Выкидыш полный. выкидыш инфицированный (лихорадящий). Инфекционный выкидыш

Женщина может предъявлять жалобы на боли в животе и различной интенсивности кровотечение. Роль врача общей практики заключается в следующем:

• убедиться, что жизнь женщины вне опасности из-за не диагностированной вовремя беременности и сильной кровопотери;
• подтвердить диагноз;
• сообщить пациентке о жизнеспособности плода и об особенностях ведения в сложившейся ситуации;
• учитывать психологические и физиологические потребности пациентки.

Как правило, женщины и их партнеры не решаются сообщить семье и друзьям о недавно подтвержденной беременности, до тех пор пока не пройдет 12-14нед. На это есть свои причины. До 12-16% всех диагностированных беременностей оканчиваются самопроизвольным выкидышем. В действительности количество выкидышей еще выше, поскольку часто они случаются до того, как факт беременности был установлен.

Симптомы указывающие на потерю беременности на раннем сроке

Женщины нередко обращаются к врачу общей практики из-за кровотечения на ранних сроках беременности. Кровотечение не служит основной причиной обращения, если шейка матки не начала открываться.

Доступность УЗИ значительно облегчила ведение таких женщин для врача общей практики.

Приблизительно у одной четверти женщин наблюдаются мажущие выделения в первые недели беременности, у половины пациенток с кровотечением наступит самопроизвольный выкидыш.

Что должен сделать врач общей практики?

После сбора анамнеза необходимо провести осмотр. Сперва следует определить основные физиологические показатели. Температура может указывать на сепсис, а частый пульс, ортостатическая гипотензия и сниженное артериальное давление - на потерю большого объема крови и необходимость срочного вмешательства и стабилизации состояния.

Вопросы, которые необходимо задать женщине с кровотечением в I триместре беременности

• Дата последней нормальной менструации.
• Акушерский анамнез.
• Длительность кровотечения.
• Объем потерянной крови (как много прокладок или тампонов она использовала, они были полностью пропитаны или только с пятнами крови?).
• Какого цвета была кровь (яркая или темная)?
• Выходили ли сгустки?
• Выходили ли части зародыша?
• Сопровождалось ли кровотечение болью?

После оценки основных физиологических показателей врач общей практики должен обследовать живот, обращая внимание на болезненность, что может быть признаком прерванной внематочной беременности. Затем следует провести исследование таза. После правильной установки зеркал нужно обратить внимание на наличие крови во влагалище и тщательно осмотреть шейку матки. Для облегчения осмотра иногда требуется при помощи салфетки убрать кровь и слизь, покрывающую наружный зев. Внимательный осмотр и оценка раскрытия зева при помощи пальца могут оказаться принципиальными для постановки диагноза. Закрытый зев в I триместре беременности может свидетельствовать об угрожающем выкидыше (задержка мертвого плода в матке).

Иногда на ранних сроках беременности возникает очень сильное кровотечение и/или выраженная боль. В этом случае в зеве часто обнаруживаются ущемленные остатки плодного яйца, после удаления которых боль и кровотечение стихают. Иногда, при аборте в ходу, через открытый зев матки можно увидеть пролабирующие эмбриональные оболочки.

Если состояние пациентки стабильное, обычно проводится трансвагинальное УЗИ. УЗИ может помочь в ведении пациентки в двух случаях. Во-первых, с его помощью можно определить расположение плодного яйца. Во-вторых, при маточной беременности врач сможет подтвердить наличие или отсутствие сердцебиения плода. Успех зависит от срока беременности и опыта врача, проводящего исследование.

Рутинное использование УЗИ на ранних сроках может привести к диагностике неполного выкидыша, анэмбрионии или неразвивающейся беременности и, как следствие, к ненужному вмешательству там, где естественным завершением процесса был бы полный самопроизвольный выкидыш.

Важно предупредить пациентку, что УЗИ будет проводиться через влагалище, и спросить ее, хочет ли она видеть изображение на экране. Если беременность была незапланированной и пациентка в любом случае собиралась сделать аборт, возможно, врачу необходимо расположить экран вне поля зрения женщины.

Причины самопроизвольного аборта на ранних сроках

Пациентку можно успокоить, сказав, что если беременность прервалась на раннем сроке, она «не прогрессировала бы, поскольку таким образом природа борется с нарушениями развития плода». Исторически считалось, что в 50% случаев при самопроизвольном выкидыше плод имеет хромосомные аномалии. Скорее всего, данная цифра занижена.

Основная причина самопроизвольного выкидыша - генетические аномалии плода.

При самопроизвольном выкидыше большая часть хромосомных аномалий (95 %) - нарушение числа хромосом. Из них 60 % трисомий, наиболее частая - трисомия 16. У 20% плодов обнаруживается кариотип 45,X (сидром Тернера). Интересно, что 99% эмбрионов с 45,X изгоняются самопроизвольно. У остальных 15% имеется полиплоидия, чаще триплоидия. В случае аномалии числа хромосом плода кариотип родителей, как правило, нормален, поэтому исследование кариотипа им не показано.

Как врач общей практики может повлиять на эмоциональные последствия самопроизвольного аборта?

Если беременность запланирована или даже не запланирована, но желанна, потеря ее на ранних сроках может приводить к психологической травме. Ожидания, планы и надежды разрушаются, поэтому реакция может быть очень эмоциональной. Сейчас в таких ситуациях часто не получается оказать адекватную поддержку женщине и ее партнеру. Нередко они в той или иной степени винят себя в случившемся. Важно организовать наблюдение за пациенткой после самопроизвольного выкидыша, убедиться, что у нее не развилась депрессия.

Роль врача общей практики в борьбе с психологическими последствиями самопроизвольного выкидыша

1. Попытайтесь развеять у женщины чувство вины в том, что она сделала нечто, приведшее к выкидышу.
2. Расскажите женщине, как часто случаются самопроизвольные выкидыши.
3. Помогите женщине и ее партнеру осознать и принять то горе, которое часто испытывают после самопроизвольного выкидыша.

При общении с женщинами и их партнерами, попавшими в такую тяжелую ситуацию, важно избегать слов, способных доставить дополнительные страдания. Поэтому термин «выкидыш» более предпочтителен, чем «аборт».

Всем ли женщинам с самопроизвольным выкидышем нужно проводить, выскабливание полости матки?

Более чем у 80 % женщин с самопроизвольным абортом в I триместре фрагменты эмбриональной ткани полностью выходят естественным путем в течение 2-6 нед., при этом количество осложнений не отличается от такового при хирургическом вмешательстве. Помимо риска от анестезии, есть опасность присоединения инфекции, кровотечения, реже - повреждений шейки или перфорации матки, синдрома Ашермана (внутриматочные спайки, которые в различной степени облитерируют ее полость).

До появления УЗИ было сложно определить, завершился ли самопроизвольный выкидыш на момент обращения. Поэтому проведение кюретажа полости матки было обоснованным: чем быстрее остатки плодного яйца будут удалены из матки, тем меньше риск тяжелого кровотечения или присоединения инфекции. Предложено два альтернативных подхода: выжидательная тактика и медикаментозная терапия такими препаратами, как мизопростол.

В некоторых случаях можно применять выжидательную тактику или медикаментозное лечение самопроизвольного аборта. Оба метода устраняют необходимость в хирургическом вмешательстве и анестезии и могут считаться более естественными. Оба очень эффективны (частота успешного исхода при выжидательном методе 86 %, а при медикаментозном - до 100 %), но выжидательная тактика при неразвивающейся беременности или анэмбрионии менее надежная.

Выжидательная тактика эффективна в первые 2-6 нед. беременности у 80-90% женщин с полным самопроизвольным выкидышем и у 65-75% женщин с анэмбрионией (клинически проявляющихся в виде скудных кровянистых выделений или кровотечения и УЗИ-признаков гибели эмбриона).

Особенностью данной тактики является необходимость в дополнительных амбулаторных визитах к врачу.

Медикаментозная терапия предполагает использование таких препаратов, как мизопростол, назначаемых вагинально или перорально. У женщин, получающих данную терапию, наблюдается более сильное кровотечение, но они испытывают меньше боли, чем после операции (при хирургическом лечении также повышается риск травматизации и инфекционных осложнений).

Удаление хирургическим путем показано женщинам с самопроизвольным выкидышем и нестабильными основными показателями, неконтролируемым кровотечением и явными признаками инфекции.

Что предпочитают женщины при самопроизвольном выкидыше: выжидать или обратиться за медицинской помощью и пройти кюретаж полости матки?

Женщины чаще предпочитают выжидательную тактику, но на их решение в значительной степени может повлиять мнение врача. Врач общей практики, в свою очередь, при определении тактики ведения неполного самопроизвольного выкидыша в I триместре должен предложить пациентке все возможные варианты и учесть ее пожелания. Это особенно важно, т.к. качество жизни пациентки в дальнейшем зависит от ее правильного решения.

Необходима ли профилактика образования антирезусных антител?

Для того чтобы подавить формирование антител, всем резус-отрицательным женщинам при внематочной беременности и любом невынашивании, независимо от срока беременности и метода эвакуации остатков плодного яйца, следует проводить профилактику образования антирезусных антител. До 12 нед. беременности включительно с целью подавления образования антител всем резус-отрицательным женщинам, которым раньше профилактика не проводилась, назначается анти-Rh (В)-иммуноглобулин в дозе 250 ME (50 мкг) при:

• самопроизвольном выкидыше;
• прерывании беременности;
• внематочной беременности;
• заборе образцов ворсин хориона для исследования.

Нет достаточных доказательств в пользу применения анти-Rh0(D)-иммуноглобулина при кровотечении до 12 нед. беременности и развивающейся беременности. Однако в случае если требуется кюретаж полости матки, иммуноглобулин следует назначить. Если самопроизвольный выкидыш или прерывание беременности происходит после 12нед. беременности, необходимо назначить 625 ME (125 мкг) а н т и - Rh 0 (I)) - иммуноглобулина.

Для успешной иммунопрофилактики анти-Rh0(D)-иммуноглобулин следует вводить как можно скорее после сенсибилизирующего события, но не позднее 72 ч (уровень доказательности I). Если иммуноглобулин не был назначен в первые 72 ч, введение его в последующие 9-10 дней может обеспечить дополнительную защиту.

Могут ли врачи что-либо порекомендовать женщине, для того чтобы в будущем предотвратить самопроизвольный выкидыш?

Обычные рекомендации включают прием витаминов, прогестагенов и постельный режим. Однако недавно проведенные систематические обзоры не подтверждают эти рекомендации. Витаминные добавки, по отдельности и в комбинациях, назначаемые до беременности и в ее ранние сроки, не предотвращают самопроизвольный аборт или мертворождение. Кроме того, у принимавших витамины реже развивается преэклампсия и более вероятна многоплодная беременность. Постельный режим также не подтвердил свою эффективность: нет достаточно обоснованных доказательств в пользу данного подхода в качестве профилактики самопроизвольного выкидыша у женщин. Нет доказательств эффективности рутинного применения прогестагенов для профилактики самопроизвольного выкидыша в период от раннего до среднего срока беременности. Тем не менее есть некоторые данные, что прием прогестагенов может быть полезен для женщин с привычным невынашиванием.

Существует ли необходимость проводить специальное обследование женщинам?

Женщинам с привычным невынашиванием (> 3) требуется обследование для выяснения причин. Для того чтобы повысить шансы успешно выносить беременность, таких женщин лучше всего направлять к акушерам для обследования и последующего ведения. В отдельную группу, требующую консультирования до зачатия, относятся женщины с поздним невынашиванием, которое может развиваться вследствие цервикальной недостаточности. Такая проблема может возникать у женщин, перенесших в прошлом лечение по поводу дисплазии шейки матки тяжелой степени.

Ключевые моменты

• 15-20% всех беременностей заканчиваются ранним самопроизвольным выкидышем.
• Кровотечение на ранних сроках беременности обычно возникает в 9-12 нед.
• Хромосомные аномалии -самая распространенная (и часто единственная) причина самопроизвольных выкидышей.
• Врач должен учитывать эмоциональные последствия самопроизвольного выкидыша для своих пациенток.
• Женщине следует предложить выбор разнообразных методов лечения для предупреждения самопроизвольного выкидыша.
• В случае тяжелого кровотечения или инфекции предпочтительно хирургическое лечение.
• Использование витаминов, постельного режима и прогестагенов не предотвращает самопроизвольный выкидыш.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) - самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока.

Согласно определению ВОЗ, аборт - самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 г, что соответствует сроку гестации менее 22 нед.

КОД ПО МКБ-10

O03 Самопроизвольный аборт.
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.
O20.0 Угрожающий аборт.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Самопроизвольный аборт - самое частое осложнение беременности. Частота его составляет от 10 до 20% всех клинически диагностированных беременностей. Около 80% этих потерь происходит до 12 нед беременности. При учёте беременностей по определению уровня ХГЧ частота потерь возрастает до 31%, причём 70% этих абортов происходит до того момента, когда беременность может быть распознана клинически. В структуре спорадических ранних выкидышей 1/3 беременностей прерывается в сроке до 8 нед по типу анэмбрионии.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По клиническим проявлениям различают:

· угрожающий аборт;
· начавшийся аборт;
· аборт в ходу (полный и неполный);
· неразвивающаяся беременность .

Классификация самопроизвольных абортов, принятая ВОЗ, немного отличается от таковой, используемой в РФ, объединив начавшийся выкидыш и аборт в ходу в одну группу - неизбежный аборт (т.е. продолжение беременности невозможно).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ВЫКИДЫША

Лидирующим фактором в этиологии самопроизвольного прерывания беременности выступает хромосомная патология, частота которой достигает 82–88%.

Наиболее частые варианты хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах - аутосомные трисомии (52%), моносомии Х (19%), полиплоидии (22%). Другие формы отмечают в 7% случаев. В 80% случаев вначале происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца.

Вторым по значимости среди этиологических факторов выступает метроэндометрит различной этиологии, обусловливающий воспалительные изменения в слизистой оболочке матки и препятствующий нормальной имплантации и развитию плодного яйца. Хронический продуктивный эндометрит, чаще аутоиммунного генеза, отмечен у 25% так называемых репродуктивно здоровых женщин, прервавших беременность путём искусственного аборта, у 63,3% женщин с привычным невынашиванием и у 100% женщин с НБ.

Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, эндокринные, инфекционные, иммунологические факторы, которые в большей мере служат причинами привычных выкидышей.

ФАКТОРЫ РИСКА

Возраст выступает одним из основных факторов риска у здоровых женщин. По данным, полученным при анализе исходов 1 млн беременностей, в возрастной группе женщин от 20 до 30 лет риск самопроизвольного аборта составляет 9–17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%.

Паритет. У женщин с двумя беременностями и более в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, причём этот риск не зависит от возраста.

Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе. Риск выкидыша возрастает с увеличением числа таковых. У женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18–20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трёх выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщины, предыдущая беременность которой закончилась успешно, составляет 5%.

Курение. Потребление более 10 сигарет в день увеличивает риск самопроизвольного аборта в I триместре беременности. Эти данные наиболее показательны при анализе самопроизвольного прерывания беременностей у женщин с нормальным хромосомным набором.

Применение нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию. Получены данные, указывающие на негативное влияние угнетения синтеза ПГ на успешность имплантации. При использовании нестероидных противовоспалительных средств в период, предшествующий зачатию, и на ранних этапах беременности частота выкидышей составила 25% по сравнению с 15% у женщин, не получавших препараты данной группы.

Лихорадка (гипертермия). Увеличение температуры тела выше 37,7 °С приводит к увеличению частоты ранних самопроизвольных абортов.

Травма, включая инвазивные методы пренатальной диагностики (хориоцентез, амниоцентез, кордоцентез), - риск составляет 3–5%.

Употребление кофеина. При суточном потреблении более 100 мг кофеина (4–5 чашек кофе) риск ранних выкидышей достоверно повышается, причём данная тенденция действительна для плода с нормальным кариотипом.

Воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом) также служит фактором риска самопроизвольного аборта.

Дефицит фолиевой кислоты. При концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови менее 2,19 нг/мл (4,9 нмоль/л) достоверно увеличивается риск самопроизвольного аборта с 6 до 12 нед беременности, что сопряжено с большей частотой формирования аномального кариотипа плода.

Гормональные нарушения, тромбофилические состояния служат в большей мере причинами не спорадических, а привычных выкидышей, основной причиной которых выступает неполноценная лютеиновая фаза.

По данным многочисленных публикаций, от 12 до 25% беременностей после ЭКО заканчиваются самопроизвольным абортом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА И ДИАГНОСТИКА

В основном больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице при задержке менструации.

В зависимости от клинической симптоматики различают угрожающий самопроизвольный аборт, начавшийся, аборт в ходу (неполный или полный) и замершая беременность.

Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и пояснице, могут быть скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода.

При начавшемся аборте боли и кровянистые выделения из влагалища более выражены, канал шейки матки приоткрыт.

При аборте в ходу определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия. Величина матки меньше предполагаемого срока беременности, в более поздние сроки беременности возможно подтекание ОВ. Внутренний и наружный зев открыты, элементы плодного яйца в канале шейки матки или во влагалище. Кровянистые выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные.

Неполный аборт - состояние, сопряжённое с задержкой в полости матки элементов плодного яйца.

Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания её полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях служит причиной большой кровопотери и гиповолемического шока.

Чаще неполный аборт наблюдают после 12 нед беременности в случае, когда выкидыш начинается с излития ОВ. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровянистые выделения из канала шейки матки обильные, с помощью УЗИ в полости матки определяют остатки плодного яйца, во II триместре - остатки плацентарной ткани.

Полный аборт чаще наблюдают в поздние сроки беременности. Плодное яйцо выходит полностью из полости матки.

Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, размером меньше срока гестации, канал шейки матки может быть закрыт. При полном выкидыше с помощью УЗИ определяют сомкнутую полость матки. Могут быть небольшие кровянистые выделения.

Инфицированный аборт - состояние, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровянистыми, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре определяют тахикардию, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки, при бимануальном исследовании - болезненную, мягкой консистенции матку; канал шейки матки расширен.

При инфицированном аборте (при микст бактериальновирусных инфекциях и аутоиммунных нарушениях у женщин с привычным невынашиванием, отягощённым антенатальной гибелью плода акушерским анамнезом, рецидивирующим течением генитальных инфекций) назначают иммуноглобулины внутривенно (50–100 мл 10% раствора гамимуна©, 50– 100 мл 5% раствора октагама© и др.). Проводят также экстракорпоральную терапию (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация), которая заключается в физикохимической очистке крови (удаление патогенных аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов). Применение каскадной плазмофильтрации подразумевает дезинтоксикацию без удаления плазмы. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность (антенатальная гибель плода) - гибель эмбриона или плода при беременности сроком менее 22 нед при отсутствии экспульсии элементов плодного яйца из полости матки и нередко без признаков угрозы прерывания. Для постановки диагноза проводят УЗИ. Тактику прерывания беременности выбирают в зависимости от срока гестации. Необходимо отметить, что антенатальная гибель плода часто сопровождается нарушениями системы гемостаза и инфекционными осложнениями (см. главу «Неразвивающаяся беременность»).

В диагностике кровотечений и выработке тактики ведения в I триместре беременности решающую роль играет оценка скорости и объёма кровопотери.

При УЗИ неблагоприятными признаками в плане развития плодного яйца при маточной беременности считают:

· отсутствие сердцебиения эмбриона с КТР более 5 мм;

· отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца, измеренных в трёх ортогональных плоскостях, более 25 мм при трансабдоминальном сканировании и более 18 мм при трансвагинальном сканировании.

К дополнительным ультразвуковым признакам, свидетельствующим о неблагоприятном исходе беременности, относят:

· аномальный желточный мешок, не соответствующий сроку гестации (больше), неправильной формы, смещённый к периферии или кальцифицированный;

· ЧСС эмбриона менее 100 в минуту в сроке 5–7 нед;

· большие размеры ретрохориальной гематомы (более 25% поверхности плодного яйца).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости кольпоскопию и/или биопсию.

Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на bсубъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушения менструального цикла.

Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.

При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения в виде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности. Характерная картина при УЗИ.

При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочные состояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевой пузырь, тест на bХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чем должна быть на сроке предполагаемой беременности.

Можно пропальпировать утолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточной трубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скопление крови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшной полости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.

Пример формулировки диагноза

Беременность 6 нед. Начавшийся выкидыш.

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения угрозы прерывания беременности - расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в матке жизнеспособного эмбриона или плода.

В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат, считая, что 80% таких выкидышей - «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).

В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальный покой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качестве симптоматического лечения - спазмолитические препараты (дротаверин, свечи с папаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза в сутки, витамин E по 400 МЕ/сут.

Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).

Метилксантины - пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально.

Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает на нецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед.

Необходимо отметить, что эффект от применения любой терапии - медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др.) и немедикаментозной (охранительный режим) - в рандомизированных мультицентровых исследованиях не доказан.

Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих на гемостаз (этамзилата, викасола©, транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловлено отслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача - не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза.

При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резуспринадлежность.

При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при котором необходимо оказание неотложной помощи - немедленному инструментальному удалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Более бережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуумаспирация).

В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, после опорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцина должно быть прекращено.

В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора) со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резусотрицательной кровью вводят иммуноглобулин антирезус.

Целесообразен контроль состояния матки методом УЗИ.

При полном аборте при беременности сроком менее 14–16 нед целесообразно провести УЗИ и при необходимости - выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полости матки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят.

Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечение анемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резусотрицательной кровью.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение замершей беременности представлено в главе «Неразвивающаяся беременность».

Ведение послеоперационного периода

У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5–7 дней.

У резусотрицательных женщин (при беременности от резусположительного партнёра) в первые 72 ч после вакуумаспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резусАТ проводят профилактику резусиммунизации введением иммуноглобулина антирезус в дозе 300 мкг (внутримышечно).

ПРОФИЛАКТИКА

Методы специфической профилактики спорадического выкидыша отсутствуют. Для профилактики дефектов нервной трубки, которые частично приводят к ранним самопроизвольным абортам, рекомендуют назначение фолиевой кислоты за 2–3 менструальных цикла до зачатия и в первые 12 нед беременности в суточной дозе 0,4 мг. Если в анамнезе у женщины в течение предыдущих беременностей отмечены дефекты нервной трубки плода, профилактическую дозу следует увеличить до 4 мг/сут.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Женщин следует проинформировать о необходимости обращения к врачу во время беременности при появлении болей внизу живота, в пояснице, при возникновении кровянистых выделений из половых путей.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После выскабливания полости матки или вакуумаспирации рекомендуют исключить использование тампонов и воздерживаться от половых контактов в течение 2 нед.

ПРОГНОЗ

Как правило, прогноз благоприятный. После одного самопроизвольного выкидыша риск потери следующей беременности возрастает незначительно и достигает 18–20% по сравнению с 15% при отсутствии выкидышей в анамнезе. При наличии двух последовательных самопроизвольных прерываний беременности рекомендуют проведение обследования до наступления желанной беременности для выявления причин невынашивания у данной супружеской пары.

2. Перинатальная смертность: определение понятия, структура, коэффициент.

3. Непосредственные, основные, фоновые причины перинатальной смертности.

4. Материнская смертность: определение понятия, структура, коэффициент.

5. Организационные мероприятия по снижению перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

6. Критические периоды в развитии эмбриона и плода.

7. Влияние неблагоприятных факторов внешней среды и лекарственных средств на развитие эмбриона и плода.

1. Лекарственные средства.

2. Ионизирующее излучение.

3. Вредные привычки у беременной.

8. Пренатальная диагностика пороков развития плода.

9. Внутриутробное инфицирование плода: влияние на плод вирусных и бактериальных инфекций (грипп, корь, краснуха, цитомегаловирус, герпес, хламидиоз, микоплазмоз, листериоз, токсоплазмоз).

10. Фетоплацентарная недостаточность: диагностика, методы коррекции, профилактика.

11. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного: диагностика, лечение, профилактика, методы реанимации новорожденных.

12. Синдром задержки развития плода: диагностика, лечение, профилактика.

13. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

14. Особые состояния новорожденных.

15. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных.

16. Родовой травматизм новорожденных.

2. Родовые травмы волосистой части головы.

3. Родовые травмы скелета.

5. Родовые травмы периферической и центральной нервной системы.

17. Гнойно-септические заболевания новорожденных.

18. Анатомо-физиологические особенности доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных.

1. Афо доношенных детей.

2. Афо недоношенных и переношенных детей.

1. Оплодотворение. Ранний эмбриогенез.

2. Развитие и функции плаценты, околоплодных вод. Строение пупочного канатика и последа.

3. Плод в отдельные периоды внутриутробного развития. Кровообращение внутриутробного плода и новорожденного.

4. Плод как объект родов.

5. Женский таз с акушерской точки зрения: строение, плоскости и размеры.

6. Физиологические изменения в организме женщины при беременности.

7. Гигиена и питание беременных.

8. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.

9. Определение срока беременности и родов. Правила оформления отпуска по беременности и родам.

10. Ультразвуковое исследование.

11. Амниоцентез.

12. Амниоскопия.

13. Определение α-фетопротеина.

14. Биофизический профиль плода и его оценка.

15. Электрокардиография и фонография плода.

16. Кардиотокография.

18. Доплерометрия.

19. Диагностика беременности ранних и поздних сроков.

20. Методы обследования беременных, рожениц и родильниц. Исследование при помощи зеркал и влагалищное исследование.

21. Причины наступления родов.

22. Предвестники родов.

23. Прелиминарный период.

24. Оценка готовности организма женщины к родам.

2. Окситоциновый тест.

25. Индуцированные роды.

26. Физиологическое течение и ведение родов по периодам.

4. Послеродовый период.

27. Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.

28. Современные методы обезболивания родов.

29. Первичная обработка новорожденного.

30. Оценка новорожденного по шкале Апгар.

31. Допустимая кровопотеря в родах: определение, методы диагностики и профилактика кровотечения в родах.

32. Принципы грудного вскармливания.

1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность.

2. Высокая усвояемость пищевых веществ.

3. Защитная роль грудного молока.

4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника.

5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока.

6. Регуляторная роль.

7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка.

Патологическое акушерство

1. Ягодичные предлежания (сгибательные):

2. Ножные предлежания (разгибательные):

2. Поперечное и косое положения плода.

3. Разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное, лицевое.

4. Многоплодная беременность: клиническая картина и диагностика, ведение беременности и родов.

5. Многоводие и маловодие: определение, этиология, диагностика, методы лечения, осложнения, ведение беременности и родов.

6. Крупный плод в современном акушерстве: этиология, диагностика, особенности родоразрешения.

7. Невынашивание беременности. Самопроизвольный выкидыш: классификация, диагностика, акушерская тактика. Преждевременные роды: особенности течения и ведения.

8. Переношенная и пролонгированная беременность: клиническая картина, методы диагностики, ведение беременности, течение и ведение родов, осложнения для матери и плода.

9. Заболевания сердечно-сосудистой системы: пороки сердца, гипертоническая болезнь. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности.

10. Болезни крови и беременность (анемия, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура). Особенности течения и ведения беременности и родов.

11. Сахарный диабет и беременность. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Влияние на плод и новорожденного.

13. Беременность высокого риска при заболеваниях нервной системы, органов дыхания, миопии. Особенности родоразрешения. Предупреждение возможных осложнений у матери и плода.

14. Заболевания, передаваемые половым путем: герпес, хламидиоз, бактериальный вагиноз, цитомегаловирус, кандидоз, гонорея, трихомоноз.

15. Инфекционные заболевания: вирусный гепатит, грипп, корь, краснуха, токсоплазмоз, сифилис.

16. Острая хирургическая патология: острый аппендицит, кишечная непроходимость, холецистит, панкреатит.

17. Патология половой системы: миома матки, опухоли яичников.

18. Особенности ведения беременности и родов у женщин старше 30 лет.

19. Беременность и роды у женщин с оперированной маткой.

20. Ранние и поздние гестозы. Этиология. Патогенез. Клиническая картина и диагностика. Лечение. Способы родоразрешения, особенности ведения родов. Профилактика тяжелых форм гестозов.

21. Атипичные формы гестоза – неllp-синдром, острая желтая дистрофия печени, холестатический гепатоз беременных.

23. Аномалии родовой деятельности: этиология, классификация, методы диагностика, ведение родов, профилактика аномалий родовой деятельности.

I. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца.

II. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца.

1. Гипо- и атонические кровотечения.

I этап:

II этап:

4. Приращение плаценты.

25. Родовой травматизм в акушерстве: разрывы матки, промежности, влагалища, шейки матки, лонного сочленения, гематомы. Этиология, классификация, клиника, методы диагностики, акушерская тактика.

26. Нарушения системы гемостаза у беременных: геморрагический шок, двс-синдром, эмболия околоплодными водами.

I стадия:

II стадия:

III стадия:

27. Кесарево сечение: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

28. Акушерские щипцы: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

29. Вакуум-экстракция плода: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

30. Плодоразрушающие операции: показания, противопоказания, условия, техника выполнения операции, осложнения.

31. Прерывание беременности в ранние и поздние сроки: показания и противопоказания, методы прерывания, осложнения. Инфицированный аборт.

2. Дисфункция яичников с нарушением менструального цикла

32. Послеродовые гнойно-септические заболевания: хориоамнионит, послеродовая язва, послеродовой эндометрит, послеродовой мастит, сепсис, инфекционно-токсический шок, акушерский перитонит.

1. Периоды жизни женщины, фертильный возраст.

2. Анатомо-физиологические особенности женской репродуктивной системы.

3. Биологическая защитная функция влагалища. Значение определения степени чистоты влагалища.

4. Менструальный цикл и его регуляция.

5. Общие и специальные методы объективного исследования. Основные симптомы гинекологических заболеваний.

3. Гинекологическое исследование: наружное, с помощью влагалищных зеркал, двуручное (влагалищное и прямокишечное).

4.1. Биопсия шейки матки: прицельная, конусовидная. Показания, техника.

4.2. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища: показания, техника.

4.3. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: показания, техника.

5. Рентгенологические методы: метросальпингография, биконтрастная геникография. Показания. Противопоказания. Техника.

6. Гормональные исследования: (тесты функциональной диагностики, определение содержания гормонов в крови и моче, гормональные пробы).

7. Эндоскопические методы: гистероскопия, лапароскопия, кольпоскопия.

7.1. Кольпоскопия: простая и расширенная. Микрокольпоскопия.

8. Ультразвуковая диагностика

6. Основные симптомы гинекологических заболеваний:

7. Особенности гинекологического обследования девочек.

8. Основные физиотерапевтические методы при лечении гинекологических больных. Показания и противопоказания к их назначению.

9. Аменореи.

1. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

2. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

3. Яичниковая:

3. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Диагностика и лечение.

4. Яичниковая и маточная формы аменореи: диагностика и лечение.

10. Альгодисменорея: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

11. Дисфункциональные маточные кровотечения в различные возрастные периоды жизни женщины

1. Ювенильные кровотечения.

2. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде.

3. Дисфункциональные маточные кровотечения в климактерическом периоде.

4. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.

I. Нарушение частоты менструации

II. Нарушение количества теряемой менструальной крови:

III. Нарушение продолжительности менструации

IV. Межменструальные дмк

5. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения.

12. Предменструальный синдром: этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

13. Климактерический синдром: факторы риска, классификация, клиника и диагностика. Принципы заместительной гормональной терапии.

14. Посткастрационный синдром (постовариэктомии). Принципы коррекции.

15. Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна-Левенталя). Классификация. Этиология и патогенез. Клиника, лечение и профилактика.

16. Гипоменструальный синдром.

17. Эндометрит.

18. Сальпингооофорит.

19. Пельвиоперитонит: этиопатогенез, клиническое течение, основы диагностики и лечения.

20. Инфекционно-токсический шок: этиопатогенез, клиническое течение. Принципы диагностики и лечения.

21. Особенности лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии.

22. Трихомониаз: клиническое течение, диагностика и лечение. Критерии излеченности.

23. Хламидийная инфекция: клиника, диагностика и лечение.

24. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика и лечение.

25. Мико- и уреаплазмоз: клиника, диагностика, лечение.

26. Генитальный герпес: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики.

27. Папилломавирусная инфекция: клиника, диагностика, лечение. Основы профилактики.

28. Вич-инфекция. Пути передачи, диагностика спид. Методы профилактики. Влияние на репродуктивную систему.

2. Ассимптомная стадия вич-инфекции

29. Гонорея – клиника, методы диагностики, лечение, критерии излеченности, профилактика.

1. Гонорея нижнего отдела половых путей

30. Туберкулез женских половых органов – клиника, методы диагностики, лечение, профилактика, влияние на репродуктивную систему.

31. Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов: классификация, этиология, методы диагностики, клиническая картина, лечение, профилактика.

32. Эндометриоз: этиология, классификация, методы диагностики, клинические симптомы, принципы лечения, профилактика.

33. Фибромиома матки.

1. Консервативное лечение миомы матки.

2. Хирургическое лечение.

34. Опухоли и опухолевидные образования яичников.

1. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.

2. Метастатические опухоли яичников.

35. Гормональнозависимые заболевания молочных желез.

I) диффузная фкм:

II) узловая фкм.

36. Трофобластическая болезнь (пузырный занос, хориокарцинома).

37. Рак шейки матки.

38. Рак тела матки.

39. Рак яичников.

40. Апоплексия яичника.

41. Перекрут ножки опухоли яичника.

42. Нарушение питания субсерозного узла при миоме матки, рождение субмукозного узла (см. Вопр. 17 в разделе «Патологическое акушерство» и вопр 33 в разделе «Гинекология»).

43. Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии.

1) Распрос:

2) Осмотр больной и объективное исследование

4) Лабораторные методы исследования:

44. Причины внутрибрюшных кровотечений в гинекологии.

45. Внематочная беременность: этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика.

1. Внематочная

2. Аномальные варианты маточной

46. Бесплодие: виды бесплодия, причины, методы обследования, современные методы лечения.

47. Планирование семьи: регуляция рождаемости, средства и методы контрацепции, профилактика абортов.

2. Гормональные средства

48. Бесплодный брак. Алгоритм обследования супружеской пары при бесплодии.

49. Предоперационная подготовка гинекологических больных.

50. Послеоперационное ведение гинекологических больных.

51. Осложнения в послеоперационном периоде и их профилактика.

52. Типичные гинекологические операции при опущении и выпадении половых органов

53. Типичные гинекологические операции на влагалищной части шейки матки, на матке и придатках матки.

3. Органосохраняющие (пластические операции на придатках).

4. Пластические операции на трубах.

I. Органосохраняющие операции.

2. Удаление субмукозных миоматозных узлов матки трансваги­нальным путем.

1. Надвлагалищная ампутация матки без придатков:

3. Экстирпация матки без придатков:

54. Профилактика тромбоэмболических осложнений в группах риска.

55. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере. Показания к переливанию крови.

56. Гиперпластические процессы эндометрия.

1. Оценка физического и полового развития детей и подростков (морфограмма, половая формула).

2. Аномалии развития половых органов. Неправильные положения половых органов.

3. Преждевременное и раннее половое созревание. Задержка и отсутствие полового развития.

4. Генитальный инфантилизм.

8. Воспалительные заболевания половой системы у девочек и у девочек-подростков: этиология, предрасполагающие факторы, особенности локализации, диагностика, клиника, принципы лечения, профилактика.

9. Опухоли яичников в детском и подростковом возрасте.

10. Травмы половых органов: лечебная помощь, судебно-медицинская экспертиза.

7. Невынашивание беременности. Самопроизвольный выкидыш: классификация, диагностика, акушерская тактика. Преждевременные роды: особенности течения и ведения.

Невынашивание беременности.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки 37 нед.

В зависимости от срока прерывания беременности различают:

а) самопроизвольный выкидыш или аборт (до 22 нед) - масса плода до 500 г, рост 25 см (ранний - прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель)

б) преждевременные роды (22-37 нед) - масса плода 500 г и более, рост более 25 см.

Наличие 2-х и более подряд случаев невынашивания беременности в анамнезе является основанием для постановки диагноза привычное невынашивание.

Этиология:

1. Патологические состояния организма женщины

а) анатомические изменения половых органов: инфантилизм, пороки развития матки, ИЦН (врожденная, приобретенная), травматические повреждения шейки и матки, опухоли половых органов

б) функциональные нарушения: нфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, арушения функционального состояния желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.), нарушения функции яичников и плаценты

2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод

3. Генные и хромосомные нарушения

4. Социально-биологические (средовые факторы) – механические, физиологические, биологические, химические.

В зависимости от клинических симптомов и срока беременности различают : а) угрожающий аборт, б) начавшийся аборт, б) аборт в ходу, в) неполный аборт, г) полный аборт, д) несостоявшийся аборт, е) преждевременные роды.

Диагностика: 1. Анамнез, 2. Медико-генетическое обследование, 3. УЗИ, 4. Гистеросальпингография, 5. Гистероскопия, 6. Лапароскопия, 7. Обследование по тестам функциональной диагностики, 8. Гормональные исследования (эстрогены, прогестерон, 17-КС, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген)

Лечение:

1. Госпитализация, лечебно-охранительный режим.

2. Психотерапия, аутотренинг.

3. Седативные средства (тазепам 0,01; седуксен 0,005; н-ка пустырника 25 кап. 3 р/день; валерьяна 0,02 1-2 р/день)

4. Спазмолитики (но-шпа 2 мл, папаверин 2% 2 мл, баралгин 2 мл, магнезия 25% 5 мл в сутки)

5. Физиотерапия:

Эндоназальный электрофорез.

Электрофорез магния с использованием прибора «Амплипульс-3 или 4» 5 процедур, перерыв 2 недели, на курс 10-15 процедур.

Электроаналгезия матки с использованием переменного синусоидального тока в диапазоне частот 50-500 Гц, длительность процедуры 30 мин, на курс 1.-3 процедуры.

Иглорефлексотерапия.

6. Иммунодепрессивная терапия.

7. Пересадка аллогенной кожи.

8. Лечение аллогенными лимфоцитами.

9. Гормональная терапия по показаниям:

в 6-7 нед. микрофоллин по 1/4 таб (0,0125 мг), увеличивая до 1/2 таб;

при появлении кровянистых выделений в 6 – 10 нед. Лечение начинают с проведения эстрогеиного гемостаза по схеме: в 1-е сутки по 1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м 3 р/день; на 2-е сутки 2 р/день; на 3-й сутки 1 р/день; с 4-х суток можно перейти на микрофоллин по 1/3 или 1/2 таб., max по 1 таб/день; с 5-х суток дозу микрофоллина постепенно снижают. Одновременно вводят 10 мг прогестерона 1 р/день;

дюфастон (гестаген) 5-10 мг 1-2 р/день.

гормональная терапия может продолжаться до 15-16 нед. беременности, пока не закончится формирование плаценты; микрофоллин прекращают в 10-12 нед.

глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) являются патогенетической терапией при АГС – при стертой форме начинают прием с момента установления диагноза и прекращают в 32-33 нед; при клинической форме лечение проводится на протяжении всей беременности. Преднизолон по 5 мг 2 р/день 7-10 дней, затем по 5 мг, 1 р/день. Дексаметазон с 0,5 мг или 0,375 (3/4 таб.) 7-10 дней, затем дозу снижают до 0,125 мг (1/4 таб.).

10. Токолитики (β-адреномиметики): алупент, партусистен, ритодрин, гинипрал

11. Ингибиторы простагландинов: индометацин 50 мг 4 р/день 2-3 суток; 50 мг 2 р/день, затем по 50 мг 1 р/день внутрь или в свечах. Торможение сократительной активности начинается через 2-3 часа после приема, максимальный эффект наступает через 4 дня; длительность лечения 5-9 дней, общая доза не более 1000 мг.

12. Лечение ИЦН:

1) хирургическая коррекция:

а) сужение внутреннего зева – накладывают циркулярный лавсановй шов под слизистой оболочкой или на ее поверхности, который снимаю в конце беременности;

б) ушивание наружного зева по Szendi – удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами, образующийся рубец легко разрушается перед родами;

в) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки.

2) консервативное: введение акушерского разгрузочного пессария или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи.

Самопроизвольный выкидыш.

Самопроизвольный выкидыш или аборт – прерывание беременности до 22 нед. Различают ранний - прерывание беременности до 12 недель и поздний – от 13 до 22 недель выкидыши.

Этиология:

1) пато­логия матки - аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро­гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома

2) аномалии хромосомного аппарата - структурные нарушения или количественные аберрация хромосом.

3) иммунологические нару­шения - нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, аутоиммунные реакции к фосфолипидам

4) эндокринная патология - гипофункция яичников и др.

5) инфекционные факторы - хронические инфекционные заболевания матери, местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, ток-соплазмами, листериями, вирусами, грибами

6) соматические заболевания и интоксикации

7) психогенные факторы

8) осложненное течение беременности.

Патогенез. Любая из причин в конеч­ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу­зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре­рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает­ся шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты, несостоявшийся аборт.

Для угрожающего выкидыша ха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.

При начавшемся выкидыше по­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.

Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия.

Диагностика.

1. Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При абор­те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про­должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь­шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свиде­тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей­ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

3. Лабораторные и инструментальные методы.

а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва­ния беременности.

б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин че­ловека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л.

в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере­менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ­ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры­вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания.

1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкиды­ша . Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, бога­тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре - транкви­лизаторы (сибазон, реланиум).

б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики - папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.

в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены - туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни­стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами - этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун­кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб­ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды - преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте­чением, не исключается прием симптоматических средств - аскорутин, этамзилат.

д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развива­ющегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальваниза­ция; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного сину­соидального тока.

е) лечение ИСН (см. выше)

2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения.

3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки.

4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки.

Преждевременные роды.

Преждевременные роды – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в сроки 22-37 нед, в результате которых рождается недоношенный ребенок.

Факторы риска невынашивания: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи­ческие заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо­лезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беремен­ности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син­дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевремен­ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо­лями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Моугт быть небольшие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена или укорочена, иногда сглажена; наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Сердце­биение плода не страдает.

При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле­довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на­блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе.

Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции.

1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен­ных родов:

1) постельный режим;

2) легкая, богатая витамина­ми диета;

3). рефлексо- и психо­терапия;

4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток;

5) лекарственные препараты.

а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен.

б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент), индометацин.

в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­точной дозе 8 мг или преднизолон - 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии ма­тери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беремен­ность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные под­кладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созре­ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.

2. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяже­лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла­бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле­дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте­чений.

3. К есарево сегение. Показания: предлежание плаценты, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода.

Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, инфекционные осложнения в родах и послеродовом периодах, гипоксия плода.

Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблю­дение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических меро­приятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Головин Юрий Валентинович. Инфицированный выкидыш (клинико-лабораторная диагностика, лечение) : диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.01 / Головин Юрий Валентинович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет"]. - Томск, 2004. - 147 с. РГБ ОД,

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Частота, причины классификация инфицированных выкидышей.. 11

1.2. Причины инфицированных выкидышей 11

1.3. Классификация инфицированных выкидышей 13

1.4. Клинические формы и симптоматология инфицированного выкидыша 16

1.4.1. Неосложненный инфицированный выкидыш 16

1.4.2. Осложненный инфицированный выкидыш 18

1.4.3. Септический выкидыш 19

1.5. Методы диагностики инфицированного выкидыша 28

1.6. Микробиологическая диагностика 32

1.7. Хемилюминесценция плазмы крови 35

1.8. Лечение больных с инфицированным выкидышем 40

1.8.1. Эфферентные методы при лечении больных с инфицированным выкидышем 43

1.8.2. Хирургические методы лечения больных с инфицированным выкидышем 45

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 48

2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп больных с инфицированным абортом 48

2.2. Методы исследования 55

2.2.1. Изучение количественных показателей крови и острофазовых характеристик воспалительного процесса 56

2.2.2. Хемилюминесценция плазмы крови 57

2.2.3. Оценка характеристик системной гемодинамики 57

2.2.4. Оценка характеристик свертывающей системы крови 57

2.2.5. Бактериологическое исследование 58

2.2.6. Методы статистического анализа 58

ГЛАВА 3. Результаты исследования 59

3.1. Особенности клинического течения различных форм инфицированного выкидыша 59

3.2. Особенности лабораторной характеристики больных с различными формами инфицированного выкидыша 78

3.2.1.. Результаты бактериологического исследования больных с инфицированным выкидышем 78

3.2.2. Показатели крови у женщин с инфицированным и септическим выкидышем 82

3.3. Консервативная и хирургическая тактика лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем 103

3.3.1. Дискретный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови в комплексе лечения больных с септическим абортом 109

Заключение 113

Список литературы 129

Введение к работе

Актуальность исследования. Вопросы, связанные с диагностикой и лечением инфицированного и септического аборта, по-прежнему, остаются актуальными . Это обусловлено сохраняющейся высокой частотой производства искусственного прерывания беременности, в том числе в поздних сроках гестации . Не потеряли своего значения.и криминальные вмешательства, которые наиболее часто сопровождаются тяжелыми инфекционными осложнениями .

Не уменьшающееся число осложненных выкидышей и высокая смертность от связанных с ними гнойно-септических осложнений диктует необходимость изучения и совершенствования тактики лечения больных с инфицированным и септическим абортом .

Важное значение в характере течения инфицированного аборта имеет этиологический фактор и его резистентность к антибактериальной терапии . В то же время, сведения, касающиеся структуры возбудителей инфекционного процесса, роли аэробной и анаэробной флоры очень разноречивы . Это в значительной степени затрудняет проведение этиотропной терапии в первые часы от поступления больных женщин в гинекологический стационар.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика различных форм инфицированного и септического аборта, оценка распространенности патологического процесса, в то время как от этого во многом зависит выбор оптимальной тактики лечения больных, применение консервативных и хирургических методов терапии .

Решение задач дифференциальной диагностики различных форм инфицированного аборта возможно только при комплексной оценке клинических и лабораторных данных. В этой связи значительное внимание уделяется поиску новых высокоинформативных лабораторных критериев и оценке их чувствительности и специфичности.,Особый интерес вызывают методы диагностики, осно-

6 ванные на использовании показателей концентрации различных белков острой фазы, а также индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции плазмы крови больных женщин.

Наиболее опасным осложнением аборта является развитие септических состояний, которые сопровождаются наиболее высокими показателями инвали-дизации и смертности, достигающей по некоторым, данным 9%. Септический аборт сопровождается выраженными нарушениями функции всех звеньев го-меостаза, системной гемодинамики и развитием синдрома диссеминированного свертывания крови . В то же время, диагностика септического аборта зачастую сопряжена со значительными трудностями, ввиду отсутствия характерных симптомов, что может приводить к запоздалому использованию важнейшего этапа лечения таких больных - оперативного удаления гнойного очага .

Недостаточно разработанными остаются задачи послеоперационного ведения больных с септическим абортом, в частности, возможность и эффективность применения методов экстракорпоральной детоксикации, среди которых особое место занимают дискретный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови.

В настоящее время не существует четких, патогенетически обоснованных рекомендаций по ведению больных с инфицированным и септическим абортом, которые бы учитывали региональные особенности заболевания. Между тем разработка таких рекомендаций на основании комплексного изучения клинико-лабораторных характеристик различных форм инфицированного и септического аборта и эффективности современных методов терапии является чрезвычайно актуальной задачей, которая позволит проводить своевременную диагностику и лечение осложнений, используя при этом наиболее эффективные диагностические критерии и терапевтические вмешательства.

Таким образом, вопросы связанные с диагностикой и лечением инфицированного и септического аборта, относятся к числу наиболее актуальных в со-

временной гинекологии, а связанные с ними задачи требуют решения на основе комплексных научных исследований.

Цель исследования. Установить особенности течения инфицированного и септического абортов для оптимизации методов диагностики и лечения.

Задачи исследования.

Изучить клинические, лабораторные и микробиологические характеристики у больных с различными формами инфицированного выкидыша и при септическом аборте.

Провести сравнительный анализ хемилюминесценции плазмы крови у больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Оценить зависимости между клиническими и лабораторными характеристиками при различных формах инфицированного и септического аборта, выявить наиболее информативные диагностические и прогностические лабораторные критерии.

Изучить эффективность эфферентной терапии с использованием дискретного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови в послеоперационном периоде у больных с септическим абортом.

Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Научная новизна. В работе впервые проведена комплексная оценка клинических и лабораторных характеристик у больных с различными формами инфицированного и септического абортов, выявлены наиболее информативные диагностические критерии осложнения, определено их прогностическое значение в отношении клинического исхода и эффективности терапии. Впервые выполнено изучение перекисной хемилюминесценции плазмы крови у больных с инфицированным и септическим выкидышем, выявлена высокая чувствительность данного метода при оценке тяжести осложнения. На основании новых

данных, касающихся особенностей течения различных форм инфицированного выкидыша, разработан оптимальный, патогенетически обоснованный алгоритм диагностики и лечения больных с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют осуществлять своевременную диагностику и оценку тяжести гнойно-септических осложнений после аборта, обосновывают порядок проведения мероприятий по интенсивной терапии, оперативному лечению, использованию методов экстракорпоральной детоксикации у данных пациенток.

Результаты исследования, касающиеся лабораторных особенностей различных форм инфицированного выкидыша, позволяют использовать наиболее информативные критерии для выявления и прогнозирования течения осложнения, а также оценки эффективности проводимого лечения.

На основе полученных сведений разработан и внедрен в клиническую практику оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Положения выносимые на защиту.

У больных с инфицированным и септическим абортом отсутствуют надежные клинические и микробиологические характеристики, позволяющие провести точную дифференциальную диагностику между различными формами осложнения, в то время как использование в качестве диагностического критерия величин перекисной хемилюминесценции плазмы крови, наряду с комплексным показателем эндогенной интоксикации, включающим в себя лейкоцитарный индекс интоксикации, уровни в сыворотке крови полипептидов средней молекулярной массы, гаптоглобина и антитрипсина позволяет повысить общую чувствительность и специфичность диагностики осложнения.

Использование комбинированного метода плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови при лечении больных женщин с септическим выки-

дышем в послеоперационном периоде сопровождается более быстрым исчезновением клинических проявлений интоксикации и воспаления, нормализацией острофазовых показателей и перекиснои хемилюминесценции плазмы крови по сравнению с пациентками, получавшими стандартную терапию.

Внедрение в практику. Комплекс мероприятий по ведению больных с инфицированным и септическим абортом внедрен в практику городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета Омской государственной медицинской академии, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ОГМА.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (2003 г.), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Омской области (2003 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на [і47 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 6 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 214 источников литературы, из которых 124 на русском и 90 на иностранном языках.

Автор приносит глубокую благодарность за оказанную консультативную помощь заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ОГМА, профессору В.Ы.Лукачу и сотруднику кафедры биохимии с курсом лабораторной диагностики ОГМА, к.м.н. А.В. Индутному.

Частота, причины классификация инфицированных выкидышей

Анализ причин внебольничных выкидышей показал, что в подавляющем большинстве случаев они носят субъективный, трудно устранимый характер: стремление скрыть беременность от окружающих, нежелательность госпитализации, позднее прерывание беременности в сроки, когда артифициальный аборт уже невозможен . К возникновению инфицированного аборта ведет целый ряд причин: самопроизвольный аборт, вызванный общим инфекционным заболеванием; длительное пребывание больной вне лечебного учреждения после самопроизвольного аборта любой этилогии; задержка частей плодного яйца в полости матки после искусственного или самопроизвольного аборта. Самое тяжелое течение заболевания наблюдается после криминальных вмешательств . Как правило, инфицированный выкидыш наиболее часто наблюдается при криминальном вмешательстве .

Мотивы внебольничных абортов во многом совпадают с таковыми при артифициальных абортах: нежелание иметь детей, материальные и жилищные трудности, семейные неурядицы, наличие маленького ребенка и т.д. . В настоящее время имеются случаи, когда женщины из-за ложно понимаемых моральных обязательств и, желая скрыть от окружающих факт криминального вмешательства, не сообщают истинных данных о методе прерывания беременности.

Криминальный аборт в настоящее время - не столь редкое явление в клинической практике. Это объясняется целым рядом серьезных причин: поздний срок беременности (более 12 недель), когда в женской консультации отказывают в направлении на медаборт; отказ в производстве аборта ранее, чем через 6 месяцев после произведенного уже медицинского аборта; отказ в направлении на аборт из-за наличия противопоказаний. Некоторое значение имеет также нередко длительная процедура поступления в стационар; ложное понятие, что дома аборт сделать быстрее, чем в больнице. Ряд женщин делают криминальный аборт из-за боязни операции «выскабливания».

Наибольшее число больных поступает в праздничные, предпраздничные, выходные дни. Это объясняется стремлением закончить выкидыш без ущерба для своих домашних и служебных дел, без лишней огласки.

При указании или подозрении на имевшее место вмешательство всегда следует иметь в виду опасность инфицирования и, что еще важнее, нанесение травмы во время вмешательства (перфорация матки или других внутренних органов), попадание инородных тел и различных жидкостей (раствор мыла, спирта, йода и т.д.) в ткани половых органов и в брюшную полость.

Для прерывания беременности вне лечебного учреждения обычно используют инородные тела - металлические, резиновые, пластмассовые катетеры или трубки, листья фикуса или столетника, которые вводят в полость матки. Кроме того, при криминальном вмешательстве в полость матки нередко вводят различные растворы: йода, спирта, перманганата калия, риванола, мыла, а также современных моющихся средств и т.д. .

Общее тяжелое состояние больной с признаками отравления гемолитическими ядами или с признаками анаэробной инфекции, переход инфекции за пределы матки, при сохранении в ней плодного яйца, внезапное обильное кровотечение, иногда выхождение плода без схваток заставляет предполагать криминальное вмешательство.

Неоспоримым объективным признаком криминального вмешательства являются свежие травматические повреждения слизистой влагалища или шейки матки, наличие ожогов (медицинского происхождения), следы от наложения нулевых щипцов и т.д. .

Клинические формы и симптоматология инфицированного выкидыша

Согласно классификации С.В.Сазонова и А.В.Бартельса на первом этапе распространения инфекции патологический процесс ограничен плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки. Клиническими формами данного состояния являются хориоамнионит и эндометрит.

На долю эндометритов приходится около 30% всех видов послеабортных инфекционных заболеваний . При этом выделяют несколько клинических вариантов течения заболевания.

Наиболее изучена «классическая» форма послеабортного эндометрита, которая в настоящее время встречается только в 35% случаев. При этом у больных отмечается повышение температуры тела до 38-40С, нередко озноб, тахикардия до 100 - 120 ударов в минуту и более. Обычно увеличение частоты пульса соответствует повышению температуры тела. Отмечается лейкоцитоз в пределах 10-20 109/л и увеличение СОЭ до 50 мм/ч и более. При двуручном гинекологическом исследовании у больных обычно определяется увеличенная, болезненная матка. Выделения из половых путей кровянистые с примесью гноя, переходящие в дальнейшем в гнойные.

При «абортивной» форме эндометрита температура тела повышается до 38С, реже имеет более высокие значения. У больной отмечаются озноб, тахикардия до 90-120 ударов в минуту, увеличение СОЭ до 15-50 мм/ч, лейкоцитоз в пределах 10-15 107л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При бимануальном осмотре обычно обнаруживают увеличение матки и ее болезненность. Выделения из влагалища кровянистые, реже гноевидные.

После начала лечения температура тела у больных с «абортивной» формой эндометрита нормализуется в течение 2-4 суток. Матка уменьшается до нормальных размеров, но ее болезненность исчезает обычно не раньше пятых суток. Нормализация показателей периферической крови происходит в течение 6-7 дней, несколько быстрее, чем при «классической» форме эндометрита (8-12 дней).

Широкое и зачастую нерациональное использование антибактериальных препаратов привело к тому, что послеабортный эндометрит в 50-60% случаев приобретает стертое клиническое течение .

При стертой форме эндометрита температура тела у большинства больных колеблется в пределах от 37,5С до 38С. Озноб наблюдается чрезвычайно редко. Однако даже при субфебрильной температуре тела у больных часто выявляется тахикардия до 100 и более ударов за 1 минуту. В периферической крови наблюдается лейкоцитоз 10-14 109/л, отмечается увеличение СОЭ до 45 мм/ч. Лейкоцитарный сдвиг влево в формуле крови у данных больных выражен незначительно. Болезненность матки при пальпации выражена слабо, выделения бурого цвета, которые спустя несколько суток становятся сукровично-гноевидными, с резким зловонным запахом.

В процессе лечения температура тела у больных со стертыми формами эндометрита нормализуется в течение 5-10 суток, но иногда длительно сохраняется субфебрилитет. Также медленно происходит инволюция матки, которая достигает своих нормальных размеров обычнго не раньше чем через 10-12 суток. Нормализация показателей крови длится особенно долго - до 15 суток от начала терапии. У 20% больных спустя 3-4 дня после нормализации температуры тела и показателей периферической крови наблюдается рецидив заболевания, характеризующийся теми же симптомами.

Клиническая характеристика исследуемых групп больных с инфицированным абортом

Настоящее исследование выполнено на базе отделения гнойной гинекологии городской клинической больницы скорой медицинской помощи № ! г. Омска за период с 1993 по 2001 г. В работу вошли результаты обследования и лечения 375 больных с инфицированным абортом, которые были разделены на три клинические группы в зависимости от формы заболевания. Первую группу (группа 1) составили 192 пациенток с неосложненным инфицированным абортом, у которых диагностировался острый эндометрит. Во вторую и третью группы (группа 2 и 3) вошли соответственно 102 пациентки с осложненным инфицированным выкидышем и 81 женщина с септическим абортом. В качестве контрольной группы в исследование были включены 21 женщина после неосложненного медицинского аборта. В качестве основной клинической формы осложненного инфицированного выкидыша выступал эндомиометрит (88 больных) и пельвиоперитонит (10). В данной группе больных диагностировался также острый сальпингоофорит (2) и метротромбофлебит (2). Среди женщин с септическим абортом у 75 больных диагностирован сепсис, тогда как у остальных шести пациенток развился перитонит. Срок беременности при котором происходил выкидыш у пациенток исследуемых групп составлял в среднем 12±5 нед. При этом отмечена тенденция к возрастанию срока прервавшейся беременности с увеличением распространенности патологического процесса. Из 375 больных женщин, включенных в настоящее исследование, у 267 (71,2%) имел место внебольничный самопроизвольный аборт, в то время как у 108 (28,8%) пациенток прерывание беременности носило криминальный харак- тер. Структура пациенток с различными формами инфицированного выкидыша в зависимости от характера произошедшего аборта представлена в табл. 2. Большинство больных с инфицированным выкидышем были в возрасте от 20 до 35 лет (табл. 2). Как видно из представленных данных социально неадаптированные, неработающие женщины составляли основную массу больных. В настоящем исследовании инфицированный выкидыш чаще наблюдался при сроке беременности 16 и более недель (33,9%), что, по-видимому, связано с большей площадью раневой поверхности в полости матки при выкидыше в поздних сроках гестации (табл. 4). На диспансерном учете в женской консультации при данной беременности состояла сравнительно небольшая часть пациенток 49 из 375 (13,1%), в то время как остальные женщины 326 (86,9%) у врача не наблюдались. Обращало на себя внимание большое удельное число женщин, у которых в анамнезе проводились аборты. На отсутствие абортов в анамнезе указала только одна четвертая часть 92 (24,5%) пациенток. Одно прерывание беременности отмечено у 100 (26,7%) больных, два и более - у 183 (48,8%) пациенток. Факт криминального вмешательства установлен почти у трети (108 из 375; 28,8%) больных. При этом способы криминального прерывания беременности отличались значительным разнообразием (табл. 6). Наиболее распространенными способами криминального вмешательства у пациенток исследуемых групп являлось введение в полость матки инородного тела, химических и других растворов (67 из 108 больных; 62%). Анализ распространенности экстрагенитальной патологии у больных с инфицированным выкидышем выявил, что значительная (42,9%) часть пациенток страдала различными заболеваниями внутренних органов (табл. 7). Анализ частоты экстрагенитальных заболеваний среди пациенток с различными формами инфицированного выкидыша выявил наличие патологии у значительного числа женщин с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом. В частности, у больных женщин с осложненным инфицированным выкидышем экстрагенитальная патология отмечена у 51 из 102 (50%) пациенток, тогда как у женщин с септическим абортом - у 47 (58%). В группе женщин с неосложненным инфицированным выкидышем различная патология внутренних органов наблюдалась у 63 (32,8%) женщин (р=0,003 и р 0,001 при сравнении со второй и третьей группами соответственно). Не исключено, что столь значительная распространенность зкстрагенитальных заболеваний среди больных с осложненным инфицированным и септическим выки- дышем способствовала прогрессированию инфекционного процесса в данных группах женщин. У 170 (45,3%) больных женщин в анамнезе отмечено наличие гинекологической патологии. При этом среди пациенток 1-й группы на различные заболевания половых органов указывали 80 (41,6%) больных, в то время как во 2-й и 3-й группах - 46 (45,1%) и 42 (51,9%) пациентки соответственно (% =2,15; р=0,146) (табл. 8).

Особенности клинического течения различных форм инфицированного выкидыша

Клиническая оценка состояния больных с инфицированным выкидышем, включенных в настоящее исследование, позволила выделить три основные формы заболевания, в частности, неосложненный инфицированный (лихорадящий) выкидыш, осложненный инфицированный выкидыш и септический выкидыш.

Основными проявлениями заболеваниями у пациенток с неосложненным инфицированным выкидышем были хориоамнионит и эндометрит. При этом распространенность инфекционного процесса ограничивалось плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки.

По результатам наблюдения за больными с острым эндометритом после инфицированного выкидыша удалось выделить разные клинические варианты течения заболевания.. Согласно полученным данным «классическая» форма эндометрита наблюдалась у 21 (10,9%) больных первой группы, тогда как абортивная и стертая формы - у 101 (52,6%) и 70 (36,5%) женщин соответственно.

Для больных с неосложненным инфицированным выкидышем были характерны жалобы на повышение температуры тела, боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей: У этих женщин отмечалось увеличение температуры тела в среднем до 38,9±0,4 С, тахикардия 112±8 ударов за минуту. Учащение пульса в большинстве случаев соответствовало повышению температуры, а состояние больных.оценивалось как средней степени тяжести.

При гинекологическом исследовании у больных данной группы определялись структурные изменения шейки матки в виде ее размягчения, укорочения, раскрытия цервикального канала, а также увеличение, болезненность матки при пальпации, кровянисто-гнойные выделения с ихорозным запахом.

В периферической крови у больных первой группы отмечался лейкоцитоз 9,63+2,10, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение в среднем 21,5+8,4 мм/ч.

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ в сочетании с подъемом температуры, тахикардией, свидетельствовали, по-видимому, о высокой активности инфекционно-воспалительного процесса. Клинические проявления острого воспалительного процесса сохранялись в данной группе больных в течение 3-Ю (в среднем 4,6+1,7 дней). В процессе терапии нормализовалась температура тела, исчезала болезненность матки при влагалищном исследовании.

Более чем у половины пациенток первой группы отмечена абортивная форма эндометрита, что являлось, по нашему мнению, результатом раннего удаления инфицированных остатков плодного яйца и активной комплексной терапии. Среди этих пациенток купирование воспалительного процесса происходило в течение 3-4 дней (в среднем 3,1 ±0,8 дней) от начала заболевания.

Среди женщин первой группы, у которых диагностировались стертые формы эндометрита отмечались значительные колебания температуры тела (от субфебрильных значений до 38,5 С). При этом среди них только в 3 случаях отмечены ознобы. Несмотря на увеличение в периферической крови общего содержания лейкоцитов, степень лейкоцитоза среди пациенток со стертыми формами эндометрита была умеренной и при этом отмечался сравнительно небольшой лейкоцитарный сдвиг влево.

При влагалищном исследовании у пациенток со стертыми формами эндометрита наблюдалась незначительная болезненность матки, сукровично - гнойные выделения с резким неприятным запахом.

Согласно полученным данным у больных 1-й группы повышение температуры тела до 38-39 С отмечалось в 98 (51,0%) случаях, более 39 С - у 24 (12,5%) женщин. У значительного числа (70 из 192; 36,5%) пациенток наблюдалась субфебрильная температура. В то же время, тахикардия до 100-120 ударов в минуту присутствовала у 147 (76,6%) больных.

Только у 30 из 192 (15,6%) больных первой группы отмечался озноб. Лейкоцитоз от 10 109/л до 15 109/л наблюдался у 136 (70,8%) пациенток. Лейкоцитоз выше 15 109/л присутствовал у сравнительно небольшой части (8 из 192; 4,2%о) пациенток. Сдвиг влево в формуле белой крови отмечен в 101 (52,6%) случае. Среди других проявлений эндометрита наиболее часто отмечались боли внизу живота (189; 98,4%) и кровянисто-гнойные выделения из половых путей (187; (97,4 %).

Таким образом, для клиники инфицированного выкидыша в настоящем исследовании были характерны фебрильная температура, тахикардия, боли внизу живота, кровянисто-гнойные с ихорозным запахом выделения из половых путей, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Фаррахова, Лилия Наилевна

Инфицированный внебольничный аборт встречается у 18-20% гинекологических больных, нередко сопровождается тяжелыми осложнениями, оперативными вмешательствами, а иногда приводит к летальному исходу. Возникает в результате непосредственного попадания микробов-возбудителей в матку (чаще при криминальных вмешательствах), заноса лимфогенным или гематогенным путем, а также во время выполнения легального аборта при наличии противопоказаний к нему (воспалительные заболевания гениталий - кольпит, аднексит, эндометрит; инфекционные заболевания экстрагенитального происхождения - ОРИ, грипп, ангина, пневмония, пиелонефрит и др.), вследствие субинволюции матки или остатков плодного яйца после аборта.

Распространению инфекции способствуют такие факторы, как:

Наличие раневой поверхности матки, разрывы и травмы шейки матки, являющиеся входными воротами для инфекции;

Хорион и его остатки, обладающие всасывающей способностью, что облегчает дальнейшее распространение в кровяное русло как самих микробов, их токсинов, продуктов распада, так и агрессивных химических веществ, введенных в матку с целью прерывания беременности;

Ожог, травма, некробиотические изменения в матке, возникшие от использованных с целью прерывания беременности химических веществ (растворы водки, спирта, мыла и др.);

Кровопотеря и анемизация, снижающие сопротивляемость организма инфекции.

Значительная роль в распространении инфекции принадлежит естественной резистентности организма, исходному уровню иммунодефицита при беременности, процессам сенсибилизации.

Наиболее частыми возбудителями гнойно-септической инфекции (ГСИ) после аборта являются ассоциации грамотрицательных анаэробов, бактероидов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenes и др.), фузобактерий, пептококков, пептострептококков с условно-патогенными возбудителями (стафилококк, синегнойная палочка, вульгарный протей, стрептококк и др.). Для развития локализованных форм инфекции (инфицированного аборта) достаточно средней степени обсемененности: 104-105 КОЕ в 1 мл биосубстрата (КОЕ - колониеобразующая единица).

В ответ на внедрение возбудителя в матку при снижении общей реактивности возникает очаг воспаления с присущими ему стадиями развития. Скорость развития более глубоких патологических изменений связана с особенностью и мощностью воздействия токсинов, выделяемых грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с интенсивностью воспалительных изменений в матке. При этом экзотоксин грамположительных микробов обладает цитотоксическим эффектом, вызывает протеолиз клеток (лизис эритроцитов и лейкоцитов) с образованием и выделением в кровоток кининоподобных субстанций, приводящих к стимуляции симпатической нервной системы и повышенному выбросу катехо-ламинов.

Эндотоксин, выделяемый при разрушении грамотрицательных бактерий, образует в кровотоке сложные комплексы, обладающие симпатомиметической активностью, что приводит к резким нарушениям микроциркуляции и в системе свертывания крови.

В результате воздействия этих биологически активных веществ на сосудистую стенку возникает спазм артериол с перераспределением крови, ее депонированием и уменьшением ОЦК.

Классификация гнойно-септических заболеваний после аборта

Для определения клинических форм гнойно-септических заболеваний после аборта целесообразнее использовать классификацию послеродовых гнойно-септических осложнений СВ. Сазонова и А.В. Бартельса (1973), адаптированную и дополненную нами. При этом следует различать переходящие один в другой 3 этапа распространения инфекции:

1-й этап - неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт, при котором инфекция ограничена плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки;

2-й этап - осложненный инфицированный аборт, при котором инфекция вышла за пределы матки, но осталась локализованной в малом тазу (поражены мышцы матки, маточные вены, трубы, яичники, параметральная клетчатка и тазовая брюшина);

3-й этап - септический аборт, при котором инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной (септицемия - сепсис без видимых метастазов, септикопиемия - сепсис с метастазами, септический шок, анаэробный сепсис, перитонеальный сепсис).

4-й этап распространения инфекции - осложненный инфицированный аборт следует выделить в особую пограничную форму - гнойно-резорбтивную лихорадку (ГРЛ), нередко трактуемую как септическое состояние, сепсис (?), септический аборт. Эта клиническая форма инфекции является пограничной между локализованным и генерализованным процессом. При ГРЛ всегда имеются фактор нагноения с еще несовершенным ограничительным грануляционным процессом и фактор резорбции. Любое активное хирургическое вмешательство в матку без предварительного лечения будет способствовать «факту прорыва» инфекционного агента в кровь и генерализации инфекции с возможным летальным исходом вследствие быстро развивающегося септического шока.

Неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт

Больные с этой патологией жалуются на температуру тела выше 37,5 °С, однократный озноб, незначительную головную боль, наличие кровянистых или кровянисто-гнойных выделений из матки.

Способ криминального вмешательства (на ранних сроках беременности - до 14 нед): чаще внутриматочное введение катетера и растворов, реже - медикаментов общего действия. Больные поступают в стационар через 5-7 дней после вмешательства, иногда со значительным кровотечением. Общее состояние больных при поступлении удовлетворительное или средней тяжести; кровотечение не сильное, но длительное, приводящее к анемизации (бледность, слабость, тахикардия, содержание гемоглобина менее 100 г/л). Высокая температура тела сохраняется 5-7 дней, затем переходит в субфебрильную, особенно при неадекватном самолечении.

Выкидыш (чаще неполный) может произойти дома или в стационаре. При специальном гинекологическом обследовании выявляются структурные изменения шейки матки (размягчение, укорочение, раскрытие цервикального канала), наличие травм на слизистой оболочке шейки матки, размягчение и болезненность матки при исследовании, наличие кровянистых, гнойно-кровянистых или гнилостных выделений. Почасовой диурез достаточный, анализ мочи без изменений. Артериальное давление в норме, тахикардия соответствует температуре тела, одышки нет.

При исследовании крови больной выявляются анемия при значительной и длительной кровопотере, умеренный лейкоцитоз до 10,0-12,0 10 9/л; отсутствие токсических изменений, ЛИИ не более 4; умеренное снижение содержания общего белка за счет уменьшения альбуминовой фракции; высокий титр С-реактивного белка (+++ или ++++).

Морфологические изменения носят местный характер: эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани, мелкоклеточной лейкоцитарной инфильтрацией в прилегающем мышечном слое, расширенными кровеносными и лимфатическими сосудами.

Осложненный инфицированный аборт

При осложненном инфицированном аборте (вариант течения -гнойно-резорбтивная лихорадка) больные предъявляют следующие жалобы: повышение температуры тела до 38 °С и более, озноб, общая слабость, головные боли, снижение аппетита, плохой сон, тошнота, иногда рвота, боли в низу живота, кровянисто-гнойные выделения.

Беременность прерывается чаще всего в сроки более 14 нед внутриматочным введением катетера и различных химических веществ (водка, спирт, растворы мыла с водкой, калия перманганата и др.). Больные госпитализируются в стационар поздно - обычно на 7-14-й день после вмешательства, нередко после неадекватного лечения дома другими специалистами или после непрофильной госпитализации.

Общее состояние больных при поступлении средней тяжести или тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома: заторможенность или эйфория, бледность кожных покровов, гиперемия лица, пульс более 100 уд/мин, частота дыхания до 22-26 в минуту, анемия токсического характера, температура тела 39--40 °С с ознобом, потами и резкой слабостью.

Инфицированный плод или его части нередко находятся в матке, являясь благоприятной средой для увеличения обсемененности, резорбции микробов, токсинов, продуктов распада, агрессивных веществ и способствуя процессам некробиоза в матке.

При гинекологическом исследовании нередко можно обнаружить следы травмы шейки матки с некротическими налетами, следы ожога слизистой оболочки влагалища, размягчение шейки матки; цервикальный канал может пропускать 1-2 пальца за внутренний зев; иногда пальпируются части плода в матке; воды нередко изливаются раньше; матка увеличена, мягкая, болезненная локально или по всей поверхности, не сокращается при пальпации. Придатки матки отечны, болезненны, имеются положительные симптомы раздражения тазовой брюшины, иногда определяются сглаженность или нависание заднего свода из-за скопления жидкости в отлогих местах малого таза, движения матки за шейку болезненны, выделения из цервикального канала гнойно-кровянистые, гнилостные, с ихорозным запахом, явления цервицита и нередко кольпита.

Суточный диурез несколько снижен до поступления, почасовой диурез на фоне проводимого лечения нормальный, однако при исследовании мочи обнаруживают белок, единичные эритроциты, лейкоцитурия, гиалиновые цилиндры. Артериальное давление нормальное или немного повышено, выраженная тахикардия (пульс 100-120 уд/мин), тахипноэ - до 22-30 дыханий в минуту. Тоны сердца ясные, иногда выслушивается легкий систолический шум на верхушке, на ЭКГ - синусовая тахикардия, нередко - мышечные изменения. В легких при аускультации могут отмечаться сухие хрипы, на рентгенограмме - усиление легочного рисунка. Печень и селезенка не увеличены, отмечаются умеренное вздутие кишечника, плохое отхождение газов, иногда жидкий стул.

При исследовании крови выявляются: умеренная анемия токсического характера (без указания на значительную кровопотерю), гипохромия, лейкоцитоз до 12,0-18,0 109/л, умеренная лимфопения, сдвиг формулы влево, ЛИИ 4-6, выраженная диспротеинемия со снижением содержания общего белка, особенно его альбуминовой фракции, повышение уровня

α- и β- глобулинов с отсутствием существенных изменений в γ- глобулиновой фракции, высокий титр С-реактивного белка (+++ или ++++), признаки метаболического ацидоза, значительное снижение количества Т- и В-лимфоцитов.

Морфологическая картина. Эндомиометрит и метротромбофлебит при осложненном инфицированном аборте, протекающем по типу гнойно-разорбтивной лихорадки, характеризуются распространением инфекции по лимфатическим щелям и сосудам в глубь миометрия. Воспалительные изменения и некроз захватывают внутренний слой мышц матки, мелкоклеточная инфильтрация наблюдается в глубоких слоях миометрия и на отдельных его участках достигает серозного покрова матки. Инфекционный процесс может распространяться на придатки матки, приводя к отеку и инфильтрации маточных труб, отеку и инфильтрации тазовой брюшины.

Септический аборт

Среди всех инфицированных абортов частота септических составляет от 0,9 до 4,6%, при этом летальность достигает 26% (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2000).

Септический аборт является общим генерализованным процессом, обусловленным реакцией организма на инфекционную агрессию. Он может протекать в виде септицемии (сепсиса без метастазов), септикопиемии (сепсиса с метастазами), анаэробного сепсиса, септического шока с осложнениями (острая почечная, печеночная, легочная и надпочечниковая недостаточность, ДВС-синдром), послеабортного перитонита. В течении септического аборта можно выделить 3 фазы:

Фазу напряжения (компенсаторно-защитная реакция макроорганизма в ответ на агрессию возбудителей);

Катаболическую фазу (прогрессирующий распад ферментных и структурных систем с последующей их декомпенсацией);

Анаболическую фазу (постепенное восстановление утраченных резервных ресурсов организма).

Септицемия (сепсис без метастазов) - тяжелое острое заболевание, протекающее с бактериемией и выраженной интоксикацией организма. Может иметь быстрое и бурное или молниеносное течение, нередко развивается в более поздние сроки после криминального вмешательства. При длительном течении нередко переходит в следующую стадию распространения инфекции - септикопиемию. Может развиться осложнение - септический шок, что раньше трактовалось как молниеносная форма септицемии.

При септицемии не всегда удается обнаружить в крови возбудителей, однако тяжелые клинические проявления не исключают их наличия в организме больной. Бактерии могут находиться в межклеточных пространствах и выделять токсины. Диагностические скрининг-тесты при септицемии следующие.

1. Жалобы больных: высокая температура тела (до 40-41 °С), неоднократный озноб, сопровождающийся резкой слабостью, проливными потами, упорная головная боль, плохой сон, отсутствие аппетита, иногда боли в суставах, затруднение при ходьбе, гноевидные выделения из половых путей.

2. Срок прерываемой беременности: чаще от 14 до 27 нед.

3. Способ криминального вмешательства нередко больными отрицается, но при тщательном их опросе выявляется внутриматочное введение химических растворов.

4. Госпитализация больных поздняя, нередко после 4-5-дневного печения в домашних условиях, у врачей других специальностей, амбулаторно или в непрофильных отделениях.

5. Общее состояние больных тяжелое или крайне тяжелое, характеризуется ранним началом заболевания после вмешательства, повышением температуры тела до 40-41 °С с неоднократным ознобом и быстро нарастающей интоксикацией. У больных наблюдаются галлюцинации, бред, эйфория или адинамия, сонливость или бессонница, нарастающая слабость. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком или серо-землистого цвета, синюшный оттенок ногтевых фаланг и слизистой оболочки губ, иногда бывают мелкоточечные петехиальные кровоизлияния на конъюнктивах, на лице в форме бабочки, мочках ушей, груди, конечностях вследствие поражения капилляров. Подобные сосудистые поражения возникают во внутренних органах, головном мозге, на слизистых оболочках мочевого пузыря, желудка, кишечника. Нередко отмечаются пастозность лица, ног, отечность наружных поверхностей бедер.

6. Повышение температуры тела до 40-41 °С наблюдается у 18-20% больных, у остальных - до 38-39 °С (с колебаниями до 3 °С). Озноб повторяется 1-2 раза, если чаще (до 3-5 раз в сутки), то прогноз заболевания становится сомнительным.

7. Инфицированный плод или его части могут находиться в матке больной.

8. При специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить на шейке матки, слизистой оболочке влагалища следы криминального вмешательства. Цервикальный канал раскрыт на 1-2 см, матка увеличена и болезненна, имеются гноевидные выделения, иногда локальная бледность по ребрам матки, свидетельствующая о тромбофлебите маточных вен. Локальные изменения менее значимы, чем общее тяжелое состояние больной.

9. Придатки матки могут быть изменены вследствие попадания токсинов из матки в кровеносное русло и нарастания признаков интоксикации. Но при длительном течении септицемии могут быть воспалительные изменения в придатках и клетчатке параметриев в виде бокового, переднего или заднего параметрита, сопровождающегося инфильтратом, тромбозом, нагноением, появлением серозного или гнойного выпота в малом тазу. При криминальном вмешательстве распространение воспалительного процесса на клетчатку параметриев следует рассматривать как проявление септикопиемии, то есть как вторичный инфекционный процесс, разрешение которого лишь в исключительных случаях возможно при консервативном и длительном лечении. Основным и главным первичным источником нагноения является матка с инфицированными остатками плодного яйца или без них. В сосудах матки - васкулиты и инфицированные тромбы. Прорыв гнойника в полые органы, брюшную полость или длительный нагноительный процесс с расплавлением клетчатки малого таза нередко приводят к смертельным исходам, если своевременно не предпринято адекватное хирургическое лечение.

10. Наблюдается выраженная олигурия, появляется белок, выявляются лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндры, слизь, бактерии.

11. АД снижено у трети больных, у большинства больных отмечаются тахикардия до 120-140 уд/мин и тахипноэ - до 30 дыханий в минуту, признаки перегрузки правых отделов сердца. Язык чаще сухой, обложен коричневым налетом, губы сухие, часто с герпетическими высыпаниями. Печень увеличена, край ее болезнен при пальпации, селезенка увеличена не всегда. Живот умеренно вздут, может наблюдаться зловонный понос токсического происхождения, непроизвольные мочеиспускание и стул вследствие паретического состояния сфинктеров.

12. При исследовании крови выявляются анемия токсического характера, значительный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 109/л) лишь у четверти больных, у остальных количество лейкоцитов чуть выше нормы либо наблюдается лейкопения, что прогностически неблагоприятно и свидетельствует об угнетении функции костного мозга. Отмечаются появление юных форм нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, значительно увеличивается число нейтрофилов за счет палочкоядерных форм, наблюдаются лимфопения, моноцитопения, высокая СОЭ, выраженная токсическая зрелость нейтрофилов, плазматические клетки, анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия.

Сочетание анемии, лейкопении, лимфо- и моноцитопении при высокой СОЭ (до 70 мм/ч) является прогностически плохим признаком. Отмечаются высокий ЛИИ (более 6-8), повышенное содержание С-реактивного белка, гипопротеинемия со снижением уровня альбуминов (на 25-30%). Содержание

γ- глобулинов в начале заболевания немного увеличено, затем начинает уменьшаться. В начале заболевания наблюдается увеличение содержания всех классов иммуноглобулинов, затем значительно повышаются уровни IgA, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), снижаются количество и функциональная активность Т-лимфоцитов.

В аскорбатной окислительно-восстановительной системе преобладают окисленные формы, вплоть до разрушения аскорбиновой кислоты, соотношение количества аскорбиновой кислоты и ее окисленных форм (коэффициент АК/ОФ) снижен в 2,5-4 раза.

13. Морфологическая картина. В матке явления эндомиометрита и метротромбофлебита, некротические изменения эндометрия, нередко некротические остатки плодного яйца, глубокая лимфо- и лейкоцитарная инфильтрация миометрия, васкулиты с инфицированными тромбами. Маточные трубы отечные, с признаками эндосальпингита. Ткань яичников отечная, с кровоизлияниями, нередко инфицированные тромбы в связочном аппарате.

Септикопиемия (сепсис с метастазами). Септикопиемия при септическом аборте является следующим этапом септицемии, или сепсисом с метастазами. Характеризуется образованием гнойных очагов в различных органах и тканях - легких (пневмония, инфаркт легких, абсцесс легких, гнойный плеврит), почках (пиелонефрит, субкапсулярные абсцессы, карбункул почек), эндокарде (септический эндокардит с образованием некротических изъязвлений клапанов сердца), головном мозге (гнойный менингоэнцефалит и энцефалит). Встречаются гнойное поражение печени и селезенки, карбункул глаза, абсцессы мягких тканей, поражения суставов и др. Септикопиемия может развиться после выведения больных из септического шока. Скрининг-симптомами септикопиемии являются следующие.

1. Жалобы больных такие же, как при септицемии, с присоединением жалоб в зависимости от места поражения: одышка, затрудненное дыхание, кашель, удушье - при поражении легких и сердца; дизурические расстройства, ознобы, высокая лихорадка, пиурия - при поражении почек; боли, желтуха - при поражении печени, селезенки; упорные головные боли, заторможенность или возбуждение, явления менингизма - при поражении головного мозга; отечность суставов, затруднения при ходьбе, боли - при поражении суставов (инфильтрация, гиперемия); флюктуация абсцессов мягких тканей и др.

2. Госпитализация больных поздняя, обусловлена стертым течением сепсиса или неадекватным лечением пиемических очагов.

3. Септикопиемия начинается через 10-15 дней после криминального вмешательства, характеризуется волнообразным течением с периодами тяжелой интоксикации и бактериемии, сменяющихся короткими ремиссиями. Нередко септикопиемия возникает после эвакуации плодного яйца при генерализованном процессе.

4. Общее состояние больных тяжелое или крайне тяжелое. На фоне незначительной ремиссии имеют место повышение температуры тела до 40-41 °С с повторяющимся ознобом, заторможенность или возбуждение; выраженная адинамия, бред сменяются бессонницей, апатия - возбуждением; появляются боли в икроножных мышцах и суставах; при поражении головного мозга - нестерпимые головные боли, ригидность в области затылка. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, цианоз ногтевых фаланг и слизистой оболочки губ, выраженные явления сердечной недостаточности (тахикардия - до 120-140 уд/мин), тахипноэ - до 25-40 дыханий в минуту. Сердечные тоны приглушены, гипотония, систолический или диастолический шум на верхушке сердца или аорте, аритмия, расширение границ сердца, иногда шум трения перикарда. Печень и селезенка увеличены. Нередко отмечается понос, масса тела уменьшается. Выражение лица становится безразличным. Появляются поражения на коже в виде трещин, корок, петехиальной сыпи, присоединяются клинические симптомы со стороны пораженных гнойными метастазами органов.

5. При гинекологическом исследовании можно наблюдать явления эндоцервицита, небольшие гноевидные выделения, слегка увеличенную матку без изменений придатков при отсутствии остатков плодного яйца в матке или такие же изменения, как при септицемии.

6. Выявляются олигурия со значительной потерей белка, цилиндрурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, значительное содержание бактерий. При соответствующей терапии диурез и концентрационная способность почек нормализуются.

7. Картина крови зависит от того, когда была взята кровь для исследования. В период обострения выявляются выраженная анемия с уменьшением количества эритроцитов, появлением нормобластов и фитробластов, пойкилоцитоз и анизоцитоз. Нередко наблюдаются лейкопения (до 5,0 109/л), лимфопения и моноцитопения, отсутствие эозинофилов, сохраняется токсическая зернистость нейтрофилов. В период ремиссии показатели белой крови улучшаются, однако токсическая анемия продолжает сохраняться до следующей волны обострения, так же как и высокая СОЭ (до 60-70 мм/ч).

Гипопротеинемия с дальнейшим уменьшением количества альбуминов обусловлена продолжающейся циркуляцией в крови токсических продуктов. Содержание калия снижено, содержание натрия не изменено, появляется гипербилирубинемия, повышается количество креатинина, остаточного азота, мочевины, глюкокортикоидов, снижается содержание общих липидов и холестерина, значительно уменьшаются количество Т- и В-лимфоцитов и их функциональная активность, повышается уровень ЦИК.

В аскорбатной окислительно-восстановительной системе значительное повышение окисленных форм наблюдается в период образования новых метастатических очагов, однако и в период ремиссии антиоксидантная система значительно угнетена, восстановления равновесия АК и ОФ не наступает, наблюдается значительный дефицит восстановленных форм.

8. Морфологическая картина. При отсутствии остатков плодного яйца в матке имеются васкулиты и инфицированные тромбы в сосудах.

Анаэробный сепсис. Возникает исключительно при криминальных абортах вследствие инфицирования Cl. perfringens, являющихся анаэробными бактериями. Возбудитель выделяет токсин, обладающий летальными, некротическими и гемолитическими свойствами. Под его действием происходит разрушение химической структуры гемоглобина, который превращается в метгемоглобин, наблюдаются гемолиз эритроцитов, частичное изменение тромбоцитов, протеинов плазмы, обусловливающие развитие капилляротоксикоза, что способствует транссудации и отеку тканей. Под воздействием коллагеназы, продуцируемой возбудителем, разрушаются тканевые белки и коллагеновые структуры, мышечная ткань при этом может расплавляться с образованием пузырьков газа, который выделяется из матки вместе с отхождением тканей.

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40 °С, озноба, рвоты, болей в мышцах, появления желтухи, в течение нескольких часов кожа приобретает бронзовый оттенок. Возникает триада симптомов, известная как триада Нюренберга: бронзовая окраска кожи, моча цвета мясных помоев, темно-коричневый цвет плазмы крови (гемолизированная кровь). Быстро развиваются тяжелая интоксикация, острая почечная недостаточность. Состояние больных становится критическим вследствие увеличивающейся гипоксии, уремии (вялость, сонливость, запах ацетона изо рта, рвота, паретический живот, жидкость в отлогих местах, дыхание Куссмауля, азотемия), нарастающей тахикардии до 140-160 уд/мин. Больные в 90% случаев погибают, особенно когда развиваются гангрена матки и перитонит. Если больные не погибают от уремии, то на 10-11-е сутки повышается диурез, появляется полиурия, повышается уровень гемоглобина, прекращается рвота, исчезают отеки.

В результате гемолиза эритроцитов снижается уровень гемоглобина, увеличивается количество лейкоцитов (30,0-50,0 109/л и более). В лейкоцитарной формуле появляются молодые формы (миелоциты, юные), количество палочкоядерных нейтрофилов увеличивается до 20-40%, отмечается лимфо- и моноцитопения, уровень билирубина повышается в 20-30 раз. Быстро нарастают диспротеинемия с выраженной гипоальбуминемией, гипокалиемия, тканевый ацидоз; повышенная проницаемость сосудов сопровождается изъязвлением слизистой оболочки полости рта. Поскольку при анаэробном сепсисе очень быстро, в течение первых часов или суток, наступает поражение почек вследствие шока и некротического действия токсинов, уже в начале заболевания наблюдаются резкое снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов и значительное повышение количества ЦИК. В аскорбатной системе преобладают окисленные формы аскорбиновой кислоты, вплоть до ее разрушения.

Септический шок (СШ) может осложнить течение как локализованных форм ГСИ после аборта, так и любой генерализованной формы этой инфекции. Спровоцировать развитие СШ могут любые хирургические вмешательства (выскабливание полости матки, хирургическая обработка абсцессов, ран, активная антибактериальная 1ерапия, приводящая к бурному лизису бактерий, родовая деятельность и др.). При этом микробная инвазия в сочетании с повреждением у больных иммунной системы и гуморальной регуляции быстро приводит к нарушению адекватности перфузии тканей оксигенированной кровью вследствие развития тяжелых системных расстройств. Возникают поражения паренхиматозных органов с нарушением их функции: острая почечная недостаточность (ОПН) («шоковая почка»), острая печеночная недостаточность (ОПечН) («шоковая печень»), острая легочная недостаточность («шоковое легкое»), развивается ДВС-синдром. Нередко больные поступают в стационар уже с этими осложнениями СШ.

При бурном поступлении в кровь эндотоксинов грамотрицательных бактерий, а также экзотоксинов грамположительных микробов наступает пирогенная реакция, приводящая к спазму артериол с перераспределением крови, ее депонированию и уменьшению ОЦК. Кратковременное перераспределение крови предотвращает развитие гемодинамического кризиса, более продолжительный спазм сосудов приводит к ишемии органов и необратимым изменениям в них. Возникновение местных и общих реакций протекает по типу феномена Санарелли - Швартцманна и рассматривается в настоящее время как «срыв» иммунитета.

Клиническая картина СШ характеризуется сочетанием симптомов острого гнойного процесса и нарушения функций органов и систем организма. Условно следует различать 6 симптомов СШ:

Симптомы инфекции (лихорадка, озноб, бактериемия, анемия, лейкоцитоз);

Изменения со стороны ЦНС (неадекватность поведения, возбуждение, сопорозно-коматозное состояние);

Нарушения гемодинамики (гипер- и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца с тахикардией до 110-120 уд/мин, ишемия миокарда, нарушение микроциркуляции, коагулопатия);

Нарушения дыхания (тахипноэ более 30 дыханий в минуту), гипоксия, рентгенологические признаки «шокового легкого»;

Нарушения функций почек и печени (признаки ОПН с олигурией 20-30 мл/ч и ОПечН);

Нарушения метаболизма (диспротеинемия, гипергликемия, метаболический ацидоз, гиперлактатемия, гиперосмоляльность, снижение онкотического давления крови).

При исследовании крови выявляются уменьшение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, их анизоцитоз и пойкилоцитоз, лейкоцитоз не менее 15,0 109/л (иногда 50,0-70,0 109/л) или умеренная лейкопения, ЛИИ не менее 9-10, гипопротеинемия со снижением уровня альбуминов, некоторое увеличение содержания иммуноглобулинов всех классов. Наблюдаются уменьшение протромбинового индекса, количества фибриногена, фибринолитической активности крови, нарастание уровня окисленных форм аскорбиновой кислоты и снижение уровня ее восстановленных форм.

Анализ мочи: относительная плотность снижена до 1005-1009, изостенурия, умеренная протеинурия (до 1 г/л), цилиндрурия, гематурия до 15-20 эритроцитов в поле зрения, анурия или олигурия до 30 мл/ч. Отмечается нарастание в течение суток креатинина, мочевины, остаточного азота, билирубина в 2-3 раза.

Если больную не удается вывести из состояния СШ, она либо очень скоро погибает, либо заболевание переходит в стадию, характеризующуюся нарушением функции жизненно важных органов. При этом прогрессируют уремия, ОПН, ОПечН, ДВС-синдром, и при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности больная умирает. Ранняя диагностика СШ, адекватный комплекс реанимационных и хирургических мероприятий с последующей интенсивной терапией позволяют снизить летальность при этом грозном осложнении.

Послеабортный перитонит. Возникает при повреждениях матки и органов брюшной полости или при распространении микробов из матки на брюшину лимфогенным, гематогенным путем или через маточные трубы, чаще всего при криминальных вмешательствах с целью прерывания беременности. Течение послеабортного перитонита имеет ряд особенностей в связи с тем, что это динамически развивающийся процесс, переходящий из отграниченного (местного), чаще серозного, в разлитой (общий) фибринозно-гнойный или гнойный. Местный перитонит является следствием распространения инфекционного процесса из инфицированной матки в первые 2-3 сут, в то время как разлитой перитонит развивается в течение нескольких часов при перфорации матки с травмой (или без нее) органов брюшной полости (мочевого пузыря, кишечника, брыжейки, сальника), пиосальпинкса, пиовариума, абсцессов малого таза, при задержке инфицированных частей плода в течение длительного времени (1-2 нед).

Воздействие патогенных микроорганизмов на брюшину проявляется ответной гиперергической реакцией в виде отека, гиперемии, экссудации с образованием фибринозных налетов. Эндо- и экзотоксины возбудителей усиливают интоксикацию с нарушением и дискоординацией обменных процессов, рефлекторными изменениями деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, угнетением активности желудочно-кишечного тракта, истощают энергетические ресурсы с постепенным развитием необратимых изменений в организме больной. Лишь своевременная постановка диагноза, осуществление адекватного хирургического и интенсивного лечения могут обеспечить благоприятный прогноз.

В диагностике послеабортного перитонита имеют значение следующие скрининг-симптомы и лабораторные данные.

1. Жалобы больных: повышение температуры тела (более 38 °С), озноб, внезапные резкие и прогрессирующие боли в животе, общая слабость, тошнота, рвота, икота, болезненное и учащенное мочеиспускание, метеоризм, жидкий стул, необходимость поиска вынужденного положения.

2. Возникает при любом сроке беременности.

3. Способ криминального вмешательства: внутриматочное введение металлических или деревянных предметов, инструментов для опорожнения матки, наконечников, введение токсических рас-i воров.

4. Срок госпитализации: в течение первых 2-3 ч или 2-3 дней от момента вмешательства или при появлении сильных болей в животе.

5. Общее состояние больных тяжелое, с прогрессирующим ухудшением, обусловленным нарастающей интоксикацией организма. Характерными ее признаками являются:

Нарушения со стороны ЦНС (заторможенность сознания, иногда эйфория, неадекватность поведения, галлюцинации, явления психоза, бред), резкая слабость, быстрая утомляемость, бледность или землистость кожных покровов, субиктеричность склер и кожи, тахипноэ -до 36-40 дыханий в минуту, тахикардия - до 120-150 уд/мин с пониженными свойствами пульса, акроцианоз, вынужденное положение (на спине), усиление болей при движении;

Нарушения моторной деятельности кишечника: тошнота, икота, рвота, рвотные массы застойного характера и цвета кофейной гущи с гнилостным, а затем каловым запахом, язык суховат или сухой, с налетом бурого цвета, губы сухие, ощущение сильной жажды, парез кишечника, вздутие петель кишечника, затрудненное дыхание вследствие поднятой диафрагмы, напряжение брюшной стенки с положительными симптомами раздражения брюшины, отсутствие отхождения газов, жидкий стул, появление шума плеска при аускультации кишечника и отсутствие перистальтики кишечника, притупление звука (экссудат) в отлогих местах;

Печень может выступать из-под края реберной дуги, край ее болезненный (токсическое поражение), селезенка не пальпируется из-за напряжения брюшной стенки;

Тоны сердца приглушены, функциональный систолический шум на верхушке, на ЭКГ синусовая тахикардия с признаками электролитных нарушений;

В легких ослабленное дыхание, застойные явления.

6. Высокая температура тела (39-40 °С) сохраняется и носит гектический характер.

7. Плод или части плода чаще всего находятся в матке; при ее перфорации могут быть ущемлены в перфорационном отверстии петли кишечника, большой сальник, мочевой пузырь; в матке и брюшной полости могут быть оставлены инородные тела.

8. При гинекологическом исследовании информация скудная из-за напряжения брюшной стенки: матка плохо контурируется, резко болезненное движение матки за шейку, иногда определяется конгломерат опухоли, содержащий матку, придатки, подпаявшиеся петли кишечника и сальника, болезненность при пальпации крестцово-маточных связок, пастозность или выпячивание заднего свода из-за скопившегося выпота, который может смещать матку кверху и в стороны. При имевшем место криминальном вмешательстве цервикальный канал раскрыт на 2-3 см, выделения из матки кровянистые или гнойные, с ихорозным запахом.

9. Придатки матки не определяются из-за напряжения передней брюшной стенки. При наличии перфорации тубоовариального образования пальпируется плотный болезненный конгломерат без четких контуров, выявляются высокое его расположение из-за подпаянных петель кишечника и сальника, инфильтрация тазовой брюшины и области боковых сводов, иногда доходящая до стенки таза.

10. Суточный и почасовой диурез снижен за счет значительной гиповолемии и нарушения фильтрационной функции почек вследствие интоксикации.

11. Выраженной анемизации не наблюдается, если нет перфорации матки со значительным внутренним кровотечением, но имеются значительный лейкоцитоз (до 12,0-26,0 109/л) с увеличением количества нейтрофилов, появлением юных, незрелых форм лейкоцитов, исчезновением эозинофилов, уменьшением количества лимфоцитов и моноцитов, повышение СОЭ и ЛИИ (более 12). Появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Крайне неблагоприятный прогностический признак - лейкопения в сочетании с лимфо- и моноцитопенией.

Нарушения белкового обмена, обусловлены обширным гнойным процессом и интоксикацией. Возникающая диспротеинемия вследствие повышенного катаболизма белков, нарушений проницаемости сосудистой стенки и белково-образовательной функции печени характеризуется снижением содержания общего белка в крови (до 50 г/л), значительным уменьшением количества альбуминов, покидающих русло (34-35 г/л); из печени в русло поступают глобулиновые фракции, количество которых значительно повышено, в основном за счет

γ- глобулинов, содержащих специфические и неспецифические антитела.

Наблюдается метаболический алкалоз, уменьшается концентрация калия, увеличивается концентрация натрия, происходит дисфункция коры надпочечников, выражающаяся в относительном повышении содержания 17-дезоксикортикосоединений, снижается уровень общих липидов (до 3,3 г/л), являющихся основным энергетическим ресурсом организма.

Выявляется существенное подавление активности макрофагального звена иммунологического гемостаза: снижаются число и функциональная активность Т-лимфоцитов с одновременным повышением уровня ЦИК, компенсаторно повышается уровень IgG, особенно в первые сутки заболевания при низкой концентрации IgM.

В аскорбатной окислительно-восстановительной системе отмечаются уменьшение количества восстановленных форм аскорбиновой кислоты и значительное увеличение количества ее окисленных форм с повышением коэффициента АК/ОФ в 2-2,5 раза.

Анализ мочи: низкая относительная плотность, высокое содержание белка (иногда 1 г/л и более), лейкоцитурия, эритроцитурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, нередко бактерии.

12. Морфологическая картина. Первым локальным ответом на инфекционную агрессию (реакция на экзотоксины бактерий) являются отек, набухание и глыбчатый распад коллагеновых волокон. Нагноительный процесс в брюшной полости способствует развитию высокой всасывающей способности брюшины: всасываются токсины белковой природы (альбумин), достигающие общего кровотока, и токсины кристаллоидного характера, способные как изолированно, так и в различных сочетаниях вызывать резкую антигенную перестройку организма - стресс вследствие повышения продукции гистамина, серотонина, гепарина, аммиака. Они быстро и в большом количестве поступают в печень, нарушая ее дезинтоксикационную функцию. Всасываются как продукты извращенного белкового обмена (полипептиды, тканевые протеазы), образующиеся при разрушении бактерий, так и сами бактерии - живые и погибшие.

Лечебная тактика при септическом аборте

Лечение больных с септическими абортами должно быть интенсивным и многокомпонентным. Оно должно включать:

Проведение предоперационной подготовки или комплекса реанимационных мероприятий;

Хирургическое удаление основного источника инфекции;

Интенсивную послеоперационную терапию основного заболевания и его осложнений;

Реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе;

Постгоспитальную реабилитацию и диспансерное наблюдение больных.

Патогенетическая предоперационная (или реанимационная) подготовка больных включает:

Ликвидацию гиповолемии и гиповолемического шока введением коллоидных и кристаллоидных растворов;

Стабилизацию гемодинамических показателей введением больших доз глюкокортикоидов, вазопрессоров, кардиотонических средств, витаминов;

Антибактериальную терапию двумя-тремя антибиотиками широкого спектра действия, применение ингибиторов протеаз с целью предупреждения повреждения тканей и потенцирования действия антибиотиков;

При необходимости форсирование диуреза применением осмодиуретиков и спазмолитиков;

Введение поливалентной противогангренозной сыворотки при подозрении на анаэробный сепсис;

Постоянное насыщение организма кислородом, при нарастающей дыхательной недостаточности - раннюю и длительную искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое удаление основного источника инфекции при септическом аборте предусматривает экстирпацию матки с удалением маточных труб, ревизию и дренирование брюшной полости в наиболее ранние сроки после постановки диагноза «сепсис», независимо от варианта его течения. Необходимым условием является стабилизация центральной гемодинамики для успешного проведения анестезиологического пособия и самой операции. В течение 2-3 ч при перитоните и 6-8 ч при других вариантах сепсиса должен быть решен вопрос о возможности выполнения операции или об отказе от нее.

Отказаться от выполнения оперативного лечения следует при терминальном состоянии больной или прогрессирующем ДВС-синдроме. В остальных случаях гнойно-септические изменения в самой матке, нарушение перфузии «органов-мишеней», пиемические очаги настолько значительны, что консервативными мероприятиями никогда не удается полностью ликвидировать инфекцию, поэтому больные обречены на развитие хрониосепсиса или на полиорганные поражения.

Операция удаления воспалительно-измененных гениталий представляет технические трудности. Матка всегда бывает дряблой, при наложении зажимов травмируется, гнойники в области придатков, малом тазу и клетчатке параметриев затрудняют их мобилизацию и ориентацию со смежными органами. Гнойники находятся в близком соседстве с мочеточниками, которые могут сдавливаться гнойниками. Повышенная кровоточивость затрудняет иногда выполнение операции в полном объеме. Кроме того, при удалении основного источника инфекции облегчается лечение ее осложнений. При септикопиемии вслед за удалением матки необходимы вскрытие, ревизия и дренирование пиемических очагов, а также тщательный уход и санация возможных источников образования метастатических гнойных очагов (катетеризированные вены, дренажные отверстия, культя влагалища и др.).

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде предусматривает:

Продолжение антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра действия с соблюдением основных правил их применения (сочетание тиенама, меронема, аугментина с метрагилом, нитрофуранами, антигрибковыми и другими антипротозойными препаратами);

Интенсивную инфузионную терапию, которая проводится как во время операции, так и после нее в палате реанимации с учетом регуляции всех видов обмена (введение аминокислот, кровезаменителей, коллоидных и кристаллоидных растворов, белков, иногда гемотрансфузии);

Детоксикационную терапию: гемосорбцию со второго дня после операции (3-6 сеансов через день), ГБО (5-6 сеансов), УФО крови со второго дня после операции ежедневно (8-10 сеансов), внутривенное введение 5% раствора унитиола с аскорбиновой кислотой 2-3 раза в сутки с целью улучшения окислительно-восстановительных процессов, увеличения бактерицидной активности сыворотки крови, улучшения процессов тканевого дыхания, устранения гипоксии, улучшения микроциркуляции, функции паренхиматозных органов и моторики кишечника;

Применение антигистаминных препаратов (супрастин, димедрол и др.) для обеспечения седативного, противоотечного и антигистаминного эффектов;

Повышение резистентности организма к инфекции путем введения антистафилококкового

γ- глобулина, антистафилококковой плазмы, полиглобулина, тималина, Т-активина, проведения УФО крови;

Продолжение гормональной терапии в убывающих дозах (гидрокортизон, преднизолон) в период реконвалесценции, особенно при септикопиемии;

Применение гепарина по 5000 ЕД с интервалом 6 ч для улучшения реологических свойств крови и предупреждения процессов тромбообразования, а также с противовоспалительной целью;

Применение кардиотонических и кардиостимулирующих средств (кокарбоксилаза, сердечные гликозиды, курантил, АТФ, дигоксин, цитохром С, комплекс витаминов) для стабилизации сердечной деятельности и показателей ЭКГ;

Улучшение моторики кишечника с первых суток после операции путем применения стимулирующих перистальтику кишечника средств, ГБО, перидуральной блокады, липолитических ферментов, лечебной гимнастики, полноценного питания и др.;

Продолжение сбалансированной по объему и составу инфузионной терапии, ежедневные сеансы гемосорбции, ГБО, УФО крови при формирующейся почечной недостаточности, отсутствии эффекта от мероприятий по форсированию диуреза; при нарастающих и критических показателях азотемии - сеансы гемодиализа;

Введение гепатотропных средств (глутаминовая кислота, эссенциале, рибоксин, корсил), желчегонных средств и спазмолитиков, препаратов калия, ферментов при явлениях ОПечН с целью улучшения функции печени;

Раннее применение общего и локального ультрафиолетового облучения, лекарственного электрофореза, фонофореза, лечебной гимнастики, фитотерапии.

Реабилитационные мероприятия на госпитальном этапе после периода клинического выздоровления включают:

Лечение остаточных явлений ОПН, ОПечН, пневмонии, посттромбофлебитического синдрома, миокардиодистрофии, локальных инфильтратов и астеновегегативных нарушений в специализированных отделениях и центрах реабилитации в течение 1-1,5 мес.;

Назначение гепатотропных и сердечно-сосудистых средств, витаминов, фитотерапии, физиотерапии, полноценной диеты, ЛФК, которые способствуют предупреждению развития хрониосепсиса.

Больные с генерализованными формами инфекции нуждаются в течение 3 мес. в лечебных мероприятиях, направленных на предупреждение рецидивов заболевания и лечение остаточных проявлений сепсиса (лечение у гинеколога и других специалистов - эндокринолога, хирурга, терапевта, отоларинголога, психиатра, невропатолога). Появление у больной озноба, высокой температуры тела, слабости, головных болей и болей в суставах свидетельствует о рецидиве

сепсиса, требует срочной госпитализации и проведения интенсивной терапии. Лечебные мероприятия при остаточных проявлениях сепсиса включают противовоспалительную противорецидивную терапию, физиотерапию, фито-, игло- и рефлексотерапию, общеукрепляющее лечение, регуляцию режима труда и отдыха, санаторно-курортное и бальнеолечение (родоновые и сероводородные ванны не ранее чем через год).

Постгоспитальная реабилитация и диспансерное наблюдение больных. Перенесшие локализованные формы ГСИ нуждаются в продолжении противовоспалительного лечения амбулаторно с включением повторных курсов физиотерапии, витаминотерапии, биостимуляторов, с коррекцией менструальной функции в течение 2-3 мес., в санаторно-курортном и бальнеолечении (не ранее чем через 6 мес. после лечения).

Все больные, перенесшие септический процесс, должны находиться под наблюдением врача женской консультации и районной поликлиники в течение 3 лет. Они ежегодно должны проходить амбулаторное или стационарное обследование (биохимический и клинический анализы крови, ЭКГ, флюорограмма, бактериологический посев мочи, крови, отделяемого из цервикального канала, функциональные пробы почек, печени).

Лечебные мероприятия в период диспансерного наблюдения должны быть направлены на лечение нейроэндокринных нарушений, расстройств менструальной и генеративной функций, сформировавшейся органной патологии. Снятие с учета больной производится через 3 года при отсутствии у нее рецидивов заболевания, при восстановлении трудоспособности и отсутствии органических изменений в половых и других органах.

Ситуационная задача 1

В гинекологическое отделение поступила больная К., 23 лет, с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей, несильные боли в низу живота, повышение температуры тела до 37,5 °С. Накануне произошел выкидыш при беременности 12-13 нед, кровопотеря около 300 мл. Сразу к врачу не обратилась.

При поступлении состояние больной средней тяжести, кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, температура тела 37,4 °С, пульс 100 уд/мин, удовлетворительного наполнения, АД 110/60 мм рт. ст.

При влагалищном исследовании установлено: шейка матки укорочена, цервикальный канал проходим для одного пальца за внутренний зев, где определяется плацентарная ткань. Матка увеличена, ее размер соответствует 11-12 нед беременности, мягковатая, слегка болезненная при исследовании, выделения кровянистые, незначительные. Мочеиспускание не нарушено, диурез достаточный.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных об имевших место аборте при сроке беременности 12-13 нед, невысокой лихорадке, тахикардии, кровопотере, результатов специального обследования, подтверждающих наличие воспалительных явлений в матке (эндометрите), а также на основании симптомов неполного выкидыша (структурные изменения шейки матки, болезненность и увеличение матки, наличие за внутренним зевом частей плодного яйца, умеренных кровянистых выделений).

Диагноз: неполный инфицированный внебольничный аборт при сроке беременности 12-13 нед.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Необходимые дополнительные методы обследования (посев из цервикального канала, уретры), клинические анализы крови и мочи, УЗИ. Динамическое наблюдение за общим состоянием больной, артериальным давлением, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом.

Наиболее безопасным является консервативно-выжидательный метод лечения при опасном для жизни кровотечении - опорожнение матки от плодного яйца. Последовательно проводятся:

Интенсивная антибактериальная подготовительная терапия двумя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтительны цефалоспорины или полусинтетические препараты группы пенициллинов - ампициллин, ампиокс в сочетании с аминогликозидами, гентамицин и метрогил в максимальных терапевтических дозах) внутривенно и внутримышечно после взятия мазков и биосубстратов для определения флоры и чувствительности с последующей сменой антибиотиков в соответствии с антибиотикограммой;

Инфузионная терапия путем внутривенного введения коллоидных и кристаллоидных растворов (растворы Рингера - Локка, полифера, реополиглюкина, полиглюкина, полиионные растворы, гемодез, полидез, альбумин, сухая или нативная плазма, протеин), гемотрансфузия по показаниям; общее количество вводимых растворов не менее 1,5-2 л;

Витаминотерапия (аскорбиновая кислота с унитиолом, витамины группы В);

Десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), транквилизаторы, снотворные, кардиотонические средства, постельный режим;

Отсроченное на 12-24 ч (после стабилизации температуры тела и улучшения общего состояния больной) бережное опорожнение матки от инфицированных остатков или плодного яйца абортцангом и тупой кюреткой методом in situ под внутривенным обезболиванием (калипсол, диприван);

Примечание. При обильном и продолжающемся кровотечении (более 400-500 мл) по жизненным показаниям следует немедленно выполнить удаление абортцангом свободно лежащую часть плода и кюретаж тупой кюреткой, одновременно провести антибактериальную и инфузионную терапию, при необходимости - гемотрансфузию. При большом сроке беременности (более 15-16 нед), наличии плода в матке и невозможности одномоментного ее опорожнения, не дожидаясь снижения температуры тела, больной назначают родовозбуждение с внутривенным введением простагландинов, окситоцина и спазмолитиков по традиционной схеме. Одновременно проводят интенсивную терапию небольшими дозами кортикостероидов.

Применение после кюретажа сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрил), местно - лед на низ живота, постельный режим.

Интенсивная антибактериальная, инфузионная, общеукрепляющая, противовоспалительная терапия продолжается до клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей. Выписка из стационара не ранее чем через 12-13 дней после операции.

Ситуационная задача 2

Больная Р., 19 лет, при беременности 16 нед за 2 дня до госпитализации вводила в полость матки через катетер мыльно-водочный раствор с целью прерывания беременности. Дома отмечала неоднократные ознобы, повышение температуры тела до 38 °С; отошли околоплодные воды. Настоящая беременность первая, менструальный цикл не нарушен, заболеваний не отмечает. На учете по беременности не состоит. При поступлении состояние тяжелое, температура тела 38,7 °С, пульс 106 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., частота дыханий до 28 в минуту. Кожные покровы бледные, живот мягкий, болезненный над лоном, печень не увеличена, диурез нормальный.

При внутреннем исследовании: канал проходим до 2 см за внутренний зев, матка увеличена на 14-16 нед беременности, мягкая, болезненная, подтекают околоплодные воды.

Анализ крови: Нb 102 г/л; эр. 3,8 1012/л; л. 27,0 109/л; тр. 240,0 109/л; п. 12%; с. 77%; лимф. 9%; мон. 2%; СОЭ 29 мм/ч.

Анализ мочи: белок 0,33 г/л, лейкоциты 20-30 в п/зр., гиалиновые цилиндры 1-2 в п/зр., бактерии.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. Диагноз устанавливается на основании данных о внутриматочном вмешательстве агрессивными средствами для прерывания беременности, большого срока беременности, лихорадочного состояния, тахикардии, тахипноэ, анемии, высокого лейкоцитоза и сдвига формулы крови влево, явлений метроэндометрита.

Диагноз: осложненный инфицированный внебольничный аборт при беременности 14-16 нед; гнойно-резорбтивная лихорадка.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. При указанном диагнозе без признаков явной генерализации процесса, г. е. без симптомов септического шока, перитонита, острой почечной, печеночной и сердечно-легочной недостаточности, тромбоге-моррагического синдрома, наиболее щадящей является выжидательно-активная тактика с отсроченным на 6-8 ч опорожнением матки от инфицированного плодного яйца или его остатков.

Нередко схожесть проявлений ГРЛ и септицемии позволяет уточнить диагноз в течение 6-8 ч наблюдения за больной. Этого времени достаточно для обследования больной, мониторного наблюдения, консультативного осмотра специалистами и оценки результатов проводимой терапии.

При выжидательно-активной тактике ведения больной осуществляется сбалансированная по объему и составу предоперационная подготовительная терапия. Применяют:

Два антибиотика широкого спектра действия (аугмантин, цефалоспорины, клофоран, кефзол, цефамизин, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины, метрагил) с бактерицидными свойствами в массивных дозах путем внутривенного введения (проводится катетеризация подключичной вены);

Инфузионную терапию в условиях гиперволемической гемодилюции белковыми препаратами (альбумин, протеин, сухая нативная плазма), низко- и высокомолекулярными декстранами и кристаллоидами (гемодез, полидез, реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, полиионные растворы, лактосол, трисамин, гемотрансфузия по показаниям);

Сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, витамины, малые дозы гормонов (преднизолон, гидрокортизон).

При условии возможного одномоментного опорожнения матки через 6-8 ч наблюдения, не дожидаясь нормализации температуры тела и общего состояния, производят удаление абортцангом и тупой кюреткой инфицированного плодного яйца или его остатков под внутривенным кратковременным наркозом (калипсол, диприван). При этом преследуется цель: как можно раньше удалить из матки плодное яйцо, инфицированное анаэробными микробами и стафилококком, обладающими некробиотическими свойствами.

При распространении инфекции в глубь миометрия последующая активная антибактериальная терапия дает возможность ликвидировать ее. В то же время создать достаточную терапевтическую концентрацию антибиотиков в остатках плодного яйца не представляется возможным. Длительное нахождение этих остатков в матке может привести к дальнейшему этапу распространения инфекции - сепсису.

При обильном кровотечении у больной необходимо абортцангом удалить свободно лежащие в матке части плода до остановки кровотечения, одновременно провести интенсивную терапию.

При больших сроках беременности одновременно с интенсивной терапией больной следует провести родовозбуждение с введением простагландинов и спазмолитиков.

Через 15-20 мин после операции выскабливания полости матки и стабилизации гемостаза больной необходимо провести сеанс гемосорбции, чтобы вывести из организма бактериальные эндо- и экзотоксины, токсические продукты аутолиза тканей, резорбировавшиеся и поступившие в кровь после инструментального вмешательства. Массивное поступление этих веществ в кровь, как следствие «прорыва инфекта», нередко вызывает картину септицемии и септического шока.

Сразу после выскабливания полости матки у больной могут появиться озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С, одышка, акроцианоз, тахикардия до 120-140 уд/мин, АД 140-150 мм рт. ст., олигурия. Экзо- и эндотоксины, имеющие структуру среднемолекулярных олигопептидов, хорошо адсорбируются гранулами активированного угля, поэтому гемосорбция способствует предупреждению грозных осложнений.

После сеанса гемосорбции следует продолжить интенсивную антибактериальную, инфузионную терапию, витаминотерапию, введение иммуностимуляторов (антистафилококковый

γ- глобулин и плазма, тимолин, декарис и др.) до клинического выздоровления больной. Средняя продолжительность пребывания в стационаре - 14-15 сут.

Один сеанс гемосорбции позволяет санировать основной очаг инфекции. Возникающая при инструментальном вмешательстве в полость матки реакция организма в ответ на поступление в кровь инфекционно-токсического агента купируется применением экстракорпоральной детоксикации, которая предупреждает развитие некробиотических изменений в матке и других органах и позволяет сохранить молодой женщине специфические функции.

Ситуационная задача 3

Больная Г., 32 лет, имеет в анамнезе 2 родов и 2 медицинских аборта. За 9 дней до поступления при беременности 5-6 нед вводила в матку катетер на 12 ч. В течение недели лечилась у терапевта по поводу межреберной невралгии. Температура тела повышалась до 38,5 °С, за сутки до поступления уменьшился диурез.

Больная доставлена в больницу в тяжелом состоянии: температура тела 41,5 °С, эйфория, бледность кожи с акроцианозом, пульс 130-140 уд/мин, частота дыханий 28-30 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., в легких жесткое дыхание, хрипы, печень увеличена на 1,5 см, диурез снижен (за 3 ч наблюдения на фоне инфузии выделилось 100 мл мочи), сильная головная боль. Матка увеличена до 7 нед беременности, мягкая, болезненная, цервикальный канал раскрыт на 1 см, гнойно-кровянистые умеренные выделения.

Анализ крови: Нb 94 г/л; л. 20,0 109/л; п. 16%; с. 75%; мон. 4%; лимф. 5%; СОЭ 45 мм/ч. Гипопротеинемия (50,1 г/л), гипокалиемия (2,2 ммоль/л), билирубинемия (14,2 мкмоль/л), мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 121 ммоль/л.

Анализ мочи: белок 0,033%, л. 40-50 в л/зр.

Тактика врача

1. Постановка диагноза Диагноз устанавливается на основании гектического характера температуры, тахикардии, тахипноэ, гипотонии, олигурии, токсической анемии, криминального вмешательства в матку при беременности 7 нед, явлений метроэндометрита.

Диагноз: неполный септический выкидыш при беременности 7 нед, метроэндометрит, олигурия, септикопиемия.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. В течение 6 ч больной проводилась интенсивная терапия: кефзол, канамицин; инфузионная терапия в количестве 3,5 л с форсированием диуреза, гормоны, кардиотонические средства. Состояние больной прогрессивно ухудшалось: нарастали явления интоксикации, олигурии, сохранялась гипотония. В связи с этим через 6 ч после поступления выполнена экстирпация матки с удалением маточных труб и дренированием брюшной полости.

В течение 10 дней после операции состояние больной было тяжелым из-за выраженного пареза кишечника, септической пневмонии, экссудативного плеврита, электролитных нарушений. До 17-го дня сохранялось состояние средней тяжести, присоединились флебит вен левой голени, перикардит, произошло частичное расхождение швов (с вторичным натяжением). Кроме интенсивной терапии, в послеоперационном периоде больная получила 2 сеанса гемосорбции, 4 сеанса ГБО и 6 сеансов УФО крови.

В бактериальных посевах из матки и цервикального канала выделен золотистый стафилококк, чувствительный к канамицину, левомицетину, стрептомицину. Смену антибиотиков производили на основании антибиотикограммы.

Морфологическая картина: гнойный метроэндометрит, остатки некротизированной плацентарной ткани, флеботромбоз вен матки.

На догоспитальном этапе больной Г., имевшей инфицированный криминальный аборт, был поставлен диагноз «межреберная невралгия», в связи с чем она в течение недели получала неадекватную терапию. По-видимому, у нее уже была септическая пневмония. Одышка, тахикардия, хрипы при аускультации, тяжелое состояние больной при поступлении, увеличение размеров печени, олигурия, анемия, локальный гнойный метроэндометрит свидетельствовали о септическом процессе, по поводу которого предпринято радикальное удаление матки - основного источника инфекции. Потребовалась энергичная интенсивная терапия с применением гемосорбции, ГБО и УФО крови для устранения возникших осложнений. Наличие нескольких пиемических очагов (септическая пневмония, перикардит, флебит вен голени, нагноение раны) создавало опасность для жизни. Однако применение методов детоксикации, иммуностимуляции антистафилококковой плазмой, гемотрансфузии, УФО крови позволило быстро купировать осложнения и выписать больную на 24-й день в удовлетворительном состоянии.