गर्भावस्था के विभिन्न चरणों में भ्रूण के मूत्राशय का समय से पहले टूटना। झिल्लियों का समय से पहले टूटना (भ्रूण मूत्राशय): कारण

श्रम की शुरुआत से पहले समय से पहले झिल्लियों का टूटना, गर्भावधि उम्र की परवाह किए बिना, टूटना नैदानिक ​​​​रूप से प्रकट होता है उल्बीय तरल पदार्थ. झिल्लियों के समय से पहले फटने (PROM) की जनसंख्या आवृत्ति लगभग 12% है, हालाँकि, समय से पहले जन्म के कारणों की संरचना में, यह विकृति 35-60% तक पहुँच जाती है।

एटियलजि

महामारी विज्ञान के आंकड़े विविधता दिखाते हैं एटिऑलॉजिकल कारकपीआरपीओ। उच्च समता के साथ-साथ अपरिपक्व जन्म के साथ PROM का संबंध, आदतन गर्भपातऔर PROM का इतिहास। झिल्ली के फटने का कारण कोलेजन की कमी (एहलर्स-डैनलोस सिंड्रोम) के जन्मजात रूप हो सकते हैं, माइक्रोलेमेंट असंतुलन, तांबे की कमी सहित, जो मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनिस (एमएमपी) का एक कोफ़ेक्टर है और उनके अवरोधक जो घटकों के गुणों को प्रभावित करते हैं। भ्रूण झिल्ली के संयोजी ऊतक मैट्रिक्स। झिल्लियों को नुकसान पहुंचाने वाले कारकों में से एक ऑक्सीडेटिव तनाव है, जो न्युट्रोफिल और मैक्रोफेज द्वारा प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन रेडिकल्स के उत्पादन से जुड़ा होता है, जब वे माइक्रोबियल उन्मूलन की प्रक्रिया में शामिल होते हैं, जो कोलेजन के स्थानीय अध: पतन, झिल्ली के पतले होने और टूटने का कारण बनता है। MMPs, और हाइपोक्लोरस तेज़ाब सीधे कोलेजन को नष्ट कर देता है। मैं टाइप करता हूँ, जो है संरचनात्मक आधारफल झिल्ली।

बड़ी मात्रा में प्रोस्टाग्लैंडिंस की रिहाई, थ्रोम्बिन की उच्च यूटरोटोनिक गतिविधि और बैक्टीरिया माइक्रोफ्लोरा के विकास के लिए एक पोषक माध्यम की उपस्थिति के साथ जुड़े प्रीटरम लेबर और PROM दोनों के प्रेरण में प्लेसेंटल एबॉर्शन की भूमिका की पुष्टि की गई है।

पिछले वर्षों में, एक उचित राय स्थापित की गई है कि PROM का प्रमुख कारण एमनियोटिक झिल्लियों का आरोही संक्रमण और एमनियोटिक गुहा का माइक्रोबियल आक्रमण है, जिसकी आवृत्ति PROM के बाद पहले दिन के दौरान 37.9% से 58.5% है। कई अध्ययन संक्रमण संचरण के आरोही मार्ग की पुष्टि करते हैं, जो भ्रूण से पृथक सूक्ष्मजीवों के उपभेदों की पहचान और गर्भवती महिलाओं के मूत्रजननांगी पथ में इंगित करते हैं। संक्रामक एजेंटों में जो आरोही का प्रत्यक्ष कारण हैं भड़काऊ प्रक्रिया, हावी एस्चेरिचिया कोलाई, स्टैफिलोकोकस ऑरियस, स्ट्रेप्टोकोकस फेकैलिस, स्ट्रेप्टोकोकससमूह बी, बैक्टेरॉइड्स फ्रेगिलिस, कोरिनोबैक्टर, कैंपिलोबैक्टर, क्लेबसिएला न्यूमोनिया. कई लेखक विशेष रूप से फुसोबैक्टीरियम में आरोही संक्रमण के एटियलजि में एनारोबिक बैक्टीरिया की भूमिका पर जोर देते हैं। माइक्रोबियल संघों के आम प्रतिनिधियों में शामिल हैं यूरियाप्लाज्मा यूरेलिटिकम, माइकोप्लाज्मा होमिनिस और गार्डनेरेला वेजिनालिस. हालांकि, मूत्रजननांगी माइकोप्लाज्मा की व्यापक घटना मिटा दी गई नैदानिक ​​तस्वीरऔर नैदानिक ​​​​कठिनाइयाँ समय से पहले प्रसव और PROM के एटियलजि और रोगजनन में इन सूक्ष्मजीवों की भूमिका को निर्धारित करना कठिन बना देती हैं। गर्भाशय ग्रीवा नहर के बाधा समारोह के उल्लंघन के साथ-साथ 2.5 सेमी से कम गर्भाशय ग्रीवा की कमी के कारण भ्रूण के मूत्राशय के इस्थमिक-सरवाइकल अपर्याप्तता और आगे को बढ़ाव की उपस्थिति में PROM का जोखिम काफी बढ़ जाता है।

झिल्लियों को नुकसान की डिग्री रोगज़नक़ के प्रकार और एमएमपी को सक्रिय करने की क्षमता से संबंधित है। अधिकांश MMPs (MMP-1, 7, 8 और 9) की सांद्रता में वृद्धि और मेटालोप्रोटीनिस (TIMP-1) के ऊतक-विशिष्ट अवरोधक में कमी के बीच घनिष्ठ संबंध एमनियोटिक द्रव में इंट्रा-एमनियल बैक्टीरियल आक्रमण और प्लेसेंटल एबॉर्शन के साथ होता है। संदेह नहीं है। एमएमपी की अभिव्यक्ति और प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स (आईएल-2, आईएल-6, आईएल-- 12, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर) झिल्ली कोलेजन के बाद के स्थानीय क्षरण के साथ, और दूसरी ओर, मायोमेट्रियल हाइपरटोनिटी के विकास और अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि के साथ बैक्टीरियल फॉस्फोलिपेस द्वारा प्रोस्टाग्लैंडीन संश्लेषण में वृद्धि।

इस प्रकार, प्रीटरम गर्भावस्था में PROM के एटियलजि और रोगजनन में प्रमुख भूमिका उन कारकों द्वारा निभाई जाती है जो एपोप्टोसिस को उत्तेजित करते हैं, फॉस्फोलिपिड्स का विनाश, और एमनियोटिक झिल्ली के संयोजी ऊतक मैट्रिक्स में कोलेजन का क्षरण, मुख्य रूप से संक्रमण की क्रिया से जुड़ा होता है। .

प्रसवकालीन और प्रसवोत्तर परिणाम

30% से अधिक पेरि- और नवजात रुग्णता और मृत्यु दर में समय से पहले जन्म PROM द्वारा जटिल गर्भावस्था से संबंधित। रुग्णता और मृत्यु दर की संरचना में, मुख्य स्थान पर श्वसन संकट सिंड्रोम (एसडीआर) (54% तक), अंतर्गर्भाशयी संक्रमण और हाइपोक्सिक मस्तिष्क क्षति, मस्तिष्क के पेरिवेंट्रिकुलर ल्यूकोमालेसिया (पीवीएल) के रूप में (30.2 तक) का कब्जा है। %) और अंतर्गर्भाशयी रक्तस्राव (IVH)।

श्वसन संकट सिंड्रोम

नवजात शिशुओं का एसडीआर एक सेट है पैथोलॉजिकल प्रक्रियाएं, प्रसवपूर्व और प्रारंभिक नवजात काल में गठित और शरीर के महत्वपूर्ण कार्यों के निषेध की पृष्ठभूमि के खिलाफ श्वसन विफलता के लक्षणों में वृद्धि से प्रकट होता है। एसडीआर के विकास का मुख्य कारण सर्फैक्टेंट की कमी या इसकी निष्क्रियता है। पूर्वगामी कारकों में अंतर्गर्भाशयी संक्रमण (IUI) और प्रसवकालीन हाइपोक्सिया शामिल हैं। एसडीआर कार्यान्वयन की गंभीरता और आवृत्ति बढ़ती हुई गर्भकालीन आयु और भ्रूण की परिपक्वता के साथ उत्तरोत्तर कम होती जाती है और गर्भधारण के 30 सप्ताह से पहले लगभग 65%, 31-32 सप्ताह पर 35%, 33-34 सप्ताह पर 20%, 35-36 सप्ताह पर 5% होती है। और 37 सप्ताह या उससे अधिक पर 1% से कम।

ऐसा माना जाता है कि एक लंबे निर्जल अंतराल से जुड़ा इंट्रा-एमनियोटिक संक्रमण भ्रूण के फेफड़ों की परिपक्वता को बढ़ावा देता है और श्वसन विकारों की घटनाओं को कम करता है। भेड़ पर एक प्रयोग से पता चला कि एंडोटॉक्सिन का इंट्रा-एमनियोटिक प्रशासन ई कोलाईबीटामेथासोन का उपयोग करते समय सर्फैक्टेंट के लिपिड और प्रोटीन की एकाग्रता में काफी वृद्धि होती है, और फेफड़ों की हवा की मात्रा 2-3 गुना बढ़ जाती है। हालांकि, नैदानिक ​​अध्ययनों ने फेफड़े के ऊतकों की परिपक्वता पर PROM के उत्तेजक प्रभाव के सुझाव की पुष्टि नहीं की है, और इसके लिए और अध्ययन की आवश्यकता है।

भ्रूण का जन्मजात संक्रमण

प्रतिकूल प्रसवोत्तर और प्रसवोत्तर परिणामों के लिए सबसे महत्वपूर्ण जोखिम कारक, केंद्रीय न्यूमोपैथी और पैथोलॉजी के पाठ्यक्रम को बढ़ाना तंत्रिका तंत्र, वीयूआई है। यह अवधारणा संक्रामक प्रक्रियाओं (निमोनिया, सेप्सिस, आदि) को जोड़ती है जो संक्रमित मां से भ्रूण में प्रवेश करने वाले विभिन्न रोगजनकों का कारण बनती है। समय से पहले के बच्चों के लिए जो लंबे समय तक अस्पताल में भर्ती हैं, नोसोकोमियल संक्रमण भी बहुत खतरनाक हैं। आईयूआई में स्टिलबर्थ और शुरुआती नवजात मृत्यु दर भड़काऊ प्रक्रिया की गंभीरता के साथ जुड़ी हुई है, जो भ्रूण की गर्भावधि उम्र, रोगज़नक़ के प्रकार और विषाणु, एमनियोटिक द्रव के सुरक्षात्मक कारक और गैर-विशिष्ट प्रतिरक्षा, और, साहित्य के अनुसार , क्रमशः 14.9-16.8% और 5.3 -27.4% है।

प्रचलित नैदानिक ​​रूप PPROM में नवजात संक्रमण, 42% से 80% तक, निमोनिया है, जो आमतौर पर संक्रमित पानी की आकांक्षा से जुड़ा होता है, जो अक्सर नेक्रोटाइज़िंग अल्सरेटिव एंटरोकोलाइटिस के लक्षणों से जुड़ा होता है। भ्रूण के फेफड़ों या आंतों में प्राथमिक सूजन की प्रगति मेटास्टैटिक प्यूरुलेंट मेनिन्जाइटिस, पेरिटोनिटिस, साथ ही अंतर्गर्भाशयी सेप्सिस के विकास की संभावना को निर्धारित करती है, जिसकी आवृत्ति 32 सप्ताह तक PROM में 3% से 28% तक होती है। नवजात सेप्सिस के लिए मुख्य जोखिम कारक गर्भावधि उम्र और कोरियोएम्नियोनाइटिस (सीए) का विकास है।

लंबी अवधि के परिणाम पर आईयूआई का असर स्पष्ट नहीं है। इंट्रा-एमनियोटिक संक्रमण और भ्रूण की गर्भकालीन आयु से जुड़े सेरेब्रल पाल्सी के विकास के जोखिम का संकेत देने वाले साक्ष्य हैं। साथ ही, कई अध्ययनों ने आईयूआई और बच्चों के खराब मानसिक और मनोवैज्ञानिक विकास के बीच एक महत्वपूर्ण संबंध की पुष्टि नहीं की है।

पोस्टहाइपोक्सिक मस्तिष्क के घाव

अपरिपक्व शिशुओं में मुख्य हाइपोक्सिक मस्तिष्क क्षति में पीवीएल और आईवीएच शामिल हैं।

पीवीएल हाइपोक्सिमिया और सेरेब्रल इस्किमिया के कारण माइक्रोग्लियल प्रसार के साथ एस्ट्रोसाइट अध: पतन के बाद एक जमावट सफेद पदार्थ परिगलन है। बहुत कम और बहुत कम जन्म वजन पर, पीवीएल की पैथोएनाटॉमिकल आवृत्ति 25% से 75% तक भिन्न होती है, और विवो में- 5% से 15% तक। थैलामोकोर्टिकल और कॉर्टिकोकोर्टिकल मार्गों के अभिवाही तंतुओं के विनाश के रूप में पीवीएल की जटिलताएं आंतरिक रूप से साहचर्य संबंध, श्वेत पदार्थ मायेलिनेशन प्रक्रियाओं के गठन को प्रतिकूल रूप से प्रभावित करती हैं और संज्ञानात्मक हानि के विकास का कारण बन सकती हैं। पीवीएल और दूर के न्यूरोलॉजिकल विकारों के विकास के लिए एक भविष्यसूचक मानदंड, नवजात शिशुओं के एमनियोटिक द्रव और गर्भनाल रक्त में आईएल -6 सहित प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स की एकाग्रता में उल्लेखनीय वृद्धि है, जो साइटोकिन-मध्यस्थ मस्तिष्क क्षति की परिकल्पना की पुष्टि करता है। और अप्रत्यक्ष रूप से पीवीएल के विकास में आईयूआई की भूमिका को इंगित करता है।

समय से पहले नवजात शिशुओं की प्रसवकालीन मृत्यु दर की संरचना में IVH 8.5% से 25% तक है। उनके विकास के लिए मुख्य जोखिम कारकों में शामिल हैं तीव्र हाइपोक्सियाभ्रूण और हा। गंभीर आईवीएच की आवृत्ति बढ़ती हुई गर्भकालीन आयु और सिजेरियन सेक्शन द्वारा प्रसव के साथ घट जाती है। कुछ अध्ययन आईवीएच और पीवीएल के जोखिम को कम करने में ग्लूकोकार्टिकोइड थेरेपी की भूमिका का समर्थन करते हैं। इसी समय, आईवीएच की रोकथाम के लिए भरोसेमंद प्रभावी तरीकों का विकास अभी भी वैज्ञानिक अनुसंधान का केंद्र है।

PROM द्वारा जटिल गर्भावस्था में गर्भवती महिलाओं, प्रसव वाली महिलाओं और प्रसवपूर्व गर्भावस्था की संक्रामक जटिलताएँ

PROM में समय से पहले गर्भावस्था का लंबा होना मां के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम पैदा करता है, मुख्य रूप से एक संक्रामक प्रक्रिया के जुड़ने और प्यूरुलेंट-सेप्टिक जटिलताओं (GSO) के विकास के कारण, ज्यादातर मामलों में, CA, प्रसवोत्तर एंडोमायोमेट्राइटिस और, कम अक्सर, सेप्सिस। जीएसओ के कार्यान्वयन के जोखिम कारकों में सर्जिकल अंतर्गर्भाशयी हस्तक्षेप, पुरानी मूत्रजननांगी संक्रमण, भ्रूण मूत्राशय के आगे को बढ़ाव की पृष्ठभूमि के खिलाफ झिल्ली का टूटना, साथ ही प्रसवपूर्व भ्रूण की मृत्यु शामिल होनी चाहिए।

माँ के प्यूरुलेंट-सेप्टिक संक्रमण (पीएसआई) के जोखिम का निर्जल अवधि और गर्भकालीन आयु के साथ महत्वपूर्ण संबंध है। PROM द्वारा जटिल प्रीटरम गर्भावस्था में कार्यान्वित CA की समग्र आवृत्ति 13-74% है, और 28 सप्ताह तक झिल्लियों के फटने के साथ, 28.8-33% है। हालाँकि, हमारे डेटा के अनुसार, 22-34 सप्ताह की अवधि में PROM द्वारा जटिल 912 गर्भधारण के पाठ्यक्रम के विश्लेषण के आधार पर, 31 सप्ताह की गर्भावस्था तक CA की आवृत्ति और 2 से अधिक की अव्यक्त अवधि की अवधि दिन, एसडीआर को रोकने के लिए ग्लूकोकार्टोइकोड्स के प्रभावी जोखिम के लिए आवश्यक समय महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदलता है। वहीं, 31वें हफ्ते के बाद प्रेगनेंसी को लंबा करने पर सीए इम्प्लीमेंटेशन का खतरा बढ़ जाता है। इस प्रकार, हमारी राय में, PROM द्वारा जटिल गर्भावस्था के प्रबंधन में इष्टतम दृष्टिकोण को गर्भावस्था के 31वें सप्ताह तक गर्भावस्था की अधिकतम लम्बाई माना जाना चाहिए, और बाद की तारीख में झिल्ली के फटने के मामले में, केवल की अवधि के लिए एसडीआर का ग्लूकोकार्टिकोइड प्रोफिलैक्सिस। उसी समय, यह याद रखना चाहिए कि PROM में गर्भावस्था के लंबे समय तक रहने की संभावना के मुद्दे को व्यक्तिगत रूप से तय किया जाना चाहिए, प्रसूति की संभावनाओं को ध्यान में रखते हुए और अधिक हद तक, नवजात सेवाओं के साथ-साथ जोखिम भी एक गर्भवती महिला में एचएसआई के लिए कारक।

संक्रामक जटिलताओं और सीए के लिए रोगसूचक मानदंड में ओलिगोहाइड्रामनिओस और शामिल हैं अप्रत्यक्ष संकेतप्लेसेंटा की सूजन। हमारे डेटा के अनुसार, एक सूचकांक के साथ एमनियोटिक द्रव की सामान्य मात्रा के साथ उल्बीय तरल पदार्थ 8 सेमी से अधिक, सीए के कार्यान्वयन की आवृत्ति 4.9% है। इसी समय, एमनियोटिक द्रव सूचकांक में 5 सेमी से कम की कमी के साथ, सीए विकसित होने का जोखिम 2 गुना बढ़ जाता है।

प्रसवोत्तर रुग्णता 3.5-11.1% मामलों में एंडोमेट्रैटिस द्वारा प्रकट होती है। विभिन्न लेखकों के अनुसार, सेप्सिस की घटनाएं 1.7% तक पहुंचती हैं, और PROM द्वारा जटिल गर्भावस्था के प्रबंधन से जुड़ी मातृ मृत्यु दर 0.85% है।

कोरियोएम्नियोनाइटिस और प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के लिए नैदानिक ​​और प्रयोगशाला निदान और रोगसूचक मानदंड

गर्भावस्था के दौरान शरीर की प्रतिक्रियाशीलता में परिवर्तन और भड़काऊ रोगों के अव्यक्त रूपों को बनाने की प्रवृत्ति के कारण सीए के संकेतों का शीघ्र पता लगाना कुछ कठिनाइयों को प्रस्तुत करता है। सीए के विशिष्ट लक्षण बुखार, मातृ और भ्रूण टैचीकार्डिया, एमनियोटिक द्रव की गंध, या असामान्य योनि स्राव हैं। दुर्भाग्य से, 38 डिग्री सेल्सियस और ऊपर तक का अतिताप अक्सर सीए के विकास का एकमात्र संकेतक होता है, और भड़काऊ प्रक्रिया के पारंपरिक मार्करों के मूल्य - ल्यूकोसाइट्स और खंडित न्यूट्रोफिल की संख्या - गर्भावस्था के दौरान एक व्यापक परिवर्तनशीलता होती है, हैं स्टेरॉयड और एंटीबायोटिक्स सहित दवाओं पर निर्भर हैं और, आंकड़ों के अनुसार कुछ अध्ययनों में कम नैदानिक ​​मूल्य है। सीए के लिए नियमित नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला मानदंडों में, 37.5 डिग्री सेल्सियस से अधिक हाइपरथर्मिया, 17 × 10 9 / एल से अधिक ल्यूकोसाइटोसिस, और 10% या उससे अधिक तक ल्यूकोसाइट फॉर्मूला की एक स्टैब शिफ्ट का उच्च नैदानिक ​​मूल्य है। इन लक्षणों के विकास को PROM द्वारा जटिल गर्भावस्था के लंबे समय तक चलने के दौरान मातृ प्रसव के संकेत के रूप में इस्तेमाल किया जाना चाहिए।

सबसे बड़ी कठिनाई सेप्टिक स्थितियों का शीघ्र निदान है। हाल के वर्षों में, तथाकथित तीव्र चरण प्रतिक्रिया में शामिल रक्त प्लाज्मा प्रोटीन के अध्ययन और उपयोग में बड़ी प्रगति हुई है - शरीर के प्रणालीगत और स्थानीय प्रतिक्रियाओं का एक सेट जो ऊतक क्षति के कारण होता है। कई कारण(आघात, संक्रमण, सूजन, कुरूपता, आदि)। PROM में संक्रमण के लिए एक भविष्यसूचक मानदंड के रूप में, एकाग्रता का निर्धारण सी - रिएक्टिव प्रोटीन(सीआरपी), 800 एनजी / एमएल से अधिक के सीरम में वृद्धि इंट्रा-एमनियोटिक संक्रमण का एक संकेतक है और 92% की संवेदनशीलता और 96% की विशिष्टता के साथ फनीसाइटिस, हिस्टोलॉजिकल और नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण सीए के साथ निकटता से संबंधित है। इसके अलावा, एमनियोटिक द्रव में सीआरपी की सांद्रता अप्रत्यक्ष रूप से भ्रूण की स्थिति को दर्शा सकती है, क्योंकि यह हेपेटोसाइट्स द्वारा निर्मित होता है और नाल को पार नहीं करता है। उसी समय, कई लेखक सीआरपी को थोड़ा विशिष्ट मानते हैं, और गर्भावस्था के शारीरिक पाठ्यक्रम के दौरान इसकी एकाग्रता में वृद्धि संभव है।

सेप्सिस के बायोमार्कर में, बैक्टीरियल एंडोटॉक्सिन और प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स के प्रभाव में कई सेल प्रकार के विभिन्न अंगों द्वारा उत्पादित हार्मोन कैल्सीटोनिन का एक अग्रदूत, प्रोकैल्सिटोनिन (पीसीटी) में उच्चतम नैदानिक ​​​​सटीकता है। एक प्रणालीगत संक्रामक घाव के साथ, इसका स्तर 6-12 घंटों के भीतर बढ़ जाता है और सेप्सिस और एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के लिए प्रारंभिक नैदानिक ​​​​मानदंड के रूप में काम कर सकता है। विषाणु संक्रमण, स्थानीय संक्रमण, एलर्जी की स्थिति, ऑटोइम्यून रोग, और ग्राफ्ट रिजेक्शन प्रतिक्रियाएं आमतौर पर पीसीटी एकाग्रता में वृद्धि का कारण नहीं बनती हैं, लेकिन इसके ऊंची स्तरोंएक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया के साथ एक जीवाणु संक्रमण का संकेत दें। हमारे आंकड़ों के अनुसार, गर्भावस्था के सामान्य पाठ्यक्रम में पीसीटी का औसत स्तर और सीए का एहसास 0.29 और 0.72 एनजी / एमएल (पी) है< 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7-11,32 нг/мл.

लंबी निर्जल अवधि की पृष्ठभूमि के खिलाफ गर्भावस्था का कोर्स केवल जीएसओ तक ही सीमित नहीं है। यह साबित हो चुका है कि इंट्रा-एमनियोटिक संक्रमण की पृष्ठभूमि के खिलाफ गर्भावस्था से प्लेसेंटल एबॉर्शन की घटना 4.0-6.3% तक बढ़ जाती है, जो सामान्य जनसंख्या जोखिम से 3-4 गुना अधिक है। ओलिगोहाइड्रामनिओस के साथ टुकड़ी की संभावना 7 गुना बढ़ जाती है, सीए के कार्यान्वयन के साथ - 9 गुना, और एक संक्रामक प्रक्रिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ ऑक्सीटोसिन के साथ श्रम प्रेरण के साथ, इसकी आवृत्ति 58.3% तक बढ़ जाती है।

प्रीटरम गर्भावस्था का प्रसूति प्रबंधन PROM द्वारा जटिल है

गर्भावस्था के परिणाम को प्रभावित करने वाले कारकों में से, प्रसव की विधि महत्वपूर्ण है, जिसका चुनाव भ्रूण की गहरी अपरिपक्वता और कुछ मामलों में संदिग्ध व्यवहार्यता के कारण कठिन होता है। श्रम के सक्रिय प्रबंधन के कारण समयपूर्वता के जोखिम के साथ गर्भावस्था के लंबे समय तक संक्रमण के जोखिम का अनुपात सबसे कठिन मुद्दा बना हुआ है।

स्वतंत्र भविष्यसूचक कारक जो अव्यक्त अवधि की अवधि निर्धारित करते हैं, पानी के बहिर्वाह, इंट्रा-एमनियोटिक संक्रमण और भड़काऊ प्रतिक्रिया की गंभीरता, एमनियोटिक द्रव की मात्रा और टूटने के नैदानिक ​​​​और हिस्टोलॉजिकल संस्करण के समय गर्भकालीन आयु हैं। एमनियोटिक झिल्लियों की। हालाँकि, भ्रूण की न्यूनतम गर्भकालीन आयु, जिस पर गर्भावस्था को लम्बा करने की सलाह दी जाती है, और PROM में गर्भावस्था की अवधि के आधार पर अव्यक्त अवधि की इष्टतम अवधि अभी तक निर्धारित नहीं की गई है। तो, 22 सप्ताह तक PROM के साथ, भ्रूण की गैर-व्यवहार्यता और अत्यंत के कारण गर्भपात की सिफारिश की जाती है भारी जोखिमअंतर्गर्भाशयी संक्रमण। 22-25 सप्ताह में पानी का बहिर्वाह भी भ्रूण के लिए एक प्रतिकूल पूर्वानुमान और मातृ जीएसओ की एक उच्च घटना से जुड़ा हुआ है, जो संक्रमण के बैक्टीरियोलॉजिकल मॉनिटरिंग और टोकोलिटिक थेरेपी के बिना एमनियोटिक द्रव मात्रा के गतिशील नियंत्रण के साथ अपेक्षित प्रबंधन का सुझाव देता है। 25 सप्ताह के बाद PROM में, अधिकांश चिकित्सकों के अनुसार, ग्लूकोकार्टिकोइड्स और एंटीबायोटिक थेरेपी के साथ SDR की रोकथाम के साथ गर्भावस्था को लंबा करने के लिए रणनीति का लक्ष्य होना चाहिए। कई लेखक इस निष्कर्ष पर पहुंचे हैं कि गर्भधारण के 28 सप्ताह तक गर्भावस्था को लम्बा करने की सलाह दी जाती है, क्योंकि बाद की तारीख में प्रसव से प्रसवकालीन परिणाम में सुधार नहीं होता है और सीए सहित संक्रामक जटिलताओं की संख्या 77% तक बढ़ जाती है। यह धारणा एसडीआर, आईवीएच, नवजात शिशुओं में नेक्रोटाइज़िंग कोलाइटिस और 30 सप्ताह के बाद गर्भावस्था के दौरान नवजात मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी के अभाव में डेटा द्वारा समर्थित है। अन्य शोधकर्ताओं के अनुसार, 34 सप्ताह तक की अवधि प्रसवकालीन मृत्यु दर और नवजात विकृति की गंभीरता दोनों को कम करने में मदद करती है। बाद की तारीख में PROM के मामले में, अपेक्षित प्रबंधन नवजात रुग्णता और मृत्यु दर को कम नहीं करता है, लेकिन नवजात सेप्सिस के जोखिम को काफी बढ़ा देता है।

गर्भावस्था की उम्र की परवाह किए बिना, PROM द्वारा जटिल समय से पहले गर्भधारण के संकेत, एक व्यवहार्य भ्रूण की कार्यात्मक स्थिति में गिरावट, CA का विकास और अन्य जटिलताएं हैं जो मां के जीवन को खतरे में डालती हैं। प्रसूति में, लंबे समय तक, प्रोस्टाग्लैंडिंस के संयोजन में ऑक्सीटोसिन और/या ऑक्सीटोसिन के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा श्रम सक्रियण के साथ प्राकृतिक जन्म नहर के माध्यम से PROM द्वारा जटिल गर्भावस्था के प्रसव की रणनीति प्रबल हुई। प्रोस्टाग्लैंडीन E2 जैल या मिसोप्रोस्टोल के साथ वैकल्पिक दृष्टिकोण शामिल हो सकते हैं। वर्तमान में, प्रभावी की शुरूआत के साथ जीवाणुरोधी दवाएं, उपचार के विषहरण के तरीके और हाइपोएलर्जेनिक सिवनी सामग्री, ऑपरेटिव डिलीवरी की संभावनाओं का विस्तार किया जाता है। सिजेरियन सेक्शन का निर्णय लेते समय, गर्भकालीन आयु, भ्रूण की प्रस्तुति और उसकी कार्यात्मक अवस्था पर बहुत ध्यान दिया जाता है। 1500 ग्राम से कम वजन वाले नवजात प्राकृतिक प्रसवपीवीके और आईवीएच की तीसरी डिग्री की आवृत्ति, पीवीएल श्रम की शुरुआत से पहले किए गए सिजेरियन सेक्शन की तुलना में काफी अधिक है, जो संभवतः संकुचन के दौरान भ्रूण के सिर पर यांत्रिक दबाव के कारण होता है। हालांकि, प्रसव के पहले चरण में योनि प्रसव और सीजेरियन सेक्शन के दौरान प्रसव के दौरान आईवीएच की समग्र आवृत्ति समान होती है। साथ ही, सिजेरियन सेक्शन के बाद बच्चों में, एसडीआर और ब्रोंकोपुलमोनरी डिस्प्लेसिया समेत श्वसन तंत्र की पैथोलॉजी, अक्सर विकसित होती है। गर्भावस्था के दूसरे तिमाही में, भ्रूण की मस्तक प्रस्तुति के साथ, योनि प्रसव को प्राथमिकता दी जाती है, क्योंकि 28 सप्ताह तक जनसंख्या का जीवित रहना प्रसव की विधि पर निर्भर नहीं करता है। गर्भधारण के 28 सप्ताह से, नवजात जीवित रहने और मृत्यु दर को कम करने में सीजेरियन सेक्शन की भूमिका उत्तरोत्तर बढ़ जाती है।

सीए की पृष्ठभूमि के खिलाफ ऑपरेशन और एक सामान्यीकृत भड़काऊ प्रतिक्रिया विशेष ध्यान देने योग्य है। गर्भावस्था के दौरान सीए के विकास और श्रम की शुरुआत के साथ, सिजेरियन सेक्शन द्वारा प्रसव का संकेत दिया जाता है, इसके बाद चिकित्सीय और निवारक उपायों का एक जटिल होता है। कुछ मामलों में, थ्रोम्बोस्ड नसों और मायोमेट्रियम के फोड़े का पता लगाने सहित। पारंपरिक दृष्टिकोण हिस्टेरेक्टॉमी है। हालाँकि, CA में सर्जिकल हस्तक्षेप की सीमा का प्रश्न अभी तक निर्धारित नहीं किया गया है।

उपरोक्त आंकड़ों को सारांशित करते हुए, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि वर्तमान में, श्रम का रूढ़िवादी प्रबंधन दो दिशाओं में किया जाता है: 1) 24-25 सप्ताह तक PROM में गैर-हस्तक्षेप, जिस पर श्रम की सहज शुरुआत की उम्मीद होती है; 2) समय से पहले टूटना रोकने और भ्रूण के फेफड़े की परिपक्वता को प्रोत्साहित करने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड एक्सपोज़र के लिए पर्याप्त समय प्रदान करने के लिए जीवाणुरोधी, ग्लूकोकार्टिकोइड और टोकोलिटिक थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ 25 सप्ताह या उससे अधिक पर PROM के लिए रूढ़िवादी रणनीति।

एमनियोटिक द्रव के समय से पहले फटने के निदान की पुष्टि करने के बाद, गर्भवती महिला और उसके रिश्तेदारों के साथ प्रसूति और नवजात रोग विशेषज्ञों की परामर्शी चर्चा के बाद गर्भावस्था प्रबंधन योजना को गर्भकालीन आयु और मां और भ्रूण के लिए जटिलताओं के जोखिम को ध्यान में रखते हुए अपनाया जाता है। गर्भावस्था को लम्बा करने का निर्णय लेते समय, भ्रूण की स्थिति की गतिशील निगरानी, ​​मूत्र के बैक्टीरियोलॉजिकल कल्चर और जननांग पथ के निर्वहन को एंटीबायोटिक दवाओं के लिए रोगज़नक़ की संवेदनशीलता के निर्धारण के साथ किया जाता है, सावधानीपूर्वक निगरानी संभावित विकासजटिलताओं, प्लेसेंटल एबॉर्शन और थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं सहित। सरवाइकल सेरेक्लेज में, संक्रमित सिवनी सामग्री अतिरिक्त इंट्रा-एमनियोटिक संदूषण का एक स्रोत है, और सिवनी को हटाने की सलाह दी जाती है। संक्रामक जटिलताओं से बचने और अव्यक्त अवधि को कम करने के लिए, योनि परीक्षा से बचना चाहिए। ड्रग थेरेपी में ग्लूकोकार्टिकोइड्स के साथ एसडीआर की अनिवार्य रोकथाम, एंटीबायोटिक थेरेपी और लेबर को रोकने और गर्भवती महिला को एक विशेष अस्पताल में ले जाने के लिए टोलिटिक थेरेपी का एक छोटा कोर्स शामिल है।

इस प्रकार, प्रस्तुत साहित्य के आंकड़े बताते हैं कि PROM द्वारा जटिल गर्भावस्था का कोर्स मां और भ्रूण की संक्रामक जटिलताओं और कई तरह की सह-रुग्णताओं के उच्च जोखिम से जुड़ा है। गर्भावस्था का प्रसूति प्रबंधन मुख्य रूप से गर्भकालीन आयु, भ्रूण की स्थिति, संक्रामक प्रक्रिया की गंभीरता और सहवर्ती एक्सट्रेजेनिटल पैथोलॉजी और गर्भावस्था की जटिलताओं की उपस्थिति पर निर्भर करता है। PROM के साथ गर्भवती महिलाओं के प्रबंधन के लिए एल्गोरिदम का अनुकूलन, प्रसवकालीन नुकसान की रोकथाम के लिए तरीकों का विकास और नवजात शिशुओं में रुग्णता पेरिनैटोलॉजी के प्राथमिकता वाले कार्यों में से एक है।

साहित्य

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वी. एन. कुज़मिन, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर

GBOU VO MGMSU उन्हें। ए. आई. एव्डोकिमोवा,मास्को

झिल्लियों / वी। एन। कुज़मिन के समय से पहले टूटने में प्रसवकालीन परिणाम

उद्धरण के लिए: उपस्थित चिकित्सक संख्या 3/2018; अंक पृष्ठ संख्या: 34-38

टैग: समय से पहले गर्भावस्था, जटिलताएं, प्रसूति रणनीति

श्रम की शुरुआत के तुरंत बाद झिल्लियों का टूटना, लेकिन ग्रसनी के पूर्ण या लगभग पूर्ण रूप से खुलने से पहले झिल्लियों का जल्दी टूटना या पानी का जल्दी निकलना कहा जाता है।
झिल्लियों की झिल्लियों का समय से पहले और जल्दी टूटना लगभग 15% जन्मों में होता है, और प्राइमिपारस में बहुपत्नी की तुलना में कुछ अधिक बार होता है।

इस जटिलता के कारण इस प्रकार हैं।

1. विभिन्न पैथोलॉजिकल स्थितियांगर्भाशय ग्रीवा। इनमें एक कठोर गर्दन शामिल है, जो बुजुर्गों और पुराने प्राइमिपारों में अधिक आम है, लंबे समय तक सूजन संबंधी बीमारियों के बाद एक हाइपरट्रॉफिड गर्दन, पिछले जन्मों या गर्भाशय ग्रीवा पर किसी प्रकार के हस्तक्षेप आदि के कारण पुराने ठीक हुए फटने से विकृत गर्दन। गर्भावस्था और प्रसव के दौरान भ्रूण मूत्राशय को उचित समर्थन नहीं मिलता है, जिसके परिणामस्वरूप समय से पहले झिल्लियों का टूटना होता है।
2. भ्रूण की स्थिति में विसंगतियाँ। इनमें शामिल हैं: श्रोणि के शारीरिक संकुचन के साथ, विशेष रूप से फ्लैट श्रोणि के साथ (फिट के बाहरी बेल्ट की विफलता); सिर के एक्सटेंसर सम्मिलन के साथ (एन्टेरोसेफलिक, ललाट और चेहरे); पैल्विक (विशेष रूप से पैर) प्रस्तुतियों के साथ; भ्रूण की अनुप्रस्थ और तिरछी स्थिति के साथ; जलशीर्ष आदि के साथ
3. गर्भाशय के निचले खंड की कार्यात्मक असंगति, जिससे भ्रूण के सिर का अधूरा घेरा (फिट के आंतरिक बेल्ट का दिवाला) हो जाता है। भ्रूण की स्थिति में विसंगतियों की उपस्थिति में और छोटे श्रोणि में पेश करने वाले हिस्से की प्रविष्टि और गर्भाशय के निचले खंड की कार्यात्मक विफलता की स्थिति में, संपर्क का एक विश्वसनीय क्षेत्र (पालन) नहीं बनता है, और इसलिए, पूर्वकाल के पानी को पीछे वाले से अलग नहीं किया जाता है। इस मामले में, अंतर्गर्भाशयी दबाव झिल्ली के निचले ध्रुव पर केंद्रित होता है, जो इस तरह के दबाव और समय से पहले टूटने का सामना नहीं करता है।
4. गोले में स्वयं परिवर्तन: उनकी चंचलता, कम लोच, समय से पहले अध: पतन (हाइलिन पुनर्जन्म) के दौरान मामूली दबाव के साथ भी आसान अनुपालन। इसे बेरीबेरी के साथ भी देखा जा सकता है, विशेष रूप से खोल में विटामिन सी की कमी के साथ (ए. आई. शीनमैन), आदि।

कुछ मामलों में, यह निर्धारित करना मुश्किल होता है कि पानी का समय से पहले निकलना गर्भावस्था की कई जटिलताओं का कारण या परिणाम है, जैसे कि समय से पहले जन्म, भ्रूण की स्थिति में विभिन्न विसंगतियाँ और सिर का सम्मिलन, आदि।
कभी-कभी भ्रूण की झिल्लियां सामान्य स्थान पर नहीं, बल्कि कम या ज्यादा ऊंची होती हैं। पानी धीरे-धीरे बहता है।

नैदानिक ​​तस्वीरपानी का समयपूर्व और प्रारंभिक निर्वहन बहुत विविध है। अक्सर, इन जटिलताओं के बावजूद, बच्चे के जन्म के शारीरिक पाठ्यक्रम में गड़बड़ी नहीं होती है। अन्य मामलों में, माँ और विशेष रूप से भ्रूण दोनों की ओर से कुछ जटिलताएँ होती हैं। इन जटिलताओं की आवृत्ति मुख्य रूप से निर्जल अवधि की अवधि से निर्धारित होती है।
भ्रूण के मूत्राशय के एक उच्च पार्श्व टूटना के साथ, निर्जल अंतराल कभी-कभी कई दिनों तक रह सकता है, और गर्भावस्था सामान्य रूप से विकसित होती रहती है। पानी का समय से पहले डिस्चार्ज शुरुआती की तुलना में अधिक से अधिक बार जटिलताओं का कारण बनता है। पानी के समय से पहले डिस्चार्ज के साथ, बच्चे के जन्म का पूर्वानुमान बेहतर है, बाद में, यानी बच्चे के जन्म की शुरुआत के करीब, पानी निकल जाएगा; पानी के शुरुआती निर्वहन के साथ, पूर्वानुमान बेहतर होता है, उद्घाटन अवधि के अंत के करीब यह जटिलता होती है।
पानी का निर्वहन, गर्भाशय ओएस के 3 अंगुलियों या उससे अधिक के खुलने के बाद, शायद ही कभी बच्चे के जन्म के सामान्य पाठ्यक्रम को बदलता है और इसलिए उदासीन है, और कभी-कभी मां के लिए भी फायदेमंद होता है। भ्रूण के लिए, निर्जल अंतराल का थोड़ा लंबा होना भी खतरनाक हो सकता है, खासकर अगर यह समय से पहले हो, क्योंकि पानी के निर्वहन के बाद, गर्भाशय सीधे और कसकर भ्रूण को पकड़ लेता है, जो अब एमनियोटिक द्रव द्वारा संरक्षित नहीं है। इसके साथ ही, भ्रूण के मूत्राशय की अनुपस्थिति, अधिकांश मामलों में, सिर, बाहरी (वायुमंडलीय) और आंतरिक (अंतर्गर्भाशयी) दबाव के बीच के अंतर से जुड़े खतरों के लिए भ्रूण के पेश वाले हिस्से को उजागर करती है। यह अंतर भ्रूण के बिगड़ा हुआ इंट्राकैनायल संचलन और परिणामी भयानक जटिलताओं का कारण हो सकता है: एस्फिक्सिया और सेरेब्रल हेमरेज - स्टिलबर्थ और नवजात शिशुओं की प्रारंभिक मृत्यु के सबसे सामान्य कारण। इसके अलावा, गर्भाशय का संचलन बिगड़ जाता है।

(मॉड्यूल प्रत्यक्ष4)

आंतरिक फिट बेल्ट के अभाव में पानी का निर्वहन भ्रूण और गर्भनाल के छोटे हिस्सों के नुकसान में योगदान देता है।
माँ की ओर से भी कई जटिलताएँ हैं। समय से पहले या पानी के शुरुआती डिस्चार्ज से जुड़ी निर्जल अवधि की अवधि अक्सर लंबे समय तक, "शुष्क" प्रसव की ओर ले जाती है। उसी समय, श्रम का कोर्स धीमा हो जाता है, संकुचन की ताकत और प्रकृति बदल जाती है: वे दुर्लभ या कमजोर (श्रम बलों की कमजोरी), दर्दनाक (स्पास्टिक संकुचन), अप्रभावी (अव्यवस्थित संकुचन) आदि हो जाते हैं। लंबी निर्जल अवधि, बच्चे के जन्म के दौरान एंडोमेट्रैटिस आसानी से होता है।
छोड़े गए पानी के साथ, ग्रीवा नहर का उद्घाटन बड़ा और है। भ्रूण का एक घना बड़ा हिस्सा (आमतौर पर सिर) मोटे तौर पर किया जाता है। साथ ही, गर्भाशय ग्रीवा नहर की दीवारों को अंदर से बाहर नहीं दबाव के अधीन किया जाता है, जैसा कि भ्रूण मूत्राशय के मामले में होता है, लेकिन ऊपर से नीचे तक - भ्रूण का एक बड़ा हिस्सा साथ चलता है जन्म देने वाली नलिका। स्वाभाविक रूप से, ऐसे मामलों में, गर्भाशय ग्रीवा की अखंडता का उल्लंघन हो सकता है और कई अन्य जटिलताएं उत्पन्न हो सकती हैं। अक्सर (15% में), प्लेसेंटल एबॉर्शन की विसंगतियों के कारण और प्रारंभिक अवस्था में रक्तस्राव भी देखा जाता है प्रसवोत्तर अवधि- गर्भाशय के प्रायश्चित से। इस मामले में, प्रसवोत्तर रोग अधिक बार देखे जाते हैं।

निवारणझिल्लियों का समय से पहले टूटना, उपरोक्त पूर्वगामी कारणों को रोकना है। जब गर्भावस्था पहले ही शुरू हो चुकी है, स्वच्छता और शैक्षिक कार्य बहुत महत्वपूर्ण है, विशेष रूप से गर्भवती महिला को गर्भावस्था के अंतिम 2 महीनों में संभोग के खतरे के बारे में समझाना, स्वच्छता और आहार नियमों का पालन करने की आवश्यकता, विशेष रूप से उचित पोषण आहार में, गर्भावस्था के शारीरिक पाठ्यक्रम के लिए आवश्यक सभी सामग्री युक्त वसा, प्रोटीन, लवण, विटामिन, विशेष रूप से सी और ई।
सबसे महत्वपूर्ण निवारक उपायों में से एक प्रसवपूर्व छुट्टी का तर्कसंगत उपयोग है, जिसके दौरान गर्भवती महिला को शारीरिक और मानसिक दोनों तरह के तनाव से बचाया जाना चाहिए।
झिल्लियों के जल्दी टूटने की सबसे अच्छी रोकथाम प्रसूति अस्पताल में जल्दी (प्रसव की शुरुआत से पहले) नियुक्ति है। वे गर्भवती महिलाएं जिनमें इस जटिलता की उम्मीद की जा सकती है ("पुरानी" आदिम, संकीर्ण श्रोणि, गलत, स्थिति और भ्रूण की प्रस्तुति, श्रोणि प्रस्तुति सहित, आदि)।
श्रम में ऐसी महिलाओं को संकुचन की शुरुआत के साथ बिस्तर पर जाना चाहिए। बच्चे के जन्म में, यदि भ्रूण के मूत्राशय के कृत्रिम टूटने के लिए कोई विशेष संकेत नहीं हैं, तो उसे तब तक रखने का प्रयास करना चाहिए जब तक कि ग्रसनी पूरी तरह से खुल न जाए।

झिल्लियों के समय से पहले फटने का उपचारअस्पताल में ही किया जाता है। इसका चरित्र मुख्य रूप से इस बात पर निर्भर करता है कि भ्रूण किस हद तक पूर्ण-अवधि (और व्यवहार्य) है। गर्भाशय में पड़े भ्रूण की समयपूर्वता के साथ अनुदैर्ध्य स्थिति, अच्छाई के साथ सामान्य हालतगर्भस्थ शिशु के जीवन को बचाने की संभावना को अधिकतम करने के लिए गर्भावस्था को लम्बा करने के लिए एक अच्छी जन्म नहर वाली गर्भवती महिला का इलाज किया जा सकता है। ऐसे मामलों में सख्त सड़न देखी जानी चाहिए; एक गर्भवती महिला को एंटीबायोटिक्स (पेनिसिलिन) निर्धारित किया जाता है और इसका उद्देश्य गर्भाशय के संकुचन (संकुचन) को रोकना है: प्रोजेस्टेरोन (5-10 मिलीग्राम प्रतिदिन 5-7 दिनों के लिए), दर्द निवारक, आदि।
यदि, एक ही समय में, चिकित्सा और सुरक्षात्मक आहार अस्पताल में अच्छी तरह से आयोजित किया जाता है, तो ये उपाय, जैसा कि हमने बार-बार देखा है, भ्रूण के लाभ के साथ और स्वास्थ्य को नुकसान पहुंचाए बिना गर्भावस्था को कई दिनों और हफ्तों तक बढ़ा सकते हैं। मां।
एक और बात यह है कि अगर पानी का समय से पहले डिस्चार्ज तब होता है जब भ्रूण गलत स्थिति में होता है, श्रोणि संकीर्ण होता है, अगर संक्रमण के संकेत और अन्य परिस्थितियां होती हैं जो गर्भावस्था को और जटिल बनाती हैं। ऐसे मामलों में, उपरोक्त सिद्धांतों के अनुसार श्रम को उत्तेजित किया जाना चाहिए, और यदि आवश्यक हो, तो मेट्रिरिस ऑपरेशन किया जाना चाहिए।
पानी के शुरुआती निर्वहन के साथ, उपचार उन कारणों पर निर्भर करता है जो इस जटिलता (संकीर्ण श्रोणि, भ्रूण की स्थिति में विसंगतियों और इसके पेश करने वाले हिस्से को सम्मिलित करना आदि) का कारण बनता है, और इसे कुछ सिद्धांतों के अनुसार किया जाना चाहिए। कुछ मामलों में, पानी को संरक्षित करने और श्रम गतिविधि को प्रोत्साहित करने के लिए, कोल्पीरिज़ का संकेत दिया जाता है।
सभी मामलों में, जब निर्जल अंतराल 4-6 घंटे से अधिक रहता है, तो पेनिसिलिन निर्धारित करना आवश्यक है, क्योंकि पानी का समय से पहले और जल्दी निर्वहन जन्म नहर में संक्रमण के विकास में योगदान देता है।

महामारी विज्ञान

झिल्लियों की झिल्लियों का समय से पहले और जल्दी टूटना 15% जन्मों में होता है, और प्राइमिपारस में बहुपत्नी की तुलना में कुछ अधिक बार होता है।

वर्गीकरण

संकुचन की अनुपस्थिति में श्रम की शुरुआत से पहले झिल्लियों का टूटना झिल्लियों का समय से पहले फटना या एमनियोटिक द्रव का समय से पहले फटना कहलाता है। श्रम की शुरुआत के तुरंत बाद झिल्लियों का टूटना, लेकिन गर्भाशय ग्रीवा के पूरी तरह से या लगभग पूरी तरह से फैलने से पहले, झिल्लियों का जल्दी टूटना, या एमनियोटिक द्रव का जल्दी टूटना कहा जाता है। निचले ध्रुव के क्षेत्र के ऊपर झिल्लियों के टूटने के साथ, वे भ्रूण के मूत्राशय के एक उच्च पार्श्व टूटने का संकेत देते हैं। शब्द "झिल्लियों का समय से पहले टूटना (PROM)" 37 सप्ताह से कम के गर्भकाल में APROM को संदर्भित करता है। "लॉन्ग-टर्म LRROM" शब्द LRROM को संदर्भित करता है जो 24 घंटे से अधिक समय तक बना रहता है, इस स्थिति में इंट्रा-एमनियोटिक संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है।

एटियलजि और रोगजनन

पीआरपीओ का कारण बन सकता है:

■ गर्भाशय ग्रीवा और योनि में संक्रमण या बैक्टीरिया के कुछ प्रकार द्वारा उपनिवेशण;

■ पॉलीहाइड्रमनिओस या एकाधिक गर्भावस्था के कारण गर्भाशय का अत्यधिक खिंचाव;

■ गर्भाशय ग्रीवा की विभिन्न रोग स्थितियां: एक कठोर गर्भाशय ग्रीवा, 30 साल से अधिक उम्र के अशक्त में अधिक बार देखा जाता है, लंबे समय तक भड़काऊ रोगों के बाद एक हाइपरट्रॉफाइड गर्भाशय ग्रीवा, पिछले जन्मों या गर्भाशय ग्रीवा पर किसी भी हस्तक्षेप आदि के कारण पुराने चंगा टूटने से विकृत गर्भाशय ग्रीवा। ;

■ भ्रूण की स्थिति में विसंगतियाँ और छोटे श्रोणि में पेश करने वाले हिस्से को सम्मिलित करना: ऐसे मामले जब पेश करने वाला हिस्सा छोटे श्रोणि के प्रवेश द्वार पर कब्जा नहीं करता है - श्रोणि के शारीरिक संकुचन के साथ, सिर के विस्तारक सम्मिलन के साथ, श्रोणि के साथ (विशेष रूप से पैर) प्रस्तुतियाँ, भ्रूण की अनुप्रस्थ और तिरछी स्थिति के साथ, जलशीर्ष, आदि के साथ;

■ गर्भाशय के निचले खंड की कार्यात्मक विफलता, भ्रूण के सिर के एक अधूरे परिधि के लिए अग्रणी (फिट के आंतरिक बेल्ट की दिवालियापन);

■ गोले में ही परिवर्तन: flabbiness, कम लोच, समय से पहले अध: पतन (hyaline अध: पतन) विटामिन या पोषक तत्वों की कमी के साथ।

PROM के लिए जोखिम कारकों में पिछला प्रीटरम PROM (20-30% पुनरावृत्ति जोखिम), अस्पष्टीकृत जननांग पथ रक्तस्राव, प्लेसेंटल एबॉर्शन, इस्थमिक-सरवाइकल अपर्याप्तता, योनि या इंट्रा-एमनियोटिक संक्रमण, एमनियोसेंटेसिस, धूम्रपान, शामिल हैं। एकाधिक गर्भावस्था, पॉलीहाइड्रमनिओस, दीर्घकालिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी, प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोग, एनीमिया, निम्न सामाजिक आर्थिक स्थिति, अविवाहित महिला की स्थिति।

नैदानिक ​​संकेत और लक्षण

PROM और प्रसव की शुरुआत के बीच के अंतराल को विलंबता अवधि कहा जाता है। गर्भावस्था के 37 सप्ताह के बाद होने वाली PROM वाली 50% महिलाओं में प्रसव 12 घंटों के भीतर, 70% 24 घंटों के भीतर, 85% 48 घंटों के भीतर और 95% 72 घंटों के भीतर शुरू हो जाता है। अव्यक्त अवधि की अवधि गर्भावधि से प्रभावित होती है आयु, ओलिगोहाइड्रामनिओस (गंभीर ओलिगोहाइड्रामनिओस के साथ, अव्यक्त अवधि कम होती है) और एकाधिक गर्भावस्था (अव्यक्त अवधि कम होती है)।

पीपीरोम को योनि से लगातार पानी के निर्वहन की विशेषता है।

पानी के समय से पहले और जल्दी बहिर्वाह का निदान योनि से लगातार पानी के निर्वहन की उपस्थिति पर आधारित है। यद्यपि झिल्लियों का टूटना एमनियोटिक द्रव के अचानक, स्पष्ट निर्वहन के साथ उपस्थित हो सकता है, यदि निर्वहन छोटा और रुक-रुक कर होता है, तो PPROM का निदान करना मुश्किल है। बाद वाले से अलग किया जाना चाहिए योनि स्रावल्यूकोरिया के साथ, मूत्र के रिसाव या ग्रीवा बलगम के पतले होने से, अक्सर श्रम की शुरुआत से पहले। योनि परीक्षा के दौरान, डॉक्टर को योनि वाल्ट में एमनियोटिक द्रव के संचय की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर ध्यान देना चाहिए। एमनियोटिक द्रव या एमनियो परीक्षण के तत्वों की पहचान करने के लिए स्राव का अध्ययन करना आवश्यक है। अक्सर, PROM के साथ, बच्चे के जन्म के शारीरिक पाठ्यक्रम में गड़बड़ी नहीं होती है, जबकि अन्य मामलों में, माँ या भ्रूण में कुछ जटिलताएँ होती हैं, जिसकी आवृत्ति निर्जल अवधि की अवधि से निर्धारित होती है।

PROM का निदान हो जाने के बाद, प्रसूति विशेषज्ञ को गर्भवती महिला और उसके भ्रूण के प्रबंधन के सबसे तर्कसंगत तरीके के बारे में निर्णय लेना चाहिए। आवश्यक व्यक्तिगत दृष्टिकोण. ऐसा करने में, निम्नलिखित बिंदुओं को ध्यान में रखा जाना चाहिए:

■ निर्जल अवधि की अवधि के साथ संक्रामक रुग्णता बढ़ती है और गर्भावस्था की अवधि के व्युत्क्रमानुपाती होती है;

■ समयपूर्वता की जटिलताओं की आवृत्ति, विशेष रूप से भ्रूण के फेफड़ों की अपरिपक्वता से जुड़ी हुई, गर्भकालीन आयु के व्युत्क्रमानुपाती होती है;

■ गर्भावस्था में जितनी जल्दी PROM होता है, कॉर्ड प्रोलैप्स की घटना उतनी ही अधिक होती है, जो भ्रूण के आकार और कुरूपता के बीच संबंध का संकेत देता है। अपरिपक्व PROM वाली गर्भवती महिलाओं के प्रबंधन के कई पहलू विवादास्पद बने हुए हैं:

■ जल्दी प्रोम - tocolytics के उपयोग के लिए एक रिश्तेदार contraindication;

■ ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं का रोगनिरोधी प्रशासन प्रारंभिक PROM में विलंबता बढ़ा सकता है, लेकिन यह स्पष्ट नहीं है कि क्या यह नवजात शिशु के पूर्वानुमान में सुधार करता है; वर्तमान में किसी विशिष्ट एंटीबायोटिक आहार की सिफारिश करने के लिए कोई जानकारी नहीं है;

■ जीसीएस की नियुक्ति से आरडीएस की घटनाओं में 50% की कमी आती है; ग्लूकोकार्टिकोइड थेरेपी का सुरक्षात्मक प्रभाव इसके शुरू होने के 4 घंटे बाद दिखाई देता है, हालाँकि अधिकतम प्रभावपहली खुराक के 48 घंटे बाद विकसित होता है और 7 दिनों तक बना रहता है; आगे क्या होता है अज्ञात है। जीसीएस नेक्रोटाइज़िंग एंटरोकोलाइटिस और इंट्रावेंट्रिकुलर हेमरेज (आईवीएच) की घटनाओं को भी कम करता है। आप डेक्सामेथासोन को / मी में लिख सकते हैं, लेकिन मौखिक रूप से नहीं, क्योंकि। यह साबित हो चुका है कि इस मामले में नवजात शिशुओं में संक्रमण और आईवीएच विकसित होने का खतरा 10 गुना बढ़ जाता है। प्रेडनिसोलोन का उपयोग नहीं किया जाता है क्योंकि यह गुजरता नहीं है अपरा अवरोध. यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि, हाल के अध्ययनों के अनुसार, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के बार-बार पाठ्यक्रम में देरी हो सकती है जन्म के पूर्व का विकासभ्रूण, छोटे सिर की परिधि और ऑप्टिक नसों का बिगड़ा हुआ माइलिनेशन;

■ प्रारंभिक PROM में आरोही संक्रमण, गर्भनाल की चोट, गर्भनाल का अचानक टूटना, और संभवतः गर्भाशय-अपरा अपर्याप्तता का जोखिम बढ़ जाता है। यह आमतौर पर स्वीकार किया जाता है कि भ्रूण की निगरानी आवश्यक है, लेकिन निगरानी के तरीके और आवृत्ति विवादास्पद बनी हुई है। विकल्पों में एनबीटी और/या फीटल बायोफिजिकल प्रोफाइलिंग शामिल है, हालांकि किसी भी विधि को भ्रूण गति चार्ट से बेहतर नहीं दिखाया गया है। 34 सप्ताह से कम गर्भकालीन आयु के लिए प्रबंधन रणनीति:

■ एंटीबायोटिक चिकित्सा के लिए सकारात्मक नतीजेयोनि और ग्रीवा नहर से स्मीयरों की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा;

■ प्रतिबंध शारीरिक गतिविधि;

■ संक्रामक जटिलताओं के विकास की रोकथाम;

■ नियमित भ्रूण परीक्षा;

■ अल्ट्रासाउंड का उपयोग कर भ्रूण के विकास की नियमित निगरानी;

■ जीकेएस की नियुक्ति।

34-36 सप्ताह की गर्भावस्था के दौरान प्रबंधन की रणनीति:

■ भ्रूण के फेफड़ों की परिपक्वता का आकलन करने के लिए एक अध्ययन करना वांछनीय है (एबोट परीक्षण, लेसिथिन / स्फिंगोमाइलिन के अनुपात का निर्धारण, एमनियोटिक द्रव में फॉस्फेटिडिलग्लिसरॉल की उपस्थिति या अनुपस्थिति, आदि);

■ अपरिपक्व फेफड़ों में, अपेक्षित प्रबंधन का पालन किया जाना चाहिए। परिपक्व फेफड़ों के साथ, वे प्रसव के लिए आगे बढ़ते हैं।

36 सप्ताह से अधिक के गर्भ के लिए प्रबंधन रणनीति: गर्भावस्था की इस अवधि में, प्रसव का संकेत दिया जाता है, क्योंकि। संक्रमण का जोखिम भ्रूण की अपरिपक्वता या "अपरिपक्वता" से जुड़े जोखिम से अधिक है। दोनों तत्काल प्रसव (गर्भाशय ग्रीवा की तैयारी के साथ और बिना) और अपेक्षित प्रबंधन दोनों संभव हैं।

अपेक्षित प्रबंधन के लिए मतभेद:

■ भ्रूण संकट;

■ जननांग पथ से खून बह रहा है;

■ प्रसव पीड़ा की उपस्थिति;

■ कोरियोएम्नियोनाइटिस।

श्रम शुरू करने से पहले, आपको यह सुनिश्चित करना चाहिए कि कोई भ्रूण झिल्ली नहीं है।

एक "परिपक्व" गर्भाशय ग्रीवा के साथ और श्रम में विसंगतियों की संभावना पर डेटा के अभाव में, पानी के बहिर्वाह के 5-6 घंटे बाद श्रम प्रेरण शुरू होता है।

उत्तेजित करने वाले कारकों (30 वर्ष और उससे अधिक आयु, जटिल प्रसूति संबंधी इतिहास, आदि) और एक "परिपक्व" गर्भाशय ग्रीवा के साथ, पानी के बहिर्वाह के 2-3 घंटे बाद श्रम प्रेरण शुरू होता है या महिला को सीजेरियन सेक्शन द्वारा वितरित किया जाता है।

एक "अपरिपक्व" गर्भाशय ग्रीवा के साथ और आक्रामक कारकों की अनुपस्थिति में, गर्भाशय ग्रीवा के "पकने" में योगदान देने वाले उपाय करना आवश्यक है और मायोमेट्रियम की उत्तेजना को बढ़ाता है, और फिर श्रम प्रेरण के लिए आगे बढ़ता है।

गर्भावस्था के बाद महिलाओं में "अपरिपक्व" गर्भाशय ग्रीवा के साथ, 30 वर्ष और उससे अधिक उम्र की एक प्रारंभिक उम्र, प्रीक्लेम्पसिया का एक गंभीर रूप, भ्रूण की एक ब्रीच प्रस्तुति, एक बोझिल प्रसूति इतिहास, इस गर्भावस्था का एक जटिल कोर्स, जीर्ण हाइपोक्सियाभ्रूण और अनुपस्थिति में आत्म विकासअगले 2-3 घंटों में श्रम गतिविधि सिजेरियन सेक्शन द्वारा डिलीवरी दिखाती है।

नवजात शिशुओं में जटिलताएं मुख्य रूप से समयपूर्वता से जुड़ी होती हैं और इसमें आरडीएस, आईवीएच, सेप्सिस, पल्मोनरी हाइपोप्लेसिया (विशेष रूप से 22 सप्ताह से कम के गर्भकाल में) शामिल हैं; इसके अलावा, कंकाल विकृति संभव है, जो PROM की गंभीरता और अवधि पर निर्भर करती है। सामान्य तौर पर, PROM में प्रसवकालीन मृत्यु दर 4 गुना बढ़ जाती है।

गर्भावस्था की जटिलताओं में सीज़ेरियन सेक्शन की आवश्यकता शामिल है बुरी हालत, कॉर्ड प्रोलैप्स, इंट्रा-एमनियोटिक संक्रमण (15-30%), और प्रसवोत्तर एंडोमेट्रैटिस।

बच्चे के जन्म के लिए गर्भाशय ग्रीवा को तैयार करना

बच्चे के जन्म के लिए गर्भाशय ग्रीवा को तैयार करने के लिए, एस्ट्रोजेन का उपयोग किया जाता है:

3-ऑक्सी-एस्ट्रा-1,3,5(10) ट्राइन-17-एक आई/एम

20000-30000 आईयू 2 आर / दिन, 2-3 दिन

एस्ट्राडियोल डिप्रोपियोनेट i / m

20000-30000 आईयू 2 आर / दिन, 2-3 दिन। बच्चे के जन्म के लिए गर्भाशय ग्रीवा को तैयार करने के लिए भी मिफेप्रिस्टोन का उपयोग किया जाता है:

मिफेप्रिस्टोन 200 मिलीग्राम 1 आर / दिन, 2 दिन।

भ्रूण के मूत्राशय के एक उच्च पार्श्व टूटना और एक अपर्याप्त "परिपक्व" गर्भाशय ग्रीवा के साथ, प्रोस्टाग्लैंडीन ई 2 का प्रशासन अंतःक्रियात्मक रूप से या अंतःक्रियात्मक रूप से बाद को तैयार करने के लिए उपयोग किया जाता है: पोस्टीरियर योनि फोर्निक्स में डिनोप्रोस्टोन 0.5 मिलीग्राम 1 आर / दिन हर दूसरे दिन, 2 इंजेक्शन . लैमिनेरिया का भी उपयोग किया जाता है, जो गर्भाशय ग्रीवा को भरने के लिए आवश्यक मात्रा में इंट्राकर्विक रूप से प्रशासित किया जाता है, या फोली कैथेटर का उपयोग करता है।

श्रम प्रेरण

लेबर इंडक्शन से पहले, तत्परता का आकलन करने के लिए नॉन-स्ट्रेस या ऑक्सीटोसिन टेस्ट कराने की सलाह दी जाती है महिला शरीरबच्चे के जन्म और सहज या प्रेरित संकुचन के लिए भ्रूण की हृदय संबंधी गतिविधि की प्रतिक्रिया।

यूटरोटोनिक एजेंटों के अंतःशिरा ड्रिप द्वारा श्रम प्रेरण करने की सबसे अधिक सलाह दी जाती है:

डाइनोप्रोस्ट 2.5 मिलीग्राम + ऑक्सीटोसिन 2.5 यू (0.9% सोडियम क्लोराइड घोल के 500 मिलीलीटर में) 6-8 बूंदों / मिनट के साथ अंतःशिरा में, हर 10-15 मिनट में प्रशासन की दर में वृद्धि के साथ, लेकिन 40 बूंद / मिनट से अधिक नहीं, जब तक सकारात्मक प्रभाव प्राप्त होता है। पीआरपीओ के साथ 5-6 घंटों के भीतर प्रभाव की अनुपस्थिति में, श्रम प्रेरण को दोहराने की अनुशंसा नहीं की जाती है। ऐसे में सिजेरियन सेक्शन द्वारा डिलीवरी का सवाल उठाया जाना चाहिए।

श्वसन संकट सिंड्रोम की रोकथाम

आरडीएस की रोकथाम 28-33 सप्ताह के गर्भ में समझ में आता है:

डेक्सामेथासोन आईएम 4 मिलीग्राम बोली, 2-3 दिन या मौखिक रूप से 2 मिलीग्राम 4 आर/दिन पहले दिन, फिर 2 मिलीग्राम 3 आर/दिन दूसरे दिन, फिर 2 मिलीग्राम बोली तीसरे दिन

भ्रूण के फेफड़ों की परिपक्वता में तेजी लाने के लिए डेक्सामेथासोन की नियुक्ति का संकेत दिया जाता है जब 2-3 दिनों में प्रीटरम जन्म किया जा सकता है।

जटिलताओं और उपचार के दुष्प्रभाव

जीवाणुरोधी चिकित्सा का उपयोग गर्भावस्था के दौरान सावधानी के साथ किया जाना चाहिए, साथ ही समय से पहले प्रसव के प्रबंधन में श्रम प्रेरण और रोडोस्टिम्यूलेशन। सिजेरियन सेक्शन की आवश्यकता के मुद्दे को समय पर हल करना बहुत महत्वपूर्ण है।

गलतियाँ और अनुचित नियुक्तियाँ

ग्लूकोकॉर्टीकॉइड थेरेपी के लिए विरोधाभास पेट और ग्रहणी के पेप्टिक अल्सर हैं, चरण III संचार विफलता, एंडोकार्टिटिस, नेफ्रैटिस, तपेदिक का सक्रिय रूप, गंभीर रूप मधुमेह, ऑस्टियोपोरोसिस, नेफ्रोपैथी का गंभीर रूप।

पूर्वानुमान

रोग का निदान गर्भावस्था की अवधि और सहवर्ती अंतर्गर्भाशयी संक्रमण की उपस्थिति पर निर्भर करता है।

में और। कुलकोव, वी. एन. सेरोव

झिल्लियों का समय से पहले टूटना (पीआररोम) किसी भी गर्भावधि उम्र में श्रम की शुरुआत से पहले एमनियोरेक्सिस (झिल्लियों का सहज टूटना) के परिणामस्वरूप होता है। इस शब्द का उपयोग तब किया जाता है जब झिल्ली समय से पहले गर्भावस्था के दौरान समय से पहले फट जाती है, श्रम की उपस्थिति की परवाह किए बिना।

एटियलजि और जोखिम कारक

झिल्लियों के समय से पहले फटने का कारण स्पष्ट नहीं है। योनि और गर्भाशय ग्रीवा के संक्रमण जैसे कारकों का प्रभाव, पैथोलॉजिकल परिवर्तनउचित एमनियोटिक झिल्ली, isthmic-cervical अपर्याप्तता और कुपोषण।

निदान

इतिहास के आधार पर PROM के निदान की पुष्टि योनि में एमनियोटिक द्रव की खोज से होती है। एपिसोडिक मूत्र असंयम, ल्यूकोरिया और श्लेष्म प्लग के निर्वहन को बाहर करना आवश्यक है। समान इतिहास वाले रोगी का प्रबंधन गर्भकालीन आयु पर निर्भर करता है। चूंकि पानी के टूटने के बाद संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है और परीक्षा के क्षण से लेकर प्रसव तक की अवधि आमतौर पर लंबी होती है, अगर कोई महिला प्रसव में नहीं है, तो गर्भकालीन आयु की परवाह किए बिना, उसकी योनि परीक्षा नहीं की जा सकती है। वे केवल निदान की पुष्टि करने और गर्भाशय ग्रीवा के फैलाव और लंबाई का आकलन करने के लिए बाँझ योनि दर्पण की शुरूआत की अनुमति देते हैं, और समय से पहले गर्भावस्था के मामले में, माइक्रोफ़्लोरा और एमनियोटिक द्रव के लिए ग्रीवा नहर से एक स्मीयर लेने के लिए परिपक्वता का परीक्षण करने के लिए भ्रूण के फेफड़े।

अक्सर, परीक्षा के दौरान, एमनियोटिक द्रव के साथ योनि के पीछे के भाग को भरना पाया जाता है। वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी या गर्भाशय के तल पर हल्के दबाव की मदद से, ग्रीवा नहर से द्रव प्राप्त किया जा सकता है, जो झिल्ली के समय से पहले टूटने के नैदानिक ​​​​संकेत के रूप में कार्य करता है। निदान की पुष्टि की जाती है:

• - नाइट्राज़िन पेपर के साथ परीक्षण, जो क्षारीय एमनियोटिक द्रव की उपस्थिति में नीला हो जाता है;
• - सूक्ष्म परीक्षा (एक खुर्दबीन के नीचे स्मीयर सुखाने के बाद, एक फ़र्न लक्षण का पता चला है)।

नाइट्राज़िन परीक्षण का झूठा सकारात्मक परिणाम तब प्राप्त होता है जब क्षारीय मूत्र, रक्त या ग्रीवा बलगम प्रवेश करता है। रक्त घुसपैठ के साथ (अक्सर श्रम में जल्दी मौजूद), स्मीयर वायरफ्रेम की तरह लग सकता है, इसलिए एक स्पष्ट फर्न लक्षण कभी-कभी अनुपस्थित होता है। बरकरार एमनियोटिक झिल्लियों के साथ समय से पहले जन्म के मामले में, भ्रूण के विकास में विसंगतियों को बाहर करने के लिए, इसकी गर्भकालीन आयु और एमनियोटिक द्रव की मात्रा का आकलन किया जाना चाहिए।

प्रयोगशाला अनुसंधान के तरीके

निम्न के अलावा प्रयोगशाला अनुसंधानप्रीटरम जन्म के दौरान आयोजित, भ्रूण के फेफड़ों की परिपक्वता का आकलन करें। इसके लिए पर्याप्त मात्रा में एमनियोटिक द्रव योनि से प्राप्त किया जा सकता है। PROM से जुड़े कोरियोएम्नियोनाइटिस की उच्च घटनाओं को देखते हुए, एमनियोटिक द्रव ग्राम-दागदार होता है और एक पोषक माध्यम पर बोया जाता है।

झिल्लियों के समय से पहले फटने का उपचार

पूरा एमनियोटिक झिल्लीसंक्रामक एजेंटों के प्रवेश के लिए एक यांत्रिक बाधा के रूप में सेवा करें। एमनियोटिक द्रव में बैक्टीरियोस्टेटिक गुण होते हैं, जो कोरियोएम्नियोनाइटिस के विकास और भ्रूण के संक्रमण को रोकने में मदद करता है। झिल्लियों की अक्षुण्णता को संक्रमणों से सुरक्षा की पूर्ण गारंटी नहीं माना जाता है, क्योंकि बैक्टीरिया अत्यावश्यक प्रसव के 10% मामलों में और समय से पहले जन्म के 25% मामलों में पर्णपाती और अंतःस्रावी स्थान को उपनिवेशित करते हैं।

PPROM के साथ अपरिपक्व भ्रूण के लिए, समय से पहले जन्म से जुड़े जोखिम को संक्रमण और सेप्सिस के खिलाफ तौला जाना चाहिए, जो अंतर्गर्भाशयी जीवन को कठिन बना देता है। मां के लिए जोखिम न केवल कोरियोएम्नियोनाइटिस के विकास में निहित है, बल्कि गर्भाशय ग्रीवा की अपरिपक्वता के साथ श्रम को प्रेरित करने की कठिनाई में भी है, जिसके लिए सीजेरियन सेक्शन द्वारा प्रसव की आवश्यकता होती है।

रोगी का प्रबंधन काफी हद तक झिल्लियों के फटने के समय गर्भकालीन आयु पर निर्भर करता है, लेकिन शेष पानी की मात्रा और गर्भकालीन आयु दोनों ही इसके परिणाम को प्रभावित कर सकते हैं।

अध्ययन मानक - अल्ट्रासाउंड पुष्टिओलिगोहाइड्रामनिओस। उद्देश्य मानदंड में माप शामिल है ऊर्ध्वाधर स्तरचार चतुर्भुजों में एमनियोटिक द्रव। स्तरों का योग IAI है। 5 सेमी से कम के सूचकांक को पैथोलॉजिकल माना जाता है।

गर्भावस्था के 24वें सप्ताह से पहले PROM की पृष्ठभूमि पर ओलिगोहाइड्रामनिओस भ्रूण के फेफड़े के हाइपोप्लेसिया का कारण बन सकता है। जोखिम कारकों में पूरे भ्रूण का संपीड़न और विशेष रूप से छाती, श्वसन आंदोलनों का प्रतिबंध, और खराब उत्पादन और फेफड़ों के तरल पदार्थ का बहिर्वाह शामिल है। झिल्लियों के फटने और निर्जल अवधि की अवधि के समय गर्भकालीन आयु को भी ध्यान में रखना आवश्यक है। गर्भाशय में भ्रूण की गतिशीलता पर प्रतिबंध क्लबफुट जैसी विभिन्न स्थितीय कंकाल विसंगतियों को जन्म दे सकता है।

यदि PROM 36 सप्ताह या उसके बाद होता है और गर्भाशय ग्रीवा परिपक्व होती है, श्रम के अभाव में, श्रम प्रेरण 6-12 घंटों के बाद शुरू होता है। यदि गर्भाशय ग्रीवा अपरिपक्व है और संक्रमण के कोई संकेत नहीं हैं, तो अप्रभावी प्रेरण के जोखिम को कम करने और मां में ज्वर संबंधी जटिलताओं की संभावना को कम करने के लिए इसे 24 घंटे के बाद शुरू किया जाता है। गर्भावस्था के 36वें सप्ताह से पहले PROM का प्रबंधन नीचे वर्णित है .

रूढ़िवादी प्रतीक्षा रणनीति

झिल्ली के समय से पहले फटने के मामले में रूढ़िवादी रणनीति की सिफारिश की जाती है यदि गर्भावस्था को लम्बा करना आवश्यक है। चूंकि एक लंबी निर्जल अवधि संक्रमण के जोखिम के साथ होती है, भ्रूण के फेफड़ों के परिपक्व होने तक ही लम्बाई की जाती है। प्रारंभिक अवस्था में कोरियोएम्नियोनाइटिस का निदान करने के लिए, निरंतर निगरानी की सिफारिश की जाती है, जिससे मां और भ्रूण को जोखिम कम हो जाता है। बाद के चरण में, कोरियोएम्नियोनाइटिस मां में शरीर के तापमान में वृद्धि और दर्द, और कभी-कभी गर्भाशय की उत्तेजना से प्रकट होता है।

संक्रमण के उपनैदानिक ​​पाठ्यक्रम में, निदान और उपचार में देरी हो सकती है। जोखिम कारकों के एक संयोजन को कोरियोएम्नियोनाइटिस के बहिष्करण पर ध्यान देना चाहिए, खासकर अगर मां का तापमान 38 डिग्री या उससे अधिक हो जाता है, भ्रूण में टैचीकार्डिया की घटना, गर्भाशय की कोमलता और गैर-तनाव परीक्षण के दौरान उत्तेजना।

एमनियोसेंटेसिस द्वारा प्राप्त एमनियोसेंटेसिस द्वारा प्राप्त ग्राम दाग या एमनियोटिक द्रव की संस्कृति द्वारा बैक्टीरिया का पता लगाना 50% मामलों में मां में और 25% मामलों में नवजात शिशुओं में सेप्सिस के विकास से संबंधित है। एमनियोटिक द्रव में केवल ल्यूकोसाइट्स की उपस्थिति संक्रमण की कम भविष्यवाणी है। एमनियोसेंटेसिस की आवश्यकता पर निर्णय गर्भकालीन आयु पर निर्भर करता है, शुरुआती संकेतअल्ट्रासाउंड द्वारा मापा गया संक्रमण और IAI। हाल ही में, शोधकर्ताओं ने एमनियोटिक द्रव में प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स की सांद्रता में वृद्धि और समय से पहले शिशुओं के रक्तप्रवाह में वृद्धि देखी है, जिन्होंने नवजात अवधि के दौरान पुरानी फेफड़ों की बीमारी विकसित की थी। यह प्रतिक्रिया मस्तिष्क क्षति के उच्च जोखिम से जुड़ी है। समय से पहले पैदा हुआ शिशुजो सेरेब्रल पाल्सी की घटनाओं को बढ़ाता है। इस प्रकार, PROM में रणनीति का उद्देश्य नवजात शिशुओं की घटनाओं को कम करना होना चाहिए।

एम्पीसिलीन और एरिथ्रोमाइसिन PROM और जन्म के बीच के अंतराल को महत्वपूर्ण रूप से लंबा कर देते हैं।

कोरियोएम्नियोनाइटिस का उपचार

कल्चर के लिए सैंपल लेने के तुरंत बाद कोरियोएम्नियोनाइटिस एंटीबायोटिक थेरेपी के लिए एक संकेत है। पसंद की दवाएं एम्पीसिलीन और जेंटामाइसिन संयोजन में दी जाती हैं। पेनिसिलिन श्रृंखला के प्रति संवेदनशीलता के साथ, सेफलोस्पोरिन निर्धारित किया जा सकता है, यह देखते हुए कि 12% मामलों में क्रॉस-सेंसिटिविटी नोट की गई है। एंटीबायोटिक थेरेपी की शुरुआत के बाद, श्रम प्रेरण किया जाता है। यदि गर्भाशय ग्रीवा अपरिपक्व है और भ्रूण के बिगड़ने के संकेत हैं, तो सिजेरियन सेक्शन द्वारा डिलीवरी को प्राथमिकता दी जाती है।

झिल्लियों के फटने में विशेष महत्व जननांग दाद की पुनरावृत्ति है। यह माना जाता है कि गर्भाशय ग्रीवा और योनि से दूर स्थित हर्पेटिक विस्फोट भ्रूण के संक्रमण के उच्च जोखिम से जुड़े नहीं हैं, इसलिए आपातकालीन सिजेरियन सेक्शन के लिए संकेत निर्धारित करते समय, उनके स्थानीयकरण को ध्यान में रखा जाना चाहिए।

टोकोलिटिक थेरेपी

झिल्लियों के समय से पहले फटने के लिए टोकोलिटिक्स का उपयोग रहता है विवादित मसला. उनके उपयोग के खिलाफ तर्कों में से एक तथ्य यह है कि दुष्प्रभावमां में संक्रमण के लक्षण छिपा सकते हैं (जैसे, टैचीकार्डिया), और झिल्लियों के टूटने से जुड़े संकुचन गर्भाशय के संक्रमण का संकेत दे सकते हैं। उनके उपयोग के पक्ष में तर्क यह है कि PROM गर्भाशय के संकुचन का परिणाम हो सकता है और tocolytics की मदद से भ्रूण के फेफड़ों की परिपक्वता के लिए आवश्यक समय खरीदना संभव है। एक संक्रामक घाव के साथ, टोकोलाइसिस आमतौर पर अप्रभावी होता है।

ग्लूकोकार्टिकोइड थेरेपी

झिल्लियों के समय से पहले फटने के 16-72 घंटे बाद पैदा हुए बच्चों में, आरडीएस की घटना कम होती है, जो एमनियोटिक द्रव की मात्रा में कमी के कारण तनाव की पृष्ठभूमि के खिलाफ ग्लूकोकार्टिकोइड्स के अंतर्जात रिलीज से जुड़ा होता है। शायद इस कारण से, ग्लूकोकॉर्टीकॉइड थेरेपी के लिए राष्ट्रीय स्वास्थ्य संस्थान के प्रोटोकॉल के अनुसार, ग्लूकोकार्टिकोइड्स की नियुक्ति केवल 32 वें सप्ताह के गर्भधारण से पहले PROM के लिए अनुशंसित है, न कि 34 सप्ताह में बरकरार झिल्ली के साथ।

बाह्य रोगी देख - रेख

3 दिनों के लिए रोगी के अवलोकन के बाद और देर से समय से पहले जन्म (34 से 37 सप्ताह की अवधि के लिए) की घटनाओं को कम करने के लिए एक संक्रामक रोग के संकेतों की अनुपस्थिति में, रोगी को आउट पेशेंट चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत स्थानांतरित किया जाता है। प्रसवपूर्व क्लिनिक. सारी जिम्मेदारी महिला की होती है, इसलिए उसे संभावित जोखिम के बारे में सूचित किया जाना चाहिए और खुद की देखभाल करने के लिए तैयार होना चाहिए। कॉर्ड प्रोलैप्स की संभावना को कम करने के लिए, भ्रूण ओसीसीपटल प्रस्तुति में होना चाहिए और गर्भाशय ग्रीवा बंद होना चाहिए। रोगी को शारीरिक गतिविधि, यौन आराम को सीमित करने और शरीर के तापमान को दिन में 4 बार नियंत्रित करने की सलाह दी जाती है। यदि तापमान 37.8 डिग्री सेल्सियस से अधिक हो जाता है, तो महिला को तुरंत अस्पताल लौट जाना चाहिए।

डॉक्टर को गर्भवती महिला की साप्ताहिक जांच करनी चाहिए। परीक्षा के दौरान, शरीर के तापमान को मापा जाता है, गर्भावस्था के 28वें सप्ताह के बाद, एक गैर-तनाव परीक्षण किया जाता है, बेसल रिदम और एएफआई का आकलन किया जाता है। भ्रूण के विकास का एक अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन हर 2 सप्ताह में किया जाता है। ऑलिगोहाइड्रामनिओस के साथ, आउट पेशेंट आहार का विस्तार अस्वीकार्य है।

प्रसव

झिल्ली के समय से पहले फटने के मामले में प्रसव के संकेत समय से पहले जन्म के लिए मिलते हैं। एमनियोटिक द्रव की मात्रा में कमी से गर्भनाल का संपीड़न हो सकता है और ओसीसीपटल और ब्रीच दोनों प्रस्तुतियों में एचआरबीपी के चर मंदी की घटना हो सकती है। इसलिए, ज्यादातर मामलों में, पेट की डिलीवरी की आवश्यकता होती है (एमनियोइंफ्यूजन को छोड़कर)।

बच्चे को जन्म देने की लगभग पूरी अवधि, गर्भवती माँ बच्चे की स्थिति को लेकर चिंतित रहती है। बेशक, कई अनुभव दूर की कौड़ी हैं, लेकिन वास्तविक भी हैं। एक महिला विषाक्तता से पीड़ित है, यह पता लगाने के लिए कि बच्चा हिल रहा है या नहीं, लगातार अपने पेट पर हाथ रखता है, उत्सुकता से परीक्षणों के परिणामों की प्रतीक्षा करता है, गर्भाशय के स्वर को नियंत्रित करता है, उत्सुकता से भविष्य के बच्चे को देखने के लिए अल्ट्रासाउंड स्कैन का इंतजार करता है और सुनना पोषित शब्दकि बच्चा सामान्य रूप से विकसित हो रहा है।

के बीच संभावित कारणडर के लिए, बल्कि महत्वपूर्ण है, हालांकि, कुछ महिलाओं को इसके बारे में पता है। प्रसूति केंद्र के आंकड़ों के आधार पर, बच्चे के नुकसान के सभी मामलों में से लगभग 20% झिल्लियों के समय से पहले फटने के कारण होते हैं।

हालांकि, अभी भी शुरुआती चरण में इस खतरे का निदान और रोकथाम करने का एक मौका है। भ्रूण मूत्राशय का टूटना एक वाक्य नहीं है, और बच्चा भविष्य में सामान्य रूप से विकसित हो सकता है।

भ्रूण झिल्ली क्या है?

बच्चे के इंतजार की पूरी अवधि के दौरान है सुरक्षित जगहजो बच्चे को परेशानी से बचाता है। आप भ्रूण की झिल्ली को एक छोटी सी दुनिया भी कह सकते हैं, जहां एक छोटे से भ्रूण से भविष्य का बच्चा धीरे-धीरे बनता है। और ताकि नौ महीने तक कुछ भी बच्चे की शांति को भंग न कर सके, प्रकृति ने उसके लिए "आविष्कार" किया जैसे कि काफी विश्वसनीय सुरक्षा।

भ्रूण झिल्ली एक उत्कृष्ट बाधा है जो बच्चे को संक्रमण और बैक्टीरिया के प्रभाव से बचा सकती है। कई, अल्ट्रासाउंड पर झिल्ली की पारदर्शिता को देखते हुए, सुनिश्चित नहीं हैं कि वे कुछ महत्वपूर्ण करने में सक्षम हैं, लेकिन वास्तव में वे घने हैं और उच्च शक्ति है।

भ्रूण झिल्ली 3 परतों के कारण बच्चे को बाहरी पर्यावरणीय कारकों के प्रभाव से बचाती है:

• बाहरी परत, जो ऊतक से बनती है जो गर्भाशय के अंदर को कवर करती है। इसे सबसे टिकाऊ माना जाता है, क्योंकि इसे गोले को विशेष कठोरता की गारंटी देनी चाहिए ताकि नकारात्मक परिस्थितियों के प्रभाव में, विकासशील भ्रूण विकृत न हो;
• मध्य परत में रोगाणु कोशिकाएं शामिल हैं;
• भीतरी परत लोचदार और नाजुक है। इसकी संरचना में, यह बमुश्किल बोधगम्य घूंघट जैसा दिखता है जो फल को ध्यान से ढंकता है।

भ्रूण मूत्राशय की सुरक्षा और अखंडता सफाई और सामान्य वृद्धि और टुकड़ों के विकास की कुंजी है. और यदि कम से कम एक परत टूट जाती है, तो गर्भावस्था के दौरान संक्रमण और सभी प्रकार की जटिलताओं की संभावना बढ़ जाती है।

किन महिलाओं को खतरा है?

स्थिति में महिलाओं के बीच, विशेषज्ञ गर्भवती माताओं को बाहर करते हैं जिन्हें गर्भावस्था के दौरान झिल्लियों के टूटने के उभरते लक्षणों की निगरानी करनी चाहिए। इस समूह में शामिल हैं:

• कई गर्भधारण वाली महिलाएं;
• गर्भवती माताओं जिनके पास कोई है संक्रमण, जो मूत्राशय की झिल्लियों को पतला कर सकता है;
• महिलाओं के साथ;
• गर्भवती माताओं को जो गर्भावस्था के दौरान अच्छा महसूस नहीं करती हैं, पीठ के निचले हिस्से में दर्द महसूस होता है, दुख दर्दपेट और संवेदनाओं में, संकुचन के समान;

• जिन महिलाओं के पहले जन्म के दौरान भ्रूण मूत्राशय का टूटना हुआ था;
• गर्भवती महिलाएं जो सिगरेट पीती हैं;
• कम वजन वाली महिलाएं या बेरीबेरी की उपस्थिति;
• गर्भवती महिलाओं को गिरने के दौरान चोट या चोट लगी है। इस मामले में, महिला अच्छा महसूस कर सकती है, लेकिन झिल्लियों में आंसू या छोटी दरारें हो सकती हैं।

टूटी हुई झिल्ली का उपचार

काश, झिल्लियों का टूटना उन महिलाओं में भी हो सकता है जिनकी गर्भावस्था बिना किसी जटिलता के आगे बढ़ती है। आंकड़ों के अनुसार, यह स्थिति में 10 में से 1 महिला में होता है। वहीं, डॉक्टर यह नहीं समझ पा रहे हैं कि ऐसा क्यों हो रहा है।

बैक्टीरिया आसानी से गर्भाशय गुहा में प्रवेश करने के लिए एक छोटी सी दरार भी पर्याप्त हो सकती है। उसी समय, अजन्मे बच्चे की कोई सुरक्षा नहीं होती है, इसलिए भ्रूण संक्रमित हो जाता है, और इसके साथ गर्भाशय गुहा, जिसके परिणामस्वरूप बच्चे की मृत्यु हो सकती है, और माँ को खतरनाक प्यूरुलेंट जटिलताएँ प्राप्त होती हैं।

समय से पहले गर्भावस्था के दौरान भ्रूण के मूत्राशय के जल्दी फटने पर तत्काल चिकित्सा ध्यान देने की आवश्यकता होती है। इस मामले में उपचार की विधि गर्भावस्था की अवधि और स्वयं संक्रमण से प्रभावित होती है।

अगर में ब्रेक पाया गया प्रारंभिक अवधिऔर संक्रमण की संभावना शून्य के करीब है, तो डॉक्टर महिला को एंटीबायोटिक्स, स्टेरॉयड और टोकोलिटिक्स निर्धारित करता है, जो बच्चे के असर को लम्बा करने में मदद करेगा। इस मामले में, डॉक्टर की सभी सिफारिशों का पालन करना और अल्ट्रासाउंड स्कैन को याद नहीं करना अनिवार्य है, जो आपको अजन्मे बच्चे की निगरानी करने की अनुमति देता है।

यदि गर्भावस्था के अंतिम महीनों में अंतर का पता चला था, लेकिन बच्चे के संक्रमण का कोई खतरा नहीं है, तो विशेषज्ञ उपचार निर्धारित करते हैं जो गर्भावस्था के पाठ्यक्रम को सामान्य करने पर केंद्रित है। महिला को अस्पताल में छोड़ दिया जाता है, जहां बाँझपन की स्थिति पैदा हो जाती है, क्योंकि उसकी स्थिति पर विशेष नियंत्रण की आवश्यकता होती है। थर्मोमेट्री और चेतावनी दी जाती है, रक्त परीक्षण लिया जाता है, बैक्टीरिया के लिए योनि की सामग्री की जांच की जाती है, गर्भाशय और नाल के बीच हाइपोक्सिया और संचार संबंधी विकारों के विकास को रोकने के लिए भ्रूण की भलाई की निगरानी की जाती है।

यदि टूटना के दौरान संक्रमण होता है, तो डॉक्टर समय से पहले जन्म को प्रोत्साहित करने का सहारा लेते हैं।एक महिला को एंटीबायोटिक्स निर्धारित किया जाता है, फिर एक निश्चित हार्मोनल पृष्ठभूमि बनती है और लेबर इंडक्शन किया जाता है।