозия - ограниченная размерами пузырька мокнущая поверхность розового или красного цвета. В случае скопления в пузырьке большого количества лейкоцитов, он превращается в гнойничок- пустулу. Группа пузырьков, располагающихся на остро воспаленной коже, называется герпесом.

Пузырь - аналогичное пузырьку образование, но размерами больше 5 мм (до 10-15 см и больше).

Необходимо обратить также внимание на наличие пигментированных и депигментированных участков, шелушение, элементы экссудативного диатеза, молочные корки на щеках, гнейс на волосистой части головы и бровях, кроме того, на расчесы, потницу, рубцы и др.

При осмотре волосистой части головы обратить внимание на облысение, особенно на затылке, достаточность или поредение волосяного покрова, местное выпадение волос, жесткость и ломкость их, особенности роста волос в крестцово-поясничной области, гребешковый рост волос на голове, обилие пушковой и более грубой растительности на лбу, обильная растительность на конечностях и спине. Следует осмотреть состояние ногтей на руках и ногах, обратить внимание на их форму (часовые стекла, ломкость, грибковые поражения и т.д.).

Необходимо осмотреть дополнительно видимые слизистые оболочки нижнего века и полости рта, отметить степень их кровенаполнения и изменение слизистых (бледность, цианотичность, гиперемия). Детальный осмотр полости рта и зева, как процедуру неприятную для ребенка раннего возраста, следует отложить на самый конец объективного исследования.

Полученные визуальные данные необходимо дополнить пальпацией. Руки врача должны быть чистыми, теплыми и сухими. Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее нужно нежно и не причинять ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов, при которых неизбежно бывают неприятные и часто болевые ощущения. Внимательно следить за мимикой ребенка, разговором отвлекать внимание ребенка от обследования.

С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность, температура кожи.

Для того чтобы определить толщину и эластичность кожи необходимо захватить кожу (без подкожного слоя) в небольшую складку большим и указательным пальцами правой руки, затем пальцы отнять. Если складка расправится сразу же, как только отняли пальцы, то кожа считается нормальной эластичности; если складка расправляется не сразу, а постепенно, то такая эластичность кожи считается сниженной. Захватить кожу в складку легче там, где мало подкожно-жирового слоя - на тыльной поверхности кисти, на локтевом сгибе. Эластичность кожи можно определить также на животе и груди. Особенно большое значение имеет определение эластичности кожи у детей раннего возраста.

Влажность определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: на груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе и на ладонях и подошвах, особенно у детей препубертатного периода, на затылке - у грудных детей. В норме пальпаторно определяется умеренная влажность кожи, а при патологии может быть сухость, повышенная влажность и усиленная потливость.

Ощупыванием определяется и температура кожи. Температура кожи может быть повышенной или пониженной в зависимости от общей температуры тела, но может быть местное повышение или понижение температуры. Так, например, местное повышение температуры легко определить в области воспаленных суставов, а похолодание конечностей при спазме сосудов, при поражении центральной и периферической нервной системы.

Для исследования ломкости кожных сосудов необходимо наложить резиновый бинт или жгут на нижнюю треть плеча ребенка на 2-3 минуты. При повышенной ломкости сосудов после снятия жгута, на месте него, а также в локтевом сгибе и на предплечье, появляются мелкие кровоизлияния. Можно также захватить кожную складку, лучше на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами правой и левой руки и сжать складку или сделать щипок. Если на месте щипка появляется кровоподтек, то ломкости сосудов считается повышенной.

Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз тыльной стороной указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная (красный дермографизм) полоса. Отмечают не только вид дермографизма, но и скорость его появления и исчезновения.

Исследование подкожно-жирового слоя.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако, окончательное суждение о его состоянии делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах (на груди - между соском и грудиной, на животе- на уровне пупка, на спине- под лопатками, на конечностях- на наружной поверхности бедра и плеча, на лице- в области щек), так как в патологических случаях отложение жира в разных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

При пальпации следует обращать внимание и на качество подкожно-жирового слоя, его консистенцию. В некоторых случаях, подкожно-жировой слой становится плотным, причем уплотнение может ограничиваться отдельными участками - склеродерма. Уплотнение может захватывать всю или почти всю подкожную клетчатку - склерема. Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожно-жирового слоя - склерема (отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое довольно быстро выравнивается, во втором случае ямка при надавливании не образуется).

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространение (на веках, лице, конечностях, общий отек- анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается вдавление, исчезающее постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если вдавление исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка вдавления не образуется. Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивляемости или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор мягких тканей снижен, то при сдавлении их определяется ощущение вялости и дряблости.

Исследование периферических лимфатических узлов.

Исследование периферических лимфатических узлов производится с помощью осмотра и пальпации, причем, основным методом обследования следует считать пальпацию, требующую известного навыка.

Указательным и средним пальцами обеих рук симметрично, пытаясь прижать пальпируемые лимфоузлы к более плотной ткани (мышечная, костная), прощупывают лимфатические узлы, расположенные в подкожной клетчатке. Пальпация проводится в следующем порядке: начинать целесообразно с затылочных лимфоузлов, идя далее вперед и вниз, ощупывая заушные лимфоузлы - на сосцевидном отростке, подчелюстные - под углом нижней челюсти, подбородочные- по одному с каждой стороны, передние шейные- по ходу переднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, задние шейные- сзади грудино-ключично-сосковой мышцы, надключичные- в надключичных ямках, подключичные- в подключичных ямках, подмышечные- в подмышечных впадинах, локтевые- в желобке двуглавой мышцы у локтя и выше, торакальные- у нижнего края большой грудной мышцы, паховые- в паховых областях.

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные, подмышечные и локтевые лимфоузлы. Подбородочные лимфатические узлы ощупываются легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Чтобы найти подмышечные лимфоузлы необходимо ввести пальцы как можно глубже в подмышечную впадину и из нее вести пальцы книзу по грудной клетке. Локтевые узлы прощупываются следующим образом: захватив кистью руки нижнюю треть предплечья противоположной руки обследуемого, сгибают руку ребенка в локтевом суставе и затем указательным и средним пальцами другой руки продольными скользящими движениями прощупывают на уровне локтя и несколько выше.

Если лимфатические узлы прощупать удалось, то необходимо отметить следующие их особенности: количество (много, мало, единичные), величину (желательно в мм или см), консистенцию (мягкие, эластичные, плотные), подвижность, отношение к соседним узлам (прощупываются изолированно или спаяны в пакеты), отношение к окружающим тканям, коже и подкожной клетчатке (спаяны или нет), чувствительность при пальпации (болезненные или нет).

Необходимо также обследовать глоточное лимфатическое кольцо Пирогова-Вальдейра. Для этого необходимо, пользуясь шпателем, широко открыть рот ребенка и осмотреть небные миндалины, расположенные между дужками и язычные лимфоузлы, расположенные в области корня языка (образуют так называемую язычную миндалину). Обращают внимание на величину миндалин, наличие налетов.

Носоглоточные миндалины расположены позади хоан. На их разрастание (аденоиды) могут указывать затруднение носового дыхания - ребенок храпит по ночам, речь становится гнусавой, понижается слух. Характерно аденоидное лицо: вялое выражение, толстые губы, открытый рот. Носоглоточные миндалины доступны для осмотра при расщелине твердого неба, в других случаях, при подозрении на их увеличение, применяется дополнительное исследование ощупыванием указательным пальцем (чаще ЛОР-врачом).

Исследование мышечной системы.

При исследовании мышечной системы необходимо отметить степень развития или массу мышц, их тонус, силу, объем и характер движений.

Тонус мышц определяется при помощи пассивного сгибания и разгибания верхних и нижних конечностей. По степени сопротивления, которое возникает при пассивных движениях, а также по консистенции мышечной ткани, определяемой на ощупь, судят о тонусе мышц. В норме масса и тонус мышц на симметричных участках должны быть одинаковы. Возможно повышения (гипертония) и понижение (гипотония) тонуса.

Сила мышц у старших детей исследуется с помощью динамометра. У детей младшего возраста сила мышц определяется лишь приблизительно, субъективным ощущением необходимого сопротивления тому или иному движению ребенка.

Исследование костно-суставной системы.

Объективное исследование костной системы производится путем осмотра, ощупывания, измерения и если необходимо, рентгенографии.

Костная система исследуется последовательно в следующем порядке: сначала голова (череп), затем туловище (рудная клетка и позвоночник), верхние и нижние конечности.

Осмотром головы определяют ее величину и форму. Однако, более точеное представление о величине головы дает измерение сантиметровой лентой (см. технику соматометрических исследований), обращают внимание не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или, наоборот, уменьшены (микроцефалия).

При осмотре обращают внимание на форму черепа. В норме форма черепа округлая, а при патологии может быть квадратной, башенной и т.д.

Ощупывание обследуются роднички, швы, а также плотность самих костей. Ощупывание производится обеими руками, положив большие пальцы на лоб, ладони на височные области, средними и указательными пальцами обследуют теменные кости, затылочную область, швы, роднички. Обращают внимание, имеется ли размягчение костей, особенно в области затылка (краниотабес), дефекты костей, реже значительное уплотнение костей черепа.

Пальпируя большой родничок, необходимо, прежде всего, определить величину родничка. Расстояние измеряется между двумя противоположными сторонами родничка, а не по диагонали (трудно решить, где кончается шов и начинается родничок). Тщательно ощупывают края родничка, обращается внимание, имеется ли их мягкость, податливость, зазубренность, позднее или раннее закрытие, выпячивание или западание. Следует ощупать и оценить состояние швов: имеется ли их податливость или расхождение.

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. В норме у новорожденного грудная клетка имеет воронкообразную форму, а с возрастом она несколько уплощается и к школьному возрасту принимает окончательную форму - усеченного конуса. Обращают внимание на наличие «куриной» груди, гаррисоновой борозды (западение на месте прикрепления диафрагмы), сердечного горба, груди «сапожника», воронкообразной груди. При пальпации отмечают, имеется ли утолщение на границе костной и хрящевой части ребер (следствие избыточного образования остеоидной ткани)- рахитические четки.

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли его искривление в сторону (сколиоз), вперед (лордоз), назад (кифоз). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди можно заметить, что одно плечо стоит выше другого и одна рука прилегает к туловищу плотнее, чем другая.

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на наличие укорочения плечевых костей, утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки) и диафизов фаланг (нити жемчуга). При осмотре нижних конечностей следует обратить внимание имеется ли укорочение бедер, Х-образное или О-образное искривление конечностей, плоскостопие.

Суставы должны быть тщательно обследованы с помощью осмотра, пальпации и измерения. Следует определить форму сустава, установить имеются ли деформации, проверить объем движений, подвижность и болезненность в суставах. Ощупыванием выясняется кожная температура в области суставов. Величина сустава определяется сантиметровой лентой (на одинаковом уровне измеряются окружности обоих суставов).

Методика оценки физического развития .

Оценка физического развития имеет особенно большое значение в детском возрасте. Для оценки физического развития кроме измерения длины и массы, необходимо определение окружностей головы, груди, пропорций тела и вычисление ряда индексов. Сравнение полученных данных со стандартными величинами для данного возраста или результатами эмпирических формул позволяет объективно оценить физическое развитие данного ребенка. Объективная оценка физического развития у старших детей невозможна без оценки степени полового развития.

Измерение длины детей до года.

Измерение производится специальным ростомером в виде широкой доски длиной 80 см и шириной 40 см. С одной стороны доски нанесена сантиметровая шкала, у ее начала имеется неподвижная планка, в конце шкалы находится подвижная поперечная планка, легко передвигающаяся по шкале. Порядок измерения: ребенок измеряется в лежачем положении - укладывается таким образом, чтобы голова плотно прикасалась макушкой к поперечной неподвижной планке ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной вертикальной плоскости. Помощник или мать плотно фиксируют голову. Ноги ребенка должны быть выпрямлены легким надавливанием левой рукой на колени ребенка, правой рукой подводят подвижную планку ростомера плотно к пяткам, сгибая стопу до прямого угла. Расстояние между подвижной и неподвижной планками будет соответствовать длине ребенка.

Измерение длины детей старшего возраста .

Измерение производится в положении стоя ростомером, который представляет собой деревянную доску длиной 2 м 10 см, шириной 8-10 см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75*50 см. На вертикальной шкале нанесены 2 шкалы делений в см; одна (справа)- для длины стоя, другая (слева)- сидя. По ней скользит планшетка длиной 20 см. На уровне 40 см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения длины сидя.

Порядок измерения: ребенок ставится на площадку ростомера спиной к вертикальной стойке в естественном, выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки пятками, ягодицами, межлопаточной областью, руки опущены, голова устанавливается в положении, при котором нижний край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка прикладывается к голове без надавливания. Измерение детей младшего возраста (от 1 до 3 лет) производится тем же ростомером, только используют вместо нижней площадки откидную скамейку и отсчет ведут по шкале слева. Установка головы и тела та же, что и при измерении детей старшего возраста.

Одномоментно при измерении длины определяется высота головы ребенка (расстояние между макушкой и наиболее выдающейся частью подбородка) и проверяется соотношение между высотой головы и ростом. Оценивается, соответствует ли это возрасту. Находится средняя точка тела, для этого длина делится пополам и проводится линия на уровне цифры половинной длины.

Для цитирования: Комарова О.Н., Хавкин А.И. Алгоритм обследования и лечения детей раннего возраста с запорами // РМЖ. 2016. №6. С. 358-360

В статье представлен алгоритм обследования и лечения детей раннего возраста с запорами

Для цитирования. Комарова О.Н., Хавкин А.И. Алгоритм обследования и лечения детей раннего возраста с запорами // РМЖ. 2016. № 6. С. 358–360.

По данным статистики, в детской гастроэнтерологической практике запор является наиболее частой причиной обращаемости к врачу и составляет от 25 до 40% от всех случаев, при этом около половины наблюдаемых пациентов – дети раннего возраста. Наиболее часто запором страдают дети, находящиеся на искусственном вскармливании .
Как диагностировать запор? Чаще всего родители обращаются к врачу с жалобами на редкую, и/или болезненную, и/или затрудненную дефекацию у детей. Действительно, диагноз «запор» на первом году жизни ребенка является полностью клиническим и устанавливается на основании анамнеза и жалоб родителей пациента. Главные критерии постановки диагноза «запор» – редкая, болезненная, затрудненная дефекация или неполное опорожнение кишечника, отмечающиеся в течение 2-х нед. и более, являющиеся значимыми причинами нарушения состояния здоровья ребенка .
Первоначально определимся с «нормами» частоты стула. У младенцев, находящихся исключительно на естественном вскармливании, частота стула может варьировать от привычного нам – после каждого кормления – до одного раза в 3–4 нед. Редкое опорожнение кишечника (олигофекалия) у новорожденных детей связано с более полным усвоением пищи. Такое состояние трактуется как «псевдозапор». При этом характер стула имеет кашицеобразную или жидкую консистенцию, и лишь в 1,1% случаев наблюдается плотный стул . Большинство авторов считают, что в данной ситуации при отсутствии срыгиваний, рвоты, напряжения брюшной стенки или других гастроинтестинальных симптомов, при нормальной прибавке ребенка в весе проведение коррекции не требуется. Как правило, частота опорожнения увеличивается с введением прикорма. Но наше мнение: проводить коррекционные мероприятия необходимо с целью достижения опорожнения кишечника хотя бы 1 раз в 2–3 дня. Частота стула у ребенка на искусственном вскармливании должна быть не менее 1 раза в сутки, а при введении прикорма в 4–6 мес. частота 1–2 раза в сутки считается нормальной. Урежение дефекации трактуется как запор.
В выявлении причин формирования запора важен правильно собранный анамнез . В беседе с родителями необходимо выяснить, когда начались запоры и какие события предшествовали этому. Например, формирование запора вследствие обезвоживания каловых масс характерно для острых лихорадочных состояний на фоне фебрильной температуры и выраженной потливости, а также после перенесенной кишечной инфекции, например дизентерии. При назначении медикаментозной терапии такими препаратами, как спазмолитики, М-холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, миорелаксанты, противосудорожные препараты, препараты железа, наблюдается урежение частоты стула.
Распространенная причина запора у младенцев – недокорм. Недостаточное потребление молока отмечается чаще на грудном вскармливании. Недостаток питания может быть связан, во-первых, с гипогалактией у матери, во-вторых, например, у детей с аномалиями лицевого скелета, с дефектами полости рта или с общей слабостью ребенка. Также причиной недокорма являются упорные срыгивания и рвота. Кроме того, у детей с младенческой анорексией или пищевым недоразвитием тоже нередко отмечаются запоры. В основе формирования данных состояний лежат нарушения взаимоотношений «мать – дитя», когда матери мало интересуются своими детьми, не следят за получением ими нужного объема питания при кормлении. Недостаточное питание можно диагностировать у ребенка по скудному, вязкой консистенции и темного цвета стулу, а также по олигурии и гипотрофии, развивающимся из-за недостаточного поступления жидкости и питательных веществ. В такой ситуации важно оценить общее состояние ребенка, степень обезвоженности и недостаточности питания и произвести коррекцию.
Запоры отмечаются у детей при смене питания: при переводе с грудного на искусственное вскармливание, а также при введении прикорма. К запору ведет неадекватное, избыточное поступление солей кальция с пищей, например с творогом, употребляемым в большем, чем рекомендуется, количестве. Образующиеся в кишке кальциевые мыла не всасываются и становятся причиной плотного стула. Подобная ситуация отмечается также при избытке витамина D.
Важно уточнить наличие сопутствующего запору заболевания для правильной и своевременной коррекции. Так, запор часто имеет место у пациентов с пищевой аллергией. В частности, доказана взаимосвязь аллергии на белки коровьего молока с запором . Запор развивается вследствие возникновения локальных участков спазма и отека в кишке в результате выработки медиаторов воспаления под воздействием аллергена. У 10% детей лактазная недостаточность протекает с запорами вследствие спазма кишки, вызванного кислым рН содержимого толстой кишки.
Причиной запора может быть мышечная гипотония – симптом разных заболеваний, диагностируемых в раннем детском возрасте, прежде всего, рахита или гипотиреоза, реже дефицита L-карнитина. Основными симптомами дефицита L-карнитина, помимо мышечной гипотонии и запора, служат срыгивания, задержка физического развития .
При наличии упорного прогрессирующего характера запоров и отсутствии самостоятельной дефекации, при увеличении живота, пальпируемых каловых камнях, отставании темпов физического развития необходимо исключать органическую патологию:
врожденные аномалии толстой кишки (например, болезнь Гиршпрунга, долихоколон, долихосигма, удвоение толстой кишки, мегаколон, подвижная слепая кишка, подвижная сигма, спланхноптоз);
врожденные аномалии прямой кишки и ануса (свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки);
нервно-мышечные нарушения (гипоганглиоз, воспалительная нейропатия и дегенеративная лейомиопатия);
механическое препятствие в кишке (воспалительные спайки, опухоли, увеличенные лимфатические узлы) .
При анализе жалоб важно уточнить, через какое время после рождения наблюдалось отхождение мекония. Задержка отхождения мекония более 48 ч после рождения может указывать на болезнь Гиршпрунга или муковисцидоз. Для подтверждения болезни Гиршпрунга достаточно выполнить ирригографию в прямой и боковой проекциях. На снимках обычно отчетливо видна зона стойкого сужения в дистальном отделе толстой кишки (зона аганглиоза) с расширением и нарушенным опорожнением более проксимальных ее отделов. Кроме того, диагноз подтверждается после изучения трансмурального биоптата, взятого оперативно из кишки. Отсутствие нервных ганглиев в биоптате, а также высокий уровень ацетилхолинэстеразы подтверждают диагноз болезни Гиршпрунга, что требует оперативного лечения .
Важно отметить, что в 90–95% случаев органическая причина запора у ребенка отсутствует. Наиболее распространены запоры, носящие функциональный характер, которые формируются у детей раннего возраста вследствие незрелости центральной и периферической нейрорегуляции, приводящей к нарушению моторной и секреторной функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Незрелость нервно-мышечной передачи обусловлена слабой миелинизацией нервных стволов и недостаточностью медиаторов в межнейронных и нервно-мышечных синапсах.
Для более обоснованного установления диагноза следует опираться на Римские критерии III, согласно которым запоры могут быть проявлением следующих видов функциональных расстройств: затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия – G6) и функциональный запор у детей с рождения до 4-х лет (G7) .
При наличии затрудненной дефекации, сопровождающейся сильным натуживанием, кряхтеньем и плачем, следует заподозрить младенческую дисхезию, в основе формирования которой лежит незрелость проводящих путей пояснично-крестцового нервного сплетения, а также неумение ребенка координированно напрягать мышцы брюшного пресса и одновременно расслаблять мышцы тазового дна. Процесс дефекации доставляет ребенку беспокойство, стул при этом имеет мягкий характер, после дефекации ребенок, как правило, успокаивается. Дисхезия отмечается с 1-й по 10–ю неделю жизни ребенка.
Довольно часто в практике педиатра бывают ситуации, когда частота стула соответствует нормативной, но стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве, родители описывают его как «овечий» кал. Это признаки неполного опорожнения кишечника и соответственно запора.
Наличие крови на поверхности кала свидетельствует о раздражении кишки или анальной трещине у ребенка, что, как правило, является следствием травмирования слизистой оболочки кишки плотными каловыми массами.
Таким образом, при сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить частоту и характер дефекаций, длительность запора, способ вскармливания, аллергоанамнез, собрать информацию о сопутствующей патологии и принимаемых лекарственных препаратах.
При осмотре ребенка следует оценить весо-ростовые показатели, положение ануса, анальный рефлекс, обращать внимание на увеличение живота, выявление каловых масс в кишечнике при пальпации, провести пальцевое ректальное исследование. Наличие пигментации, роста волос в пояснично-крестцовой области, вдавления в сакральном отделе позвоночника, дистопии ануса, аномалии ягодичной расщелины, отсутствие анального рефлекса указывают на необходимость исключения органической причины запора.
Дополнительные исследования проводятся с целью уточнения причины запора. Выполняются клинический анализ крови, мочи, копрограмма, анализ кала на яйца глистов, УЗИ органов брюшной полости. По показаниям назначается обзорная рентгенография органов ЖКТ, ирригоскопия, рентгенография и/или МРТ-исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника (уточнение пороков развития спинного мозга), ректороманоскопия, колоноскопия, аллергообследование, исследование гормонального профиля (гормоны щитовидной железы), электроэнцефалография, исследование на исключение дисахаридазной недостаточности, целиакии (подозрение возникает, только когда ребенок получает глютенсодержащие продукты). При необходимости проводятся консультации врачей-специалистов: невролога, эндокринолога, хирурга, генетика.
Необходимо заметить, что накопленный клинический опыт обычно позволяет лишь при хорошо собранном анамнезе и тщательном осмотре ребенка исключить органическую причину запора. Нет необходимости проводить сложный комплекс обследований и лабораторных исследований, прежде чем начинать лечение. Только в случаях с тревожными клиническими симптомами или при отсутствии улучшения на фоне проводимой традиционной терапии показаны дальнейшие исследования.
Тревожными симптомами, требующими уточнения хирургической, инфекционной патологии, воспалительных заболеваний кишечника, служат: немотивированная потеря массы тела, подъем температуры, рвота желчью, появление крови в стуле (при отсутствии анальных трещин), напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность при пальпации, изменения в клиническом анализе крови (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ) и биохимическом анализе крови.
Целью лечения запоров у детей является восстановление нормальной консистенции кишечного содержимого и его пассажа по толстой кишке.
Для коррекции запоров используется комплексный подход с проведением диетотерапии, при необходимости – лекарственной терапии и механического опорожнения кишечника. При выявлении сопутствующего заболевания важна правильная его коррекция, которая будет способствовать разрешению запора (например, при наличии рахита подбирается адекватная доза витамина D и т. п.).
Основным способом коррекции запоров в раннем детском возрасте служит диетотерапия . Главное и важное правило – как можно дольше сохранять грудное вскармливание. У детей, находящихся на грудном вскармливании, следует провести коррекцию состава материнского молока, которая во многих случаях достигается оптимизацией пищевого рациона матери. В частности, известно, что жировой состав грудного молока и рациона матери идентичны. Поэтому целесообразно включать в состав рациона питания матерей растительные масла, стимулирующие двигательную активность кишечника, а также продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, крупы, хлеб грубого помола и др.) .
При наличии у ребенка на грудном вскармливании аллергии на белки коровьего молока кормящей матери назначается гипоаллергенная диета с исключением молока и молочных продуктов, а ребенку на искусственном вскармливании – специализированные полуэлементные или элементные смеси (на основе полного гидролизата белка и аминокислот соответственно).
Ребенку на искусственном вскармливании смесь подбирается индивидуально, поскольку важно в совокупности оценивать клиническую симптоматику. Так, например, при сочетании запоров и срыгиваний рекомендуется назначение смесей, содержащих клейковину бобов рожкового дерева, которые повышают вязкость смесей и оказывают антирефлюксный и послабляющий эффект .
У пациентов с запорами хорошо зарекомендовали себя смеси, содержащие измененный жировой компонент: дополненные бета-пальмитатом или не содержащие пальмового масла как основного источника жиров в смеси масел. Известно, что примерно 70% пальмитиновой кислоты в грудном молоке связано с центральным атомом углерода в молекуле глицерола, т. е. находится в sn-2 позиции, тогда как в стандартных смесях пальмитиновая кислота располагается преимущественно в краевых положениях – sn-1 и sn-3 . Различия в положении пальмитиновой кислоты в молекуле триглицерида в грудном молоке и растительных маслах является главным фактором, обусловливающим отличия в переваривании и усвоении некоторых ингредиентов грудного молока и детских смесей. Эфирные связи, соединяющие пальмитиновую кислоту с остовом молекулы глицерола в краевых положениях, легко гидролизуются панкреатической липазой в кишечнике. Высвобожденная пальмитиновая кислота образует нерастворимые комплексы с кальцием детской смеси – кальциевые мыла, которые не всасываются в кишечнике, а выводятся со стулом, меняя его характеристики: стул становится более плотным и опорожнение кишки происходит с меньшей частотой. Кроме того, вместе с нерастворимыми кальциевыми мылами организм теряет кальций и важный донатор энергии – пальмитиновую кислоту. Прямо противоположной является ситуация, когда пальмитиновая кислота соединена с глицеролом в срединном положении. Из боковых положений триглицерида высвобождаются жирные кислоты, не имеющие сродства к кальцию, а пальмитиновая кислота в виде моноглицерида хорошо всасывается.
Таким образом, изменение жирового компонента смесей, а именно: исключение из комбинации масел пальмового масла, источника пальмитиновой кислоты в sn-1 и sn-3 положениях, или дополнение пальмитиновой кислотой в sn-2 положении – может способствовать улучшению характеристик стула до более мягкого и частого, повышать ретенцию кальция и сохранять энергетическую составляющую смеси. Это подтверждено клинически, например, данными метаанализа 13 проведенных исследований, в которых сравнивали влияние на абсорбцию жиров и кальция, экскрецию кальция со стулом, кишечную диспепсию трех типов детских смесей: на основе пальмового масла, на основе бета-пальмитата и не содержащих пальмового масла.
Было подтверждено, что абсорбция указанных нутриентов выше (p<0,01), экскреция кальция со стулом ниже (p<0,01), а минеральная плотность костей (BMD) и содержание минеральных веществ в костной ткани (BMC – bone mineral content) выше у младенцев, получавших смеси с высокой долей бета-пальмитата и смеси без пальмового масла, нежели у младенцев, получавших смеси на основе пальмового масла. При этом стул был значимо мягче, а частота его выше при вскармливании смесями с бета-пальмитатом и смесями без пальмового масла (p < 0,01) .
Пациентам с коликами и запорами целесообразно назначение смесей на основе частичного гидролизата белка (смеси «Комфорт»), в которых, как правило, снижено количество лактозы, а жировой компонент не содержит пальмового масла . Эффективность применения смесей на основе частично гидролизованного белка при запорах оценена в клинических исследованиях.
Целью недавно проведенного исследования с участием 209 здоровых доношенных младенцев в возрасте 0–8 дней (продолжительность вскармливания 4 мес.) было сравнение темпов роста младенцев на фоне вскармливания двумя смесями на основе частичного гидролизата сывороточного белка с содержанием и без содержания пальмового масла, а также сравнение желудочно-кишечной переносимости данных смесей. Полученные результаты показывают нормативные темпы роста при кормлении обеими смесями. Различия отмечены в плотности стула, которая была достоверно меньше в группе младенцев, получавших смесь без пальмового масла («Симилак Комфорт») .
Целью другого, рандомизированного контролируемого двойного слепого исследования, проведенного группой M. W. Borschel, была оценка желудочно-кишечной переносимости и минерализации костной ткани у 89 здоровых доношенных младенцев, получавших одну из двух смесей на основе частичного гидролизата сывороточного белка, отличающихся по составу жировой композиции. Для определения минерализации костной ткани детям проводили двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию. Показатели физического развития, а также темпы прибавки массы тела и роста не отличались в группах, получавших исследуемую смесь и контрольную смесь. На протяжении всего исследования плотность стула была статистически значимо мягче в группе младенцев, получавших смесь без пальмового масла. К 84-му дню исследования показатель BMC был достоверно выше в группе детей, получавших смесь без пальмового масла («Симилак Комфорт») .
Таким образом, результаты проведенных исследований показывают улучшение характеристик стула у детей при применении смесей на основе частично гидролизованного белка без пальмового масла. Эти результаты согласуются с данными Y. Vandenplas et al.: смеси на основе гидролизата сывороточного белка, обогащенные пребиотиками и/или пробиотиками, а также содержащие бета-пальмитат в составе жировой композиции или не содержащие пальмового масла, оказывают благоприятный эффект при функциональном запоре .
При отсутствии или недостаточном эффекте диетотерапии ребенку с запорами рекомендована медикаментозная коррекция. Очень важно до начала основной терапии при наличии в кишке каловых масс освободить от них кишечник с помощью очистительных клизм или свечей с глицерином. При лечении дисхезии, а также при неполном опорожнении прямой кишки эффективной является местная стимуляция ануса микроклизмами с водой/глицерином или свечами с глицерином.
В случае плотного стула возможно пероральное использование осмотических слабительных: раствора лактулозы (с рождения), полиэтиленгликоля (с 6 мес.). Важно отметить, что лактулоза способствует не только размягчению каловых масс и опорожнению кишечника, но и обладает свойствами пребиотика, являясь субстратом для бифидо- и лактобактерий, которые, метаболизируя лактулозу, продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты (уксусную, пропионовую, масляную и др.).
В качестве дополнительных средств в лечении запоров могут рассматриваться регуляторы моторики – препараты, обладающие прокинетичеcким или спазмолитическим эффектом . Применение минеральных масел для размягчения стула у детей раннего возраста опасно из-за риска развития аспирационной пневмонии.
Медикаментозная коррекция показана пациентам с запорами, которые сопутствуют основной патологии, и лечение в данной ситуации осуществляется совместно гастроэнтерологом и врачами других специальностей.

Литература

1. Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2012. Т. 4 (1). С. 127–130.
2. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition // J Pediatr Gastroenterol Nutr. Sep 2006. Vol. 43 (3). Р. 405–407.
3. Tunc V.T., Camurdan A.D., Ilhan M.N., Sahin F., Beyazova U. Factors associated with defecation patterns in 0–24-month-old children // Eur J Pediatr. 2008. Vol. 167. Р. 1357–1362.
4. El-Hodhod M.A., Younis N.T., Zaitoun Y.A., Daoud S.D. Cow"s milk allergy related pediatric constipation: appropriate time of milk tolerance // Pediatr Allergy Immunol. Mar 2010. Vol. 21 (2 Pt 2). Е407–412.
5. Weaver L.T., Steiner H. The bowel habit of young children // Arch Dis Child. 1984. Vol. 59. Р. 649–652.
6. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Горелов А.В., Звягин А.А. и др. Диагностика и лечение функциональных запоров у детей // Вопросы детской диетологии. 2013. Т. 11. № 16. С. 51–58.
7. Лёнюшкин А.И., Комиссаров И.А. Педиатрическая колопроктология. Руководство для врачей. СПб.: СПбГПМА, 2008. С. 279–313.
8. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: neonate/toddler // Gastroenterology. 2006. Vol. 130 (5). Р. 1519–1526.
9. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни. Утверждена на XVI съезде педиатров России (февраль 2009 г.). М., 2010. 68 с.
10. Nelson S.E., Frantz J.A., Ziegler E.E. Absorption of fat and calcium by infants fed a milk-based formula containing palm olein // J Am Coll Nutr. 1998. Vol. 17 (4). Р. 327–332.
11. Yu Z., Han S., Zhu C., Sun Q., Guo X. Effects of infant formula containing palm oil on the nutrient absorption and defecation in infants: a meta-analysis // Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2009. Vol. 47 (12). Р. 904–910.
12. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. Р. 1519–1526.
13. Borschel M.W., Choe Y.S., Kajzer J.A. Growth of Healthy Term Infants Fed Partially Hydrolyzed Whey-Based Infant Formula: A Randomized, Blinded, Controlled Trial // Clin Pediatr published online. Julу 2014. Vol. 8.
14. Borschel M.W., Groh-Wargo S., Brabec B. et al. Tolerance, Bone Mineral Content, and Serum Vitamin D Concentration of Term Infants Fed Partially Hydrolyzed Whey-based Infant Formula // The Open Nutrition J. 2012. Vol. 6. 71–79.
15. Vandenplas Y., Cruchet S., Faure C. et al. When should we use partially hydrolysed formulae for frequent gastrointestinal symptoms and allergy prevention? // Acta Paediatrica. July 2014. Vol. 103 (Issue 7). Р. 689–695.

Представленная методика предполагает обследование ребенка по основным линиям развития: социальное, физическое, познавательное.

Целью проведения психолого-педагогического обследования является выявление индивидуального уровня сформированности основных линий развития ребенка третьего года жизни. Обследование направлено на выявление актуального уровня развития ребенка (самостоятельное выполнение заданий) и зоны его ближайшего развития (возможности ребенка в выполнении заданий с помощью взрослого).

Основным методом изучения в ходе индивидуального обследования является наблюдение за детьми в процессе их деятельности.

Социальное развитие. Изучение социального развития включает установление характера взаимодействия и общения ребенка со взрослыми; определение уровня сформированности навыков самообслуживания; особенностей поведения и эмоционально-волевой сферы. Социальное развитие определяется в ходе беседы с родителями ребенка.

Средства общения ребенка : экспрессивно-мимические (улыбка, взгляд, жесты и т. д.); предметно-действенные (протягивание взрослому различных предметов, выражение протеста и т. д.); речевые средства общения (высказывания, вопросы).

Характеристика контактов ребенка со взрослым: устанавливает контакт легко и быстро; контакт избирательный; контакт формальный; не вступает в контакт.

Особенности поведения и эмоционально-волевой сферы : активен (пассивен); деятелен (инертен); не агрессивен (агрессивен) к другим детям; преобладающее настроение (бодрое, спокойное, раздражительное, неустойчивое, резкие колебания настроения).

Особенности характера ребенка: спокойный, пассивный, жизнерадостный, улыбчивый, раздражительный, злой, упрямый, вялый, часто (редко) плачет, конфликтный и т. д.

Навыки в быту (уточняются в беседе с родителями): самостоятельно ест ложкой; ест с чьей-то помощью; кормит взрослый; сосет бутылку; пьет самостоятельно из чашки; пьет с чьей-то помощью; поит взрослый; одевается самостоятельно; требуется небольшая помощь взрослого; одевает взрослый; сформирован навык опрятности (самостоятельно пользуется туалетом); не сформирован навык опрятности (своевременно не просится в туалет).

Чтобы понять, умеет ли малыш устанавливать контакт с новым взрослым и сотрудничать с ним, ему предлагается задание «Лови шарик» (потребуется желобок и шарик).

Проведение обследования : педагог кладет шарик на желобок и просит ребенка: «Лови шарик!» Затем взрослый поворачивает желобок и просит малыша прокатить шарик по желобку: «Кати шарик!» Катать шарик надо четыре раза.

Обучение ребенка действиям : если ребенок не ловит шарик, взрослый показывает ему два-три раза, как это надо делать.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание; понимает речевую инструкцию; желает сотрудничать (играть) со взрослым; как относится к игре; результат.

Если ребенок не справляется с заданием «Лови шарик», ему предлагается более легкое задание, предназначенное для детей второго года жизни, «Принеси мяч».

Проведение обследования : взрослый катит мяч по ковру мимо ребенка и просит: «Принеси мяч». Игра повторяется два-три раза.

Обучение : если ребенок не идет за мячом, взрослый сам берет мяч и подает его ребенку. После того как ребенок подержал мяч в руках, взрослый просит прокатить мяч: «Кати мяч».

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание; понимает речевую инструкцию; как относится к сотрудничеству (принимает игру или отказывается играть).

Физическое развитие. В целях изучения уровня сформированности основных движений предлагаются комплексы упражнений для детей 2-3 лет, а также специальные серии задании для детей младшего возраста (1,5 - 2 лет). Каждая серия состоит из 5 упражнений разной степени сложности.

В процессе обследования физического развития определяется уровень сформированности таких основных движений ребенка, как ходьба, бег, прыжки и т.д.

В связи с тем что многие дети, поступающие в группу кратковременного пребывания, не владеют речью или владеют ею в недостаточном объеме, все задания даются ребенку в вербальной и невербальной форме: в ходе обследования педагогу следует использовать естественные жесты.

Приступая к обследованию, важно помнить, что ребенок может проявлять упрямство, негативизм, отказываться от предлагаемых заданий. Поэтому методикой предусматривается использование различных способов побуждения ребенка к их выполнению. Если же ребенок начинает взаимодействовать со взрослым, но отказывается от выполнения какого-либо конкретного задания, не стоит его принуждать.

При нежелании малыша действовать следует использовать другой педагогический прием: выполнять задание нужно вместе со сверстником из группы. Педагог приглашает ровесника и предлагает детям справиться с заданием по очереди. В такой ситуации, как правило, привлекают активного ребенка, умеющего быстро устанавливать контакт с окружающими.

Следует подчеркнуть, что специалист приступает к обследованию только тогда, когда между ним и малышом устанавливаются доброжелательные, доверительные отношения.

Если же ребенок легко вступает в контакт со взрослым и охотно сосредотачивает внимание на задании, но не может его выполнить самостоятельно или выполняет неверно, проводится обучение. Методикой предусматривается использование фиксированных видов помощи - показ, подражание, совместные действия. После оказания помощи малышу всегда предоставляется возможность выполнить задание самостоятельно.

В процессе обследования физического развития обращается внимание на контактность ребенка (желание сотрудничать со взрослым), его активность. Отмечается эмоциональное реагирование на поощрения или замечания, способность обнаружить ошибочность собственных действий, заинтересованность в результате деятельности.

Для обследования нужно: бревно, три кегли, две веревки, шнур, обруч, ящик высотой 10 см; длинная палка; доска, приподнятая одним концом над полом на 15-20 см.

Упражнения для детей 2 -2,5 лет:

• 1. Ходьба в заданном направлении.
• 2. Бег за взрослым в заданном направлении.
• 3. Перелазание через бревно.
• 4. Подпрыгивание на месте на двух ногах.
• 5. Ходьба по шнуру, положенному прямо.

Упражнения для детей 2,5-3 лет:

• 1. Ходьба с препятствиями.
• 2. Ползание на четвереньках.
• 3. Перепрыгивание через веревку, положенную на пол.
• 4. Бег между двумя линиями (наступать на линии нельзя).
• 5. Ходьба по шнуру, положенному зигзагом.

Дополнительные упражнения

Упражнения для детей 1,5 -2-х лет, а также

для детей 2 -2,5 лет, не справившихся с заданиями, соответствующими их возрасту:

• 1. Ходьба в прямом направлении.
• 2. Проползание через обруч.
• 3. Подъем с помощью взрослого на опрокинутый вверх дном ящик высотой 10 см.
• 4. Перешагивание через палку, веревку, положенную на пол.
• 5. Ходьба по доске, одним концом приподнятой на 15-20 см над полом, и схождение с нее.

Оценка действий ребенка: готов выполнять задание, выполняет задания с помощью взрослого (показ, подражание, совместные действия), умение выполнить задание после обучения, результат.

Познавательное развитие. Психолого-педагогическое обследование познавательного развития предполагает выявление уровня сенсорного развития: практической ориентировки на форму, величину, цвет; восприятия предметного изображения, целостного восприятия предметной картинки; развития нагляднодейственного мышления. Важным направлением в обследовании ребенка является изучение уровня развития у ребенка предметных действий - соотносящих и орудийных, а также предпосылок к конструированию и рисованию.

Детям предлагаются задания с учетом их возраста: одна серия заданий рассчитана на детей от двух лет до двух лет и шести месяцев, другая - на детей от двух лет и шести месяцев до трех лет (табл.1).

Рассмотрим подробно методику обследования познавательного развития детей.

Вставить фигурки в пазы (доска Сегена).

Задание направлено на выявление уровня сформи-рованности у ребенка ориентировки на форму. В норме ребенок действует методом проб.

Оборудование : деревянная (или пластмассовая) доска с тремя прорезями - круглой, треугольной, квадратной или с шестью прорезями - круглой, квадратной, прямоугольной, полукруглой, треугольной и шестиугольной, с шестью плоскими геометрическими фигурами, основания каждой из которых соответствуют форме одной из прорезей.

Проведение обследования : педагог показывает ребенку доску, обращает его внимание на фигурки и по очереди вынимает их. Затем предлагает ребенку вставить эти фигурки в прорези: «Вставь все фигурки в свои прорези».

Обучение : проводится в том случае, если ребенок не понимает, что нужно делать, пытается вставить фигуру при помощи силы, т. е. не учитывает форму прорези. Педагог показывает медленно, как надо вставлять фигурки в прорези, используя метод проб: «Вот фигурка. Мы попробуем вставить ее в эту прорезь. Сюда она не подходит. Попробуем в другую. Вот сюда подходит». После объяснения ребенку предоставляется возможность действовать самостоятельно. Если у него не получается, надо действовать вместе с ним. Потом ему снова дается возможность выполнить задание самостоятельно.

Таблица 1

Задания, направленные на познавательное развитие

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, понимает речевую инструкцию, действует целенаправленно, выполняет самостоятельно задания или после обучения; способ выполнения задания - метод проб, хаотические действия, совместные действия со взрослым; какова обучаемость во время диагностического обследования; результат.

Спрятать шарик в коробочку. Задание направлено на выявление у ребенка ориентировки на величину, наличие соотносящих действий. В норме ребенок действует методом проб.

Оборудование : 2 (3) разные по величине коробочки четырехугольной формы одного цвета с соответствующими крышками; 2 (3) шарика, разных по величине, но одинаковых по цвету.

Проведение обследования: перед ребенком ставятся 2 (3) коробочки, разные по величине, и крышки к ним, расположенные на некотором расстоянии от коробочек. Педагог кладет большой шарик в большую коробочку, а маленький шарик - в маленькую коробочку и просит ребенка накрыть коробки крышками, спрятать шарики. При этом ребенку не объясняют, какую крышку надо брать. Задача заключается в том, чтобы ребенок догадался сам, какой крышкой надо закрыть соответствующую коробку.

Обучение: если ребенок подбирает крышки неверно, взрослый показывает и объясняет: большой крышкой закрываем большую коробку, а маленькой крышкой - маленькую коробку. После обучения ребенку предлагают выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка: готов выполнять задание, понимает речевую инструкцию; способы выполнения - метод проб, наличие соотносящих действий, хаотические действия, совместные действия со взрослым; какова обучаемость во время диагностического обследования; результат.

Разобрать и собрать пирамидку. Задание направлено на выявление уровня развития у ребенка практической ориентировки на величину, наличие соотносящих действий, определение ведущей руки, согласованности действий обеих рук, целенаправленности действий.

Оборудование : пирамидка из 3 (4) колец.

Проведение обследования : педагог предлагает ребенку разобрать пирамидку. Если ребенок не приступает к выполнению задания, взрослый разбирает пирамидку сам и предлагает ребенку собрать ее.

Обучение : если ребенок не приступает к выполнению задания, взрослый начинает подавать ему кольца по одному, каждый раз показывая жестом, что кольца нужно надеть на стержень, затем предлагает выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание, учитывает величину колец; обучаемость, отношение к деятельности, результат.

Подобрать парные картинки. Задание направлено на выявление уровня развития у ребенка зрительного восприятия предметных картинок, понимание жестовой инструкции.

Оборудование : две (четыре) пары предметных картинок.

Проведение обследования : перед ребенком кладут две предметные картинки. Точно такая же пара картинок находится в руках взрослого. Психолог указательным жестом показывает, что у него и у ребенка одинаковые картинки. Затем взрослый закрывает свои картинки, достает одну из них и, показывая ее ребенку, просит показать такую же.

Обучение : если ребенок не выполняет задания, то ему показывают, как надо соотносить парные картинки: «У меня такая же, как у тебя», при этом педагог использует указательный жест.

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, осуществляет выбор, понимает жесты педагога; обучаемость, отношение к своей деятельности.

Подобрать цветные кубики. Задание направлено на выделение цвета как признака, на различение и называние цвета.

Оборудование: цветные кубики - 2 красных, 2 желтых (2 белых), 2 зеленых, 2 синих (четыре цвета).

Проведение обследования: перед ребенком ставят 2 (4) цветных кубика и просят показать такой же, как в руке у взрослого: «Возьми такой же кубик, как у меня». Затем педагог просит показать: «Покажи, где

Обучение : если ребенок не различает цвета, то педагог обучает его. В тех случаях, когда ребенок различает цвета, но не выделяет их по названию, его учат выделять по названию два цвета, повторив при этом название цвета два-три раза. После обучения снова проверяется самостоятельное выполнение задания.

Оценка действий ребенка : готов выполнить задание, сличает ли ребенок цвета, узнает ли их по названию, знает ли название цвета; педагогом фиксируется речевое сопровождение действий; отношение к своей деятельности; результат.

Сложить разрезную картинку . Задание направлено на выявление уровня развития целостного восприятия предметного изображения.

Оборудование : предметные картинки (2 одинаковых), одна из которых разрезана на две (три) части.

Проведение обследования : педагог показывает ребенку две (три) части разрезанной картинки и просит сложить целую картинку: «Сделай целую картинку».

Обучение : в тех случаях, когда ребенок не может правильно соединить части картинки, взрослый показывает целую картинку и просит сделать из частей такую же. Если и после этого ребенок не справляется с заданием, взрослый сам накладывает одну часть разрезной картинки на целую и просит ребенка добавить другую. Затем предлагает ребенку выполнить задание самостоятельно.

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, каким способом выполняет - самостоятельно, после обучения; отношение к результату; результат.

Достать тележку (скользящая тесемка ). Задание направлено на выявление уровня развития наглядно-действенного мышления, умения использовать вспомогательное средство (тесемку).

Оборудование : для ребенка в возрасте от 2 лет до 2 лет 6 мес. - тележка с кольцом, через кольцо прозу дета тесемка; для ребенка в возрасте от 2 лет 6 мес. до 3 лет - рядом со скользящей тесемкой - ложная.

Проведение обследования: перед ребенком на другом конце стола находится тележка, до которой он не может дотянуться рукой. В зоне досягаемости его руки находятся два конца тесемки, которые разведены между собой на 50 см. Ребенка просят достать тележку. Если ребенок тянет только за один конец тесемки, тележка остается на месте. Задача заключается в том, чтобы ребенок догадался подтянуть тележку за оба конца тесемки (соединил оба конца, либо тянул за оба конца тесемки обеими руками).

Обучение : ребенок сам методом проб и ошибок выполняет задание.

Оценка действий ребенка: если ребенок тянет за оба конца, то отмечается высокий уровень выполнения. Если же ребенок тянет сначала за один конец тесемки, то ему надо дать возможность попробовать еще раз, но это уже более низкий уровень выполнения. Взрослый за экраном продевает тесемку через кольцо и, убрав экран, предлагает ребенку достать тележку. Если ребенок не догадывается использовать тесемку, то это оценивается как невыполнение задания; фиксируется также отношение ребенка к результату, оценивается сам результат.

Построить из палочек («молоточек» или «домик»). Задание направлено на выявление уровня развития целостного восприятия, умения ребенка действовать по подражанию, показу.

Оборудование: четыре или шесть плоских палочек одного цвета.

Проведение обследования: перед ребенком строят из палочек фигуру «молоточек» или «домик» и просят его сделать так же: «Построй такой же молоточек».

Обучение: если ребенок не может выполнить задание по показу, его просят выполнить задание по подражанию: «Смотри и делай, как я». После обучения ребенку снова предлагают построить «молоточек».

Оценка действий ребенка: готов выполнить задание, отмечается характер действия - по подражанию, показу; оценивается обучаемость, отношение к результату; результат.

Нарисовать (дорожку или домик). Задание направлено на понимание речевой инструкции, выявление готовности ребенка создавать предметный рисунок, а также на определение ведущей руки, согласованности действий рук, отношения к результату, результат.

Оборудование : карандаш, бумага.

Проведение обследования : ребенку дают лист бумаги, карандаш и просят порисовать: «Нарисуй дорожку (домик)».

Обучение не проводится.

Оценка действий ребенка: понимает ли ребенок речевую инструкцию; выполняет ли специфические действия с карандашом; анализ рисунка - черкание, преднамеренное черкание, предметный рисунок; отношение к рисованию; результат.

Развитие речи. Обследование речи включает изучение понимания ребенком обращенной к нему устной речи и определение состояния его активной речи. В этих целях прежде всего ведутся наблюдения за детьми в процессе всего обследования. Предлагаются также специальные задания.

В ходе индивидуального обследования выясняется, сколько слов, обозначающих предметы и действия, ребенок знает, то есть словарный запас, уровень сформированное™ фонематического слуха, умение выполнять словесные указания различной сложности.

Покажи картинку . Задание направлено на изучение словарного запаса ребенка (существительные, глаголы).

Оборудование : картинки с изображением хорошо знакомых ребенку предметов: кукла, мяч, мишка, юла; тарелка, чайник, чашка, ложка; машина, поезд, автобус, самолет; яблоко, апельсин, помидор, огурец. Картинки, на которых изображено действие: девочка одевается, мальчик умывается; мальчик катается на коньках, мама купает малыша; дети строят гараж, дети играют в мяч; девочка пьет, доктор дает мальчику лекарство.

Проведение обследования: перед ребенком раскладывают 2-4 картинки и предлагают показать одну из них. Например: «Покажи, где юла (кукла, мишка)». Если ребенок правильно выбирает картинку, педагог

просит сказать, что на ней изображено. Если малыш не может правильно выбрать картинку, взрослый делает это сам, называет предмет и просит малыша повторить.

Другой пример. Педагог просит ребенка: «Покажи, где девочка одевается. Что девочка делает?» Если ребенок не отвечает, педагог сам говорит: «Девочка одевается», - и просит ребенка повторить фразу.

При этом педагог фиксирует умение ребенка называть предметы (действия) звуком, слогом, звукоподражанием, словом или показывать жестом; отмечается наличие фразовой речи (понятной или малопонятной для окружающих).

Выполни задание. Задание направлено на выявление умений у ребенка выполнять словесные инструкции различной сложности, а также понимание простых предлогов (на, в, под), уровень сформированности фразовой речи.

Оборудование: коробка; игрушки - матрешка, собачка, машинка, кукла, красный и желтый кубики, мяч.

Проведение обследования: ребенку предлагают выполнить следующие действия: хлопнуть в ладоши; поднять руку; поставить матрешку на коробку; спрятать мяч под стол; взять себе куклу, а педагогу дать красный кубик.

После каждого выполненного действия педагог просит ребенка сказать, что он сделал: «Скажи, куда спрятал матрешку?», «Что ты мне дал? А что взял себе?» и т.д.

Если ребенок не выполняет указания, взрослому следует повторить его. Повторять задания не следует больше трех раз.

Фиксируется выполнение действий в соответствии со словесным указанием.

В процессе обследования выясняется состояние речи ребенка, при этом отмечается, употребляет ли он предложения, состоящие из трех слов, употребляет ли прилагательные и местоимения, употребляет ли предложения, состоящие из одного или двух слов; пользуется ли облегченными словами (би-би) или полными, произносит правильно некоторые слова (например, машина ), называет ли предметы и действия в момент сильной заинтересованности; пользуется ли облегченными словами в момент двигательной активности, удивления, радости.

Оценка речевого развития ребенка : готов выполнить задание, как относится к заданию - понимает ли речевое указание, есть ли самостоятельная речь, умеет ли повторить за взрослым фразу, слова, лепет-ные слова, звуки, отсутствие активной речи.

Результаты психолого-педагогического обследования детей с органическим поражением ЦНС

Многолетний опыт работы по проведению психолого-педагогического обследования детей раннего возраста с использованием представленных методик позволяет определить основные параметры (показатели) основных линий развития: готовность ребенка к взаимодействию и сотрудничеству со взрослым; сформирован-ность основных движений; принятие задания, способы выполнения (самостоятельно или с помощью взрослого), обучаемость в процессе психолого-педагогического обследования, наличие подражательной способности, интерес к результату. В соответствии с этими параметрами детей третьего года жизни с органическим поражением ЦНС можно условно разделить на три группы.

К первой группе относятся дети, у которых отмечается отставание от возрастной нормы в некоторых основных линиях развития. Ребенок данной группы заинтересован в сотрудничестве со взрослым; у него отмечается готовность к установлению контакта с новым взрослым, он проявляет инициативу в общении; самостоятельно ест, одевается с помощью взрослого, у него сформирован навык опрятности. Физические упражнения в большинстве случаев выполняет по подражанию в соответствии с возрастной нормой. Задания, связанные с познавательным развитием, выполняет после обучения. При этом он хорошо обучается, заинтересован в сотрудничестве со взрослым, проявляет интерес к результату своей деятельности; отмечается интерес к преднамеренному черканию, имеется подражательная способность. Понимает обращенную к нему элементарную инструкцию, пользуется указательным жестом, в активной речи использует отдельные слова.

Ко второй группе относятся дети, которые отстают от возрастной нормы по всем основным линиям развития. Ребенок неактивен и мало инициативен в общении с новым взрослым; при выполнении бытовых процедур нуждается в помощи взрослого, навык опрятности не сформирован. Физическое развитие ниже возрастной нормы: выполняет только ту часть заданий, которые рассчитаны для детей младшего возраста, не подражает действиям взрослого. С заданиями, связанными с познавательным развитием, самостоятельно не справляется, а после обучения выполняет только некоторые из них, как правило, вместе со взрослым. При попытках выполнить задания самостоятельно у него отмечаются хаотические движения, отсутствует подражательная способность. У ребенка нет интереса к черканию на бумаге, он не использует карандаш по назначению, не может самостоятельно построить из палочек фигурку даже после обучения. Понимание обращенной к нему речи ограничено, действует только по указанию, сделанному жестом, в активной речи отмечаются лепетные слова или отдельные звуки.

К третьей группе относятся дети, у которых отмечается значительное отставание от возрастной нормы по всем основным линиям развития. Ребенок не проявляет интереса к взрослому, не инициативен в общении с новым взрослым; при выполнении бытовых процедур всегда нуждается в помощи взрослого, навык опрятности не сформирован. Задания, направленные на физическое развитие, не выполняет, так как чаще всего не понимает поставленную перед ним задачу; общие движения у него неловкие, напряженные, с трудом переключается на новые движения, плохо сохраняется равновесие. Задания, направленные на познавательные способности, самостоятельно не выполняет. При попытках выполнить их самостоятельно действует с предметами хаотично и неадекватно: берет игрушки в рот, стучит, кидает, т. е. ребенок не понимает, что надо делать. У него нет ориентировки на условия задачи, отсутствуют целенаправленные действия. Ребенок адекватно действует только совместно со взрослым (рука взрослого держит руку малыша), у него отсутствует подражательная способность. Интереса к продуктивным видам деятельности не проявляет (к черканию на бумаге, постройке из палочек). Понимание речи весьма ограниченно, в активной речи имеются только отдельные звуки.

Ранняя диагностика и коррекция проблем развития. Первый год жизни ребенка Архипова Елена Филипповна

Обследование детей первого года жизни

В процессе работы с детьми первого года жизни особое внимание следует уделять предупреждению отклонений в их развитии. С этой целью при обследовании детей с первых недель жизни используют следующие методы и приемы: наблюдения за малышами в период бодрствования, беседы с медицинским персоналом, изучение медицинской документации, психолого-педагогическое наблюдение детей в доречевой период, сравнительный анализ их психомоторного и речевого развития.

Такое обследование, носящее комплексный характер, позволяет выделить патологические особенности в доречевом развитии детей, в том числе у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы (ППП ЦНС), выявить структуру нарушения и определить пути коррекции.

Подобная работа с детьми проводится начиная с раннего возраста, так как патологические особенности в их развитии проявляются с самого рождения и препятствуют дальнейшему правильному формированию речевой и психической деятельности.

В процессе обследования детей первого года жизни особое внимание уделяется следующим направлениям работы.

Изучение анамнестических данных. При анализе анамнестических данных учитывается: течение беременности, состояние ребенка при рождении, особенности крика, наличие и характер асфиксии (балл по шкале Апгар). Особое внимание обращается на врожденные безусловные оральные рефлексы, обеспечивающие возможность сосания и глотания. Учитывается время появления ориентировочных реакций на зрительные и звуковые раздражители, момент появления и характер улыбки.

Изучение двигательного развития ребенка. Совместно с невропатологом обследуются двигательные возможности ребенка: наличие патологических тонических рефлексов и распространение их на мышцы языка и глаз; умение удерживать голову, что необходимо для развития ориентировочно-познавательной деятельности; умение поворачиваться, сидеть, что также расширяет возможности познания окружающего мира, способствует развитию предметной деятельности и контактность.

Особое внимание уделяется развитию мускулатуры кисти, положению первого пальца, возможности зрительно-моторной координации, манипулятивной и предметной деятельности (что влияет на развитие речи). Совместно с врачом определяется общий мышечный тонус ребенка, характер гиперкинезов (патологические, внезапно возникающие непроизвольные движения в различных группах мышц), судорог, а также выявляется способность ребенка опираться на ноги и ходить.

Изучение состояния речевого аппарата. Отмечается наличие патологии в строении артикуляционного аппарата. Совместно с врачом обследуется состояние тонуса мышц артикуляционного аппарата, распределение напряжения при эмоциональной нагрузке, особенности движения губ и языка. Определяется состояние оральных рефлексов, оральных синкинезий (непроизвольные сопутствующие движения, которые возникают только при произвольных движениях), характер гиперкинезов. Наблюдая за ребенком в процессе кормления, отмечаются особенности приема пищи: сосания и глотания. Учитываются характер голоса, крика и дыхания.

Исследование голосовой и доречевой активности ребенка. При обследовании доречевош уровня развития логопед отмечает характер крика ребенка, его интонационно-выразительную окраску и коммуникативную функцию. Устанавливает наличие, характер и время появления интонируемого голоса, используемого ребенком как средство общения. Наблюдая за ребенком, необходимо отметить время появления гуления , особенности его развития от спонтанной вокализации до самоподражания и ответного гуления.

Приведем примеры методик выявления возможных голосовых реакций ребенка.

Методика выявления

Ситуация провоцирующая или естественная. Ребенок лежит на спине, спокоен.

1) Взрослый наклоняется над ребенком, соблюдая расстояние 25–30 см от его глаз. Сосредоточивает внимание ребенка на своем лице, ласково произносит слова и звуки в течение 2–3 минут.

2) Ведется только наблюдение, без использования средств воздействия.

3) Наблюдения чередуются с повторным произнесением гласных звуков в течение 8-10 минут.

При наличии у ребенка лепета необходимо определить этап его развития (I, II, III этапы по В. И. Бельтюкову – см. с. 65).

Методика выявления

Ситуация естественная. Ребенок бодрствует. Взрослый наблюдает за ним в течение 30 минут.

1) Перекличка с ребенком.

2) Взрослый повторно произносит слоги, которые есть в лепете ребенка.

3) Ситуация провоцирующая. Взрослый, сидя перед ребенком, эмоционально обращается к нему и четко, с небольшими паузами произносит слоги, которые малыпт ранее произносил сам. Упражнение проводится в течение 30 секунд.

4) Взрослый четко, с небольшими паузами произносит слоги, которых нет в лепете ребенка.

При наличии у ребенка первых слов определяют время их появления и характер аморфных слов-предложений.

Методика выявления

Ситуация естественная или провоцирующая.

1) Взрослый предлагает ребенку игрушки, которыми он играл неоднократно, и наблюдает за его игрой.

2) Взрослый может предложить ребенку назвать игрушку: «Что (кто) это?»

3) Взрослый сидит перед ребенком и с разной интонацией произносит слоги (в разнообразном сочетании), которые малыш ранее не произносил.

4) Взрослый пытается заинтересовать ребенка игрушкой и спрашивает: «Что (кто) это?»

Психолого-педагогическое обследование направлено на изучение состояния ориентировочных реакций у детей в первые недели жизни и ориентировочно-познавательной деятельности у детей первых месяцев жизни. В ходе обследования изучаются сенсорные функции: зрительное и слуховое восприятие, внимание к речи взрослого и уровень развития начального понимания речи.

Приведем пример методики выявления зрительных ориентировочных реакций.

Методика выявления

Ситуация провоцирующая. Ребенок лежит на спине.

1) Взрослый удерживает игрушку (погремушку с шаром диаметром 5-10 см) на расстоянии 40–50 см от лица ребенка и перемещает ее то вправо, то влево на 20–30 см (2–3 раза).

2) Взрослый, привлекая внимание ребенка, раскачивает игрушку, разговаривает с ним, то наклоняясь к малышу, то отдаляясь от него. Вызвав сосредоточение, взрослый остается неподвижным или держит игрушку на высоте 40–50 см от глаз ребенка.

3) Взрослый вызывает сосредоточение ребенка на предмете (яркой игрушке), передвигая его в сторону на 20 см, а затем останавливает предмет на высоте 50–70 см от глаз малыша.

4) С ребенком по очереди разговаривают знакомые и незнакомые взрослые. Упражнение проводится в течение 1,5–2 минут.

Существует множество диагностических методик, предназначенных для изучения детей раннего возраста, например, методики H. М. Аксариной, K.Л. Печоры, Г. В. Пантюхиной, Э.Л. Фрухт, Л. Т. Журбы, О. В. Тимониной, E. М. Мастюковой, Е.А. Стребелевой.

В качестве базовых методик диагностики психомоторного развития детей младенческого возраста, страдающих ППП ЦНС, можно рекомендовать методики Г. В. Пантюхиной, Г.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт (1983), О. В. Баженовой (1986), Ю.А. Лисичкиной (2004), М. Гриффитс (2000), М.Л. Дунайкина (2001). Для оценки характера, степени нарушений, прогноза развития, определения коррекционной направленности мероприятий требуется качественный клинический анализ отклонений психомоторного развития. С этой целью используют методики Л. Т. Журбы, E. Н. Мастюковой и Е. Д. Айнгорн (1981).

В качестве примера приведем тест психомоторного развития Гриффитс (перевод Е. С. Кешишян, 2000), которая используется для скрининг-обследования детей (см. таблицу 2).

Таблица 2

Тест психомоторного развития Гриффитс

Оценка психомоторного развития ребенка производится в баллах, которые затем сравниваются с баллами, определенными нормативами (см. таблицу 3).

Таблица 3

Сводная таблица баллов

Приведем пример количественного анализа результатов обследования ребенка в возрасте одного года.

По результатам скринингового обследования ребенок в возрасте одного года набрал: моторика – 17 баллов; социальная адаптация – 16 баллов; слух и речь – 13 баллов; глаза и руки – 19 баллов; способность к игре – 20 баллов. Общая сумма – 85 баллов из 150–155 возможных (см. таблицу 3). Таким образом, годовалый ребенок по развитию моторики соответствует семимесячному ребенку; по уровню социальной адаптации – шестимесячному ребенку; по развитию слуха и речи – пятимесячному ребенку; глаз и рук – семимесячному ребенку; способности к игре – восьмимесячному ребенку.

В результате график уровня психомоторного развития ребенка в возрасте одного года будет выглядеть следующим образом.

Параметры обследования: 1. Моторика. 2. Социальная адаптация. 3. Слух и речь. 4. Глаза и руки. 5. Способность к игре.

Анализируя результаты, полученные в ходе обследования ребенка в возрасте одного года, и сравнив их с условной нормой, можно отметить отставание в психомоторном развитии по всем функциям на 6 месяцев. Фактически ребенок в один год соответствует полугодовалому ребенку. Выявленные особенности в психомоторном развитии ребенка являются показаниями к его более глубокому исследованию в медико-психолого-педагогическом плане.

В ходе такого обследования можно выявить детей «группы риска» и спланировать корригирующий режим, направленный на стимуляцию тех или иных функций, а также включить психолого-педагогическое сопровождение. Если отставание нарастает с возрастом, например, в 8 месяцев ребенок набирает вместо 100 баллов только 60 баллов, что соответствует уровню развития шестимесячного ребенка, то необходимо более глубокое обследование и, возможно, коррекционно-развивающие мероприятия. Необходимо также изучить условия воспитания младенца, его соматическое состояние и т. д.

Для более глубокого обследования детей следует использовать методики О. В. Баженовой (1986), М. Л. Дунайкина (2001) и др.